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Feoocromocitoma: Definição
Feoocromocitomas, por vezes simplesmente referidos como “feos”, são tumores raros que se desenvolvem na região interna (medula) da glândula adrenal.
A medula adrenal desempenha um papel instrumental na síntese e secreção das catecolaminas – hormonas como a epinefrina (adrenalina) e a noradrenalina (noradrenalina). Quando o corpo está sob stress, estas hormonas são libertadas para iniciar a resposta de “luta ou fuga” que provoca rápidas alterações fisiológicas tais como aumento do ritmo cardíaco e um aumento do fluxo sanguíneo para os órgãos essenciais. Estes efeitos hormonais têm lugar em segundos. Os feocromocitomas produzem catecolaminas em excesso, perturbando o equilíbrio normal das hormonas de resposta ao stress do organismo. Embora a maioria dos feocromocitomas se desenvolva na medula adrenal, é possível encontrar feocromocitomas noutras áreas produtoras de catecolaminas, tais como o abdómen, a pélvis, o tórax e o pescoço.
Anteriormente, muitos médicos referiam-se ao feocromocitoma como “o tumor de 10%”, o que significa que 10% dos casos eram familiares (herdados), 10% bilaterais (afectando tanto as glândulas supra-renais direita como esquerda), 10% malignos (demonstrando metástases cancerosas para outros locais do corpo), 10% em crianças, e 10% deitados fora das glândulas supra-renais. Avanços recentes na nossa compreensão da genética do feocromocitoma obrigaram os médicos a abandonar a regra dos 10% porque se trata de uma simplificação excessiva (ver “O que causa o feocromocitoma” abaixo).
Como são comuns os feocromocitomas?
Feoocromocitomas surgem em aproximadamente 1-2 indivíduos por 100.000 adultos por ano. Cerca de 1 em 500 pessoas com tensão arterial elevada acabam por descobrir que têm feocromocitomas. A idade mais comum para as pessoas desenvolverem feocromocitomas é durante os anos 40 e 50. Homens e mulheres são igualmente afectados.
Sintomas e sinais
Tensão arterial elevada (hipertensão) é o problema mais comum atribuído aos feocromocitomas. Isto é o resultado do aumento da libertação de epinefrina e norepinefrina das catecolaminas. Como cada tumor é diferente do seguinte, os doentes com feocromocitomas podem apresentar uma pressão arterial consistentemente elevada (devido à libertação constante de hormonas) ou picos episódicos na pressão arterial (devido a explosões aleatórias de libertação de hormonas).
Os sintomas de feocromocitoma estão frequentemente relacionados com picos de tensão arterial. As pessoas relatam geralmente sentir uma “adrenalina súbita” sem razão aparente, e isto pode acontecer até várias vezes por dia. Muitos doentes relatam que o exercício pode provocar “surtos” de feocromocitoma. Os sintomas típicos incluem:
- Cefaleia severa
- Palpitações ou ritmo cardíaco acelerado
- Suorrimento do fusível
- Suorrimento ou sensação de calor
- Dores no peito ou pressão no peito
São os feocromocitomas perigosos?
Sim. As catecolaminas estão entre as hormonas mais poderosas do corpo humano, e quantidades excessivas podem ser letais. Por esta razão, os feocromocitomas são considerados muito provavelmente como o tumor de maior risco que os médicos tratam. Por serem reguladores essenciais da pressão arterial, as catecolaminas são normalmente libertadas como parte de um equilíbrio delicado. Os níveis flutuantes de catecolaminas observados em doentes com feocromocitoma podem causar danos nos órgãos devido a uma pressão sanguínea perigosamente elevada, conduzindo a:
- Morte
- Ataque ao coração
- Ataque ao coração
- Insuficiência renal
p>No outro lado, alguns doentes com feocromocitoma sofrem choque (tensão arterial perigosamente baixa) quando os níveis de catecolaminas descem repentinamente e de forma imprevisível.
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Prognóstico
Com técnicas médicas e cirúrgicas modernas, a maioria dos pacientes que recebem cuidados especializados num centro experiente no tratamento do feocromocitoma saem-se muito bem. Relatórios publicados antes de 1960 demonstraram taxas de mortalidade muito elevadas, por vezes superiores a 50%, durante o tratamento do feocromocitoma. Actualmente, o risco de morte é inferior a 2% em mãos de especialistas. O feocromocitoma não tratado é frequentemente letal. Uma pequena fracção dos doentes necessita de tratamento adicional para o feocromocitoma maligno após a cirurgia inicial (Ver abaixo: Quantas vezes os feocromocitomas são cancerosos?).
O que causa o feocromocitoma?
