Dor pélvica crónica e prostatite: sintomas, diagnóstico e tratamento

Síndrome da dor pélvica crónica e prostatite são difíceis de tratar, não têm cura conhecida e causam sintomas perturbadores. Os homens precisam de cuidados e apoio holísticos para lidar com estas condições a longo prazo

Introdução

Síndrome da dor pélvica crônica (CPPS) e prostatite crônica são condições a longo prazo que são mal compreendidas, difíceis de tratar e para as quais não existe atualmente cura. Para além de causarem uma série de sintomas perturbadores – incluindo dor intensa, disfunção eréctil e problemas urinários e intestinais – que os pacientes frequentemente têm dificuldade em enfrentar, podem ter um efeito deletério no bem-estar psicológico de um indivíduo.

Síndrome da dor pélvica crônica

Esta dor não maligna é percebida em estruturas tais como os músculos e nervos da pélvis que tem sido contínua ou recorrente durante pelo menos seis meses – o período mínimo de tempo para a dor pélvica ser considerada como crónica. Percebido” indica que o paciente e o médico, na medida das suas capacidades, a partir da história, exame e investigações (quando apropriado) localizaram a dor como sendo sentida na área pélvica anatómica especificada (Fall et al, 2010).

CPPS pode abranger várias condições causadoras de dor nas diferentes estruturas anatómicas em torno da próstata, incluindo vários tipos de músculos, nervos e estruturas ósseas na pélvis, abdómen e coluna vertebral (Rees et al, 2015). As causas não são completamente compreendidas; pensa-se que a CPPS não é causada por infecção, mas vários outros factores podem estar envolvidos (Prostate Cancer UK, 2015). Foi descrita uma série de variações genéticas que podem explicar a dor pélvica crónica (Marszalek et al, 2009).

Prostatite

Prostatite, que é um factor que contribui para a CPPS, é um conjunto de sintomas que se pensa serem causados por infecção ou inflamação da glândula prostática. É comum mas mal compreendido (Associação Europeia de Urologia, 2014; Pavone-Macaluso, 2007), e um fardo significativo em termos de sintomas físicos, angústia emocional e custos financeiros (Schaeffer, 2008; Calhoun et al, 2004; McNaughton Collins et al, 2001). Os homens com prostatite têm uma qualidade de vida muito pobre: é comparável à das pessoas com doenças como a angina instável, doença inflamatória intestinal ou insuficiência cardíaca congestiva.

A condição afecta homens de todas as idades, mas é mais prevalecente nas pessoas com idades compreendidas entre os 36-50 anos. A sua apresentação em alguns homens mais velhos pode ser devida ao aumento normal da próstata; sabe-se que é necessário um aumento da pressão detrusora para esvaziar a bexiga em caso de esvaziamento obstrutivo, o que pode predispor os homens a um refluxo de urina para a glândula prostática (Kirby et al, 1982).

Uma revisão sistemática encontrou uma prevalência de 8,2% de sintomas de