As 2019 chega ao fim, TheBodyPro faz um balanço dos desenvolvimentos mais notáveis do ano em matéria de VIH. E não apenas de quaisquer desenvolvimentos: Estamos a olhar especificamente para aqueles com maior impacto para as pessoas que prestam cuidados e serviços de VIH nos EUA. Nesta série, o clínico investigador veterano David Alain Wohl, M.D., guia-nos através da nova investigação e outros momentos importantes de 2019 que têm o maior potencial para alterar o panorama clínico do VIH nos meses e anos vindouros.
Enviei uma mensagem a Craig através do portal do paciente do nosso registo médico electrónico usando a linha de assunto, “Your Labs”. Ele saberia imediatamente o que isso significava: O seu teste de infecção sexualmente transmissível (DST) voltou com algo positivo.
Craig tem relações sexuais com homens e tem vivido com uma infecção HIV bem controlada durante mais de 15 anos. Desde que começámos a fazer a avaliação básica do risco de DST e a auto-infecção na nossa clínica, ele tem tido regularmente um ou mais resultados positivos. Desta vez, o seu RPR foi de 1:256 — e isto ocorreu depois de ter tido sífilis diagnosticada há cerca de 18 meses, que respondeu adequadamente à penicilina intramuscular.
Craig chegou e, após a sua injecção, perguntou se havia algo que ele pudesse fazer — além de preservativos — para prevenir algumas destas DSTs. Ele não usa drogas ilícitas ou álcool, usa preservativos a maior parte do tempo quando é de fundo, e é vacinado contra a hepatite A e a hepatite B. Ele disse ter ouvido que talvez tomar um antibiótico pudesse prevenir a sífilis. “Deveria estar a tomar isso?”
As taxas de DSTs bacterianas nos EUA têm subido, especialmente para homens que fazem sexo com homens (HSH). Esta tendência pré-data a profilaxia pré-exposição do HIV (PrEP), mas à medida que a absorção do PrEP tem aumentado – talvez levando a mais rastreios de gonorreia, clamídia, e sífilis – os números têm aumentado ainda mais acentuadamente. Enquanto agora temos a PrEP e a profilaxia pós-exposição (PEP) como intervenções biomédicas para o HIV, o mesmo não se pode dizer das DSTs bacterianas, apesar de estarem por muito mais tempo e serem consideravelmente mais prevalecentes.
Doxiciclina tem sido alvo de um brinquedo como uma potencial profilaxia de DSTs. É relativamente bem tolerada, e já é tomada regularmente para diversos fins, desde a acne até à profilaxia da malária. Tem actividade contra a clamídia e sífilis, embora não gonorreia.
No CROI 2017, o grupo de investigação francês ANRS apresentou pela primeira vez resultados intrigantes de um ensaio conduzido entre 232 HSH e mulheres transgénero que foram inscritas no estudo IPERGAY, que explorou a dosagem intermitente de PrEP. Das pessoas que foram aleatorizadas a tomar 200 mg de doxiciclina no prazo de 24 a 72 horas de sexo sem preservativo, houve taxas significativamente mais baixas – cerca de 70% menos – tanto de clamídia como de sífilis em comparação com a metade dos participantes que não receberam o antibiótico. (Como esperado, houve um impacto mínimo do uso de doxiciclina na incidência de gonorreia). A aderência foi decente, com 83% dos participantes a reportarem o uso de doxiciclina e cerca de 60% a terem níveis detectados no plasma. Os efeitos adversos gastrointestinais levaram um punhado de pessoas a parar a medicação.
Isso foi em 2017. Então, porquê trazer isto à baila agora?
Desde o estudo ANRS, as taxas de DST têm continuado a dirigir-se para norte. Contudo, tem havido poucos progressos na sua prevenção – e um estudo adicional limitado de um papel potencial para a doxiciclina.
Este ano, contudo, uma equipa internacional de peritos realizou uma análise ponderada da investigação anterior relativa ao uso de doxiciclina para a prevenção de IST. Na sua análise dos dados – que incluiu o estudo ANRS, um ensaio clínico anterior muito mais pequeno, e um estudo de modelização do impacto do medicamento em HSH australianos – os autores afirmam que a doxiciclina para a prevenção de IST mostra-se promissora.
Ao mesmo tempo, pediram cautela relativamente às incógnitas sobre o uso da doxiciclina, tais como o desenvolvimento da resistência à droga (que é indiscutivelmente menos um problema para a sífilis, clamídia, e gonorreia do que para outros patogénios estafilocócicos e estreptocócicos comuns) e o efeito da droga no microbioma de um paciente. Além disso, a identificação das populações mais susceptíveis de beneficiar da doxiciclina foi considerada uma prioridade.
O resultado final da Doxiciclina para a profilaxia de DST
Como especialista em doenças infecciosas, percebo porque é que o uso crónico de antibióticos pode ser problemático. Só a disbiose do intestino e de outra flora dá uma pausa. Contudo, também estou ciente de que prescrevemos antibióticos a toda a hora, quer se trate de profilaxia de infecções oportunistas em pessoas imunocomprometidas (por exemplo, pessoas com infecção VIH avançada, receptores de transplantes, pessoas em terapia imunossupressora crónica) ou situações menos perigosas como a acne.
Para as pessoas com elevado risco de infecção por DST, a exposição a antibióticos já deve ser uma preocupação: As injecções repetidas de penicilina, juntamente com antibióticos empíricos para cobrir uma potencial infecção com gonorreia e clamídia, podem somar-se. Craig viu certamente a sua quota-parte de antibióticos para o tratamento da sua DST; seria a doxiciclina pós-coital pior?
Sim, a resistência aos antibióticos é uma preocupação real. No artigo de revisão, os autores especializados salientam que, para a gonorreia, aquele comboio já saiu da estação: Os dados mostraram níveis elevados de resistência já presente às tetraciclinas, impedindo o uso destes agentes. Para a clamídia, entende-se menos sobre a resistência às drogas, ou sobre a correlação entre os resultados dos testes de resistência e a probabilidade de resposta clínica. Mais preocupante é que a doxiciclina periódica possa mudar a susceptibilidade do Mycoplasma genitalium, uma causa comum de uretrite não-gonocócica nos homens, bem como entre os organismos comensais, incluindo os que podem causar doenças.
Em suma, há riscos e há benefícios. Para Craig, cujo rabo começava a ficar inteligente a partir do depósito de antibióticos em que estava sentado, este último pesava mais do que o primeiro: ele saiu com uma receita de doxiciclina, instruções escritas detalhadas sobre como utilizá-la, e recomendações para um bom protector solar no caso de causar fotossensibilidade.