A maioria dos feocromocitomas são esporádicos, o que significa que ocorrem ao acaso sem razão identificável. Sabemos que os tumores surgem das células cromofínicas (células especializadas que absorvem aminoácidos precursores da catecolamina), que se concentram na medula adrenal mas existem em pequenas colecções fora das glândulas supra-renais. Pesquisas muito recentes (2003 e posteriores) demonstraram claramente que muitos mais feocromocitomas são familiares (herdados ou sindrómicos) do que se pensava anteriormente. Os especialistas acreditam agora que algures entre 20% e 35% dos feocromocitomas são familiares – daí a queda da regra dos 10%. As mutações associadas aos feocromocitomas são transmitidas de forma autossómica dominante, o que significa que todos os filhos dos pais afectados têm 50% de hipóteses de receber o gene anormal. As síndromes hereditárias que foram ligadas ao feocromocitoma incluem:
- Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 2 (MEN-2, ambos tipo -2A e -2B)
- Neurofibromatose 1 (NF-1)
li>Doença de Hippel-Lindau (BVS)li>Feocromocitoma familiar/síndrome de Paraganglioma (SDHB, SDHD)
Características especiais dos feocromocitomas hereditários
Patientes com síndromes de feocromocitomas hereditários possuem características únicas. Como a mutação está presente em todas as células do corpo, todas as células cromossómicas têm uma hipótese de crescer para um tumor de feocromocitoma em algum momento durante a sua vida. Como seria de esperar, portanto, os doentes com feocromocitoma hereditário são muito mais propensos a desenvolver múltiplos tumores e tumores que se encontram fora da glândula adrenal. Estes devem ser cuidadosamente detectados antes de qualquer tentativa de cirurgia.
As síndromes de feocromocitoma hereditário são variavelmente penetrantes, o que significa que apenas uma fracção das pessoas que transportam o gene acabará por desenvolver um ou mais tumores de feocromocitoma. As taxas aproximadas de penetração são de 40% para MEN-2, 1% para NF-1, 20% para BVS, e até 80% para SDHB/SDHD.
Quantas vezes os feocromocitomas são cancerosos?
Uncomunalmente – felizmente, a maioria dos feocromocitomas são benignos. A probabilidade de feocromocitoma maligno parece depender fortemente da mutação subjacente. Para a maioria dos feocromocitomas esporádicos, menos de 10% acabam por ser malignos. A maior taxa de malignidade está associada à mutação SDHB (feocromocitoma familiar/síndrome do paraganglioma) que pode transportar taxas de malignidade superiores a 50%.
Como são diagnosticados os feocromocitomas?
Estabelecer o diagnóstico de feocromocitoma depende da demonstração de um excesso significativo de catecolaminas. Os níveis de epinefrina (adrenalina), noradrenalina (noradrenalina), e os seus metabolitos (produtos de degradação de epinefrina e noradrenalina) podem ser medidos quer na urina quer no sangue. Os metabolitos das catecolaminas incluem metanefrina, normetanefrina, dopamina e ácido vanilillmandélico (VMA). Uma vez que a relase da catecolamina varia ao longo do dia, o melhor método de diagnóstico dos feocromocitomas é a utilização de uma recolha de urina de 24 horas. Isto implica a obtenção de um recipiente especial de urina, que tem uma pequena quantidade de conservante, de um laboratório médico e o seu enchimento com um dia inteiro de urina. O teste é um pouco inconveniente mas vale bem o esforço devido à sua fiabilidade e especificidade inigualável. Frequentemente, a recolha de urina 24 horas deve ser realizada mais de uma vez para estabelecer a certeza do diagnóstico.
Um teste de urina 24 horas para feocromocitoma é considerado positivo se os níveis de catecolamina excederem duas vezes o limite superior do normal. Muitas pessoas, particularmente aquelas com hipertensão, têm níveis ligeiramente elevados de catecolamina que estão tecnicamente acima do que é considerado normal, mas descem abaixo de duas vezes o limite superior. Praticamente nenhuma destas pessoas com um ligeiro excesso de catecolaminas acabará por ter feocromocitomas na análise final.
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Pode ser usado o teste sanguíneo para diagnosticar feocromocitomas?
Por vezes. Os testes de sangue estão disponíveis para metanefrina, normetanefrina e cromogranina A. O teste de sangue para feocromocitoma mais frequentemente encomendado é o teste de metanefrina sem plasma. Embora mais conveniente de obter do que uma recolha de urina de 24 horas, o teste de metanefrina livre de plasma é atormentado por resultados frequentemente falsos positivos. Por outras palavras, os testes criam um falso alarme onde o doente parece ter um feocromocitoma, mas na realidade não tem. Resultados falsos positivos como estes são uma fonte frequente de confusão, tanto para os pacientes como para os médicos. Por esta razão, os testes de urina 24 horas continuam a ser o padrão de ouro.
Como se localizam os feocromocitomas?
Testes e exames de imagem só devem ser realizados após o diagnóstico de feocromocitoma ter sido estabelecido com testes de urina 24 horas. Vários tipos de exames podem ser utilizados para localizar feocromocitomas. Estes incluem exames transversais, funcionais e co-registrados (híbridos transversais e funcionais). As varreduras transversais produzem informação anatómica detalhada, enquanto que as varreduras funcionais utilizam moléculas específicas (marcadas com pequenas quantidades de um marcador radioactivo) que visam propriedades tumorais específicas.
- Sondagens transversais
- Tomografia computorizada (TAC ou TAC)
- Ressonância magnética (MRI)
Sondagens funcionais
- 131I-meta-iodobenzilguanidina cintilografia (MIBG scan)
li> tomografia de emissão positrónica de 18F-deoxiglicose (tomografia PET regular, também conhecido como FDG-PET scan)
Co-registered scans
- FDG-PET/CT scan
- 18F-DOPA PET/CT scan
O acima referido, a TC e a RM são mais comummente utilizadas devido à sua ampla disponibilidade. O MIBG scan também é frequentemente utilizado, embora a qualidade das imagens dependa muito da experiência do centro. O MIBG scanning é altamente específico para feocromocitoma, e tem a vantagem adicional de ser capaz de localizar múltiplas áreas tumorais (também conhecidas como focos). O FDG-PET regular é útil na identificação de tumores de crescimento rápido que consomem grandes quantidades de glicose (açúcar). É capaz de imaginar um subconjunto de feocromocitomas.
18F-DOPA PET/CT é a técnica de imagem mais avançada listada acima. Este varrimento altamente sensível e co-registado funde a definição anatómica e os dados funcionais numa paisagem tridimensional única. É muito fiável na detecção de múltiplos focos tumorais e ultrapassou a digitalização MIBG quando disponível. 18F-DOPA PET/CT scan só está disponível em centros de especialidade seleccionados, tais como os Institutos Nacionais de Saúde (NIH), UCLA, e alguns locais na Europa.
Como são tratados os feocromocitomas?
A grande maioria dos feocromocitomas são tratados com sucesso com cirurgia. A cirurgia só pode ser realizada com segurança após a administração cuidadosa de bloqueadores alfa (medicamentos como a fenxoybenzamina, que tornam o corpo menos sensível aos surtos de catecolmina) durante pelo menos duas a três semanas antes da cirurgia. A importância de um meticuloso condicionamento pré-operatório com alfa-bloqueadores não pode ser sobrestimada. De facto, esta intervenção única é largamente responsável pelas melhorias nos resultados de que os doentes com feocromocitoma têm beneficiado ao longo do último meio século. Em casos seleccionados, os beta-bloqueadores (medicamentos que abrandam o ritmo cardíaco) podem ser adicionados após ter sido estabelecido um alfa-bloqueador adequado.
Em centros especializados, a maioria dos feocromocitomas são removidos por laparoscopia. Isto é verdade para a maioria dos tumores que surgem das glândulas supra-renais, bem como para tumores seleccionados que surgem noutros locais. A chave para uma cirurgia bem sucedida é o trabalho de equipa eficaz entre o cirurgião e o anestesista. Por outras palavras, tanto o cirurgião como o anestesista devem ser versados no tratamento do feocromocitoma, e idealmente os dois terão realizado anteriormente várias operações semelhantes em conjunto.
Após a cirurgia, os pacientes requerem frequentemente uma monitorização próxima na unidade de cuidados intensivos. A maioria dos pacientes que são submetidos a cirurgia laparoscópica permanece um a dois dias no hospital, após o que regressam às actividades normais dentro de uma a duas semanas.
Quais são as opções de tratamento para o feocromocitoma maligno?
Após a cirurgia agressiva, as opções de tratamento adjuvantes incluem:
- Quimioterapia de combinação
- Terapia de radiação de feixe externo
- Dose elevada 131I-meta-iodobenzilguanidina (MIBG) radionuclídeo
O excesso de hormonas em curso deve ser tratado com terapia de bloqueio alfa a longo prazo em todos os casos em que os níveis de catecolaminas permaneçam comprovadamente elevados após a cirurgia. A terapia com radionuclídeos MIBG está disponível num pequeno número de centros nos Estados Unidos, sob um protocolo de investigação.
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