Técnica
Avaliação do pulso venoso jugular é talvez uma das técnicas de diagnóstico físico mais incompreendidas e difíceis de dominar. Uma vez compreendida e praticada de forma repetitiva durante cada exame físico, desaparece o misticismo que envolve a avaliação da pulsação venosa jugular. No entanto, a atenção a alguns pontos básicos é crucial para um exame adequado do pulso venoso.
Primeiro, o paciente deve ser posicionado de modo a que o médico possa observar o pulso venoso. Assim, o pescoço e o peito devem ser barrados para permitir uma visão desobstruída desde a porção média do esterno até ao anti-hélice das orelhas. Isto requer que o roupão (de preferência aberto às costas do paciente) seja posicionado ao nível dos mamilos. Além disso, o cabelo comprido de uma mulher deve ser colocado fora do caminho atrás da cabeça. Em segundo lugar, a paciente deve estar reclinada numa posição confortável. Excepto para o conforto da paciente, o ângulo exacto de inclinação da horizontal é relativamente insignificante. De facto, este ângulo nem sequer precisa de ser relatado no exame físico, uma vez que a pressão venosa média pode ser dada em unidades de “centímetros de água”, que é um número absoluto. Em geral, os pacientes que estão dispneicos não tolerarão reclinar-se em ângulos de menos de 45 a 60 graus da horizontal, e portanto esta deve ser a posição inicial da cabeça da cama. Em terceiro lugar, a mesa de exames (ou cama de hospital) deve ser elevada a uma altura confortável para o médico. O exame cardíaco – se realizado correctamente – é demorado e não deve ser apressado; o desconforto físico por parte do médico diminuirá a aptidão das suas capacidades à cabeceira da cama. Em quarto lugar, uma fonte de luz adequada com um feixe forte deve estar prontamente disponível. Esta fonte pode ser uma lanterna de bolso (com uma bateria forte) ou um candeeiro de cabeceira que o médico possa dirigir. A iluminação ambiente do quarto ou da janela não é normalmente tão boa como a iluminação artificial dirigida.
A fonte de luz é dirigida tangencialmente a um ângulo de aproximadamente 45 graus para o plano sagital por detrás da área do meio do escapulário direito através do lado direito do pescoço em direcção à linha média (Figura 19.2). O examinador deve localizar, por observação directa, as pulsações venosas no lado direito do pescoço. Normalmente, o queixo do paciente deve ser prolongado para melhorar esta observação. Mas deve ter-se cuidado para que o músculo esternocleidomastóide não seja excessivamente tenso, comprimindo assim as veias jugulares externas e internas e obliterando as suas pulsações. É crucial que o examinador tenha a certeza de distinguir entre pulsações venosas e arteriais, e que o topo da coluna venosa seja reconhecido. A primeira é realizada procurando as três cristas no pulso venoso e comparando-as com o pulso arterial carotídeo. Acho mais fácil observar as pulsações no lado direito do pescoço enquanto cronometra o pulso carotídeo no lado esquerdo do pescoço do paciente usando o meu terceiro dedo direito (Figura 19.2). Se ainda não sei se estou a observar ou não a pulsação venosa, tento obliterar a pulsação venosa colocando o meu polegar direito ou dedo indicador através da base do pescoço direito do paciente (Figura 19.3). Ao comprimir esta área com uma força de aproximadamente 10 a 20 mm Hg, o pulso venoso pode ser obliterado. O movimento que resta será então observado para ter o característico contorno monofásico do pulso carotídeo. Durante esta manobra, é importante continuar a lançar uma luz tangencial através do lado direito do pescoço a fim de observar o contorno dos vários impulsos.
Figure 19.2
Desenho demonstrando a técnica adequada para avaliar o pulso venoso. Notar o posicionamento da caneta em relação ao pescoço do paciente, bem como a colocação do terceiro dedo direito sobre a artéria carótida esquerda.
Figure 19.3
Desenho demonstrando a técnica apropriada para obliterar o pulso venoso por compressão digital.
O passo seguinte é determinar a altura da pressão venosa média da jugular, medida em centímetros de água, acima do ponto médio do átrio direito. Esta última posição é escolhida porque é o ponto de referência padrão para todas as medições hemodinâmicas no laboratório de cateterização. Além disso, o ponto médio do átrio direito está numa relação fixa constante (ou seja, 5 cm) abaixo do ângulo esterno de Louis, independentemente da posição anatómica do paciente. Assim, quer o doente esteja deitado ou sentado erecto, esta relação anatómica mantém-se verdadeira. Para determinar a pressão venosa jugular média, o examinador deve observar o nadir da coluna venosa na inspiração e depois a crista desta coluna na expiração. A seguir, o ponto médio da excursão do pulso venoso durante os ciclos respiratórios normais é estimado visualmente. A respiração exagerada ou a retenção da respiração distorce a pressão venosa média normal e deve ser evitada. Deste ponto estimado é traçada uma linha horizontal para intersectar uma linha vertical, que é erguida perpendicularmente ao solo através do ângulo esternal de Louis. A distância entre o ângulo esternal e esta intercepção é medida (Figura 19.4). A soma desta distância – mais a relação fixa obrigatória de 5 cm com o ponto médio do átrio direito – representa a pressão venosa jugular média.
Figure 19.4
Desenho demonstrando a medição da pressão venosa média em relação ao ângulo esternal de Louis.
Figure 19.4
Desenho demonstrando a medição da pressão venosa média em relação ao ângulo esternal de Louis. A pressão venosa média, tal como estimada desta forma, é notavelmente semelhante a um valor exacto determinado por cateterização cardíaca. (Redrawing; (mais…)
Assumindo que o topo da coluna venosa foi observado, o grau de inclinação do paciente em relação à horizontal não tem de ser declarado. Embora uma régua possa ser utilizada para medir a distância entre a intercepção e o ângulo esternal de Louis, este aparelho pode nem sempre estar facilmente disponível. Se a largura dos dedos do observador for conhecida, estes podem servir o mesmo propósito.
Next, o examinador observa a subida e descida da pressão venosa durante a inspiração e expiração normais. Normalmente, a pressão venosa média cai durante a inspiração. É especialmente importante que o paciente não efectue uma manobra de Valsalva ou prenda a respiração durante este procedimento. Finalmente, o examinador aplica uma pressão firme mas persistente sobre o fígado durante 10 segundos enquanto observa a pressão venosa média da jugular. Normalmente, ou não há aumento ou apenas um aumento transitório (ou seja, 2 a 3 segundos) da pressão venosa média da jugular. Um aumento sustentado da pressão venosa média até ser libertada a compressão abdominal é anormal e indica um comprometimento da função cardíaca direita. Esta resposta anormal é chamada refluxo hepatojugular. Após determinar a pressão venosa média da jugular, o contorno do pulso venoso deve ser examinado observando simultaneamente o pulso venoso no lado direito do pescoço enquanto palpa a artéria carótida esquerda (Figura 19.2). Uma crista no pulso venoso jugular imediatamente anterior ao impulso carotídeo é uma onda “a”; a que ocorre com o upstroke da carótida é a onda “c”; e a que ocorre após o pico do impulso carotídeo é a onda “v”. As ondas “a” e “c” ocorrem relativamente próximas umas das outras, enquanto que a onda “v” é observada a ser separada das mesmas por um intervalo mais longo.