Dear Editor
Modic 1 changes (MC1) estão associados a mais dor e incapacidade contínua em comparação com outros tipos de lombalgia crónica não específica. Desde a famosa publicação sobre Modic changes (MC) em 2013, que aparentemente mostrou um efeito dramático de 100 dias de tratamento com antibióticos de largo espectro em pacientes com MC1, tem havido pouco consenso sobre a terapia farmacológica nestes pacientes. Muitos médicos estão convencidos de que a hipótese de infecção de baixo grau pelo Proprionibacterium Acnes (P. Acnes) é verdadeira, até porque foram demonstradas alterações semelhantes em modelos animais infectados por P. Acnes. Outros médicos não foram convencidos, uma vez que os resultados do estudo não foram replicados de forma convincente, as bactérias não foram identificadas na MC em humanos, e as alterações da MC1 não podem ser vistas na PET-CT. Além disso, foi proposta uma hipótese concorrente de auto-imunidade: A inflamação auto-imune pode ser causada pelo contacto entre células de disco e células imuno-competentes da medula óssea devido a defeitos da placa terminal em discos degenerados. Esta hipótese foi também apoiada pela demonstração de alterações semelhantes de MC1 num modelo animal.
Desde 2013, o tratamento a longo prazo por antibióticos de largo espectro tem sido amplamente utilizado nestes doentes, apesar dos conhecidos efeitos secundários gastrointestinais e do risco de indução de espécies de bactérias resistentes na população geral. Além disso, os pacientes são informados sobre a hipótese – frequentemente apresentada como conhecimento – de infecção como causa de dor, aumentando potencialmente a sua preocupação e ansiedade sanitária que pode ter uma influência negativa no prognóstico.
Em 2019, antes da publicação do recente estudo norueguês sobre antibióticos, publicámos um estudo duplo-cego, randomizado e controlado, mostrando um pequeno efeito – e sem efeitos secundários – dos probióticos nas dores lombares e um efeito marginal na incapacidade em doentes com MC1 e MC mista. A um ano, a incapacidade foi reduzida em 2,1 unidades (95% CI: 0,0-4,3) no RMDQ e a lombalgia em 1,1 (95% CI: 0,2-2,0) numa escala de 0-10 VAS, em comparação com o grupo de controlo. Nessa altura, os revisores não consideraram este efeito clinicamente relevante. Contudo, em comparação com os resultados de outros estudos randomizados sobre LBP crónica, o efeito sobre as dores lombares foi moderado. Curiosamente, não houve diferenças entre os grupos de intervenção durante os primeiros 100 dias, mas sim diferenças crescentes durante os 9 meses seguintes.
O recente estudo antibiótico não conseguiu replicar os resultados do estudo antibiótico original. Em comparação com o grupo de controlo, a incapacidade foi reduzida apenas em 1,6 unidades (95% CI: 0,0-3,1) no questionário de incapacidade de Roland Morris (RMDQ) em comparação com uma diferença mediana de 7 unidades (p=0,0001) no estudo antibiótico original. A lombalgia foi reduzida apenas em 0,6 unidades (95% CI: 0,0-1,3) numa escala de 0-10 VAS em comparação com 3,0 (p=0,0001) no estudo antibiótico original. Ao olhar apenas para os pacientes com MC1 (cerca de dois terços dos pacientes), a incapacidade foi reduzida em 2,3 unidades (95% CI: 0,4-4,2) no RMDQ, ainda longe da redução mínima exigida de 4 unidades, conforme planeado. As dores nas costas foram reduzidas em 0,8 (95% CI: 0,0-1,6) numa escala de 0-10 VAS de acordo com as análises suplementares.
Então, para onde ir agora?
Algumas das mudanças dramáticas no grupo antibiótico no estudo antibiótico original podem ter sido causadas por uma melhoria espontânea das dores nas costas devido a uma diminuição das dores radiculares no grupo de intervenção em contraste com um ligeiro aumento no grupo de controlo. Em todas as circunstâncias, os resultados dos dois estudos antibióticos relevantes são tão diferentes que não é significativo estimar um efeito dos antibióticos algures no meio. Um terceiro estudo dificilmente é fiável devido a um seguimento curto e a uma elevada taxa de abandono.
Ou acredita nos resultados do estudo antibiótico original (e na hipótese de infecção) ou acredita nos resultados do novo estudo antibiótico mostrando nenhum ou pequeno efeito de antibióticos semelhante ao pequeno efeito dos probióticos.
Então, que tratamento deve ser recomendado a doentes com MC1 dolorosos com LBP neste momento?
P>Devíamos encomendar antibióticos com os efeitos secundários e o risco de induzir bactérias resistentes, ou devíamos dar conselhos sobre probióticos que não implicassem efeitos secundários?
A resposta é simples para nós, não-crentes. Até a investigação ter esclarecido mais definitivamente a questão, não é relevante tratar esta condição com antibióticos de largo espectro. Eticamente, é mais correcto dar conselhos sobre probióticos.
Para os crentes, a resposta é mais difícil. Devem fornecer melhor documentação da hipótese de infecção e, além disso, fornecer provas de um melhor efeito do tratamento por antibióticos do que o tratamento por probióticos.
p>Ole Kudsk Jensen, MD, PhD
Spine Center, Research Unit,
University Research Clinic for Innovative Patient Pathways
Silkeborg Regional Hospital, Denmarkp>>br>1 Brinjikji W, Diehn FE, Jarvik JG, et al. MRI Findings of Disc Degeneration are More Prevalent in Adults with Low Back Pain than in Asymptomatic Controls: Uma Revisão Sistemática e Meta-Análise. AJNR Am J Neuroradiol 2015;36(12):2394-2399.
2 Jensen OK, Nielsen CV, Sorensen JS, et al. Tipo 1 Alterações modicas foi um factor de risco significativo para resultados de 1 ano em doentes com dores lombares baixas: um estudo de coorte aninhado utilizando a ressonância magnética da coluna lombar. Coluna J 2014;14(11):2568-2581.
3 Albert HB, Sorensen JS, Christensen BS, et al. Tratamento antibiótico em doentes com dor lombar crónica e edema ósseo vertebral (alterações modicas tipo 1): um ensaio clínico aleatório duplo-cego de eficácia controlada. Eur Spine J 2013;22 (4), 697-707.
4 Shan Z, Zhang X, Li S, et al. A incubação de acnes de Propionibacterium nos discos pode resultar em alterações modicas dependentes do tempo: Um modelo de coelho de longo prazo. Coluna (Phila Pa 1976) 2017;42(21):1595-1603.
5 Dudli S, Liebenberg E, Magnitsky S, et al. Os discos intervertebrais infectados com Propionibacterium acnes causam lesões vertebrais da medula óssea consistentes com alterações modicas. J Orthop Res 2016;34(8):1447-1455.
6 Al-Falahi MA, Salal MH, Abdul-Wahab DM, et al. Tratamento Antibiótico em Pacientes com Dores Lombares Crónicas e Edema Ósseo Vertebral (Alterações Modicas Tipo I): Um ensaio clínico aleatório controlado de eficácia. The Iraqui Postgraduate Medical Journal 2014;13(3):390-397.
7 Wedderkopp N, Thomsen K, Manniche C, et al. Nenhuma evidência da presença de bactérias nas alterações modicas do tipo I. Acta Radiol 2009;50(1):65-70.
8 Ahmed-Yahia S, Decousser JW, Flouzat-Lachaniette CH, et al. A discopatia associada às alterações modicas é um processo infeccioso? Resultados de um estudo monocêntrico prospectivo. PLoS One 2019;14(8):e0221030.
9 Georgakopoulos A, Pneumaticos SG, Sipsas NV, et al. Tomografia por emissão de positrões em infecções da coluna vertebral. Clin Imaging 2015;39(4):553-558.
10 Dudli S, Liebenberg E, Magnitsky S, et al. Modic type 1 change is an autoimmune response that requires a proinflammatory milieu provided by the ‘Modic disc’. Spine J 2018;18(5):831-844.
11 Jensen OK, Nielsen CV, Stengaard-Pedersen K. Um ano de prognóstico em doentes com e sem radiculopatia com dores lombares. Factores prognósticos que influenciam a dor e a incapacidade. Spine J 2010;10(8):659-675.
12 Braten LCH, Rolfsen MP, Espeland A, et al. Eficácia do tratamento antibiótico em doentes com dor lombar crónica e alterações modicas (o estudo AIM): ensaio duplo-cego, aleatório, controlado por placebo, multicêntrico. BMJ 2019;367:l5654.
13 Jensen OK, Andersen MH, Ostgard RD, et al. Probióticos para dores lombares crónicas com alterações modicas de tipo 1: ensaio aleatório duplo-cego, controlado por placebo com seguimento de 1 ano utilizando Lactobacillus Rhamnosis GG. Eur Spine J 2019;28(11):2478-2486.
14 Chou R, Deyo R, Friedly J, et al. Systemic Pharmacologic Therapies for Low Back Pain: A Systematic Review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med 2017;166(7):480-492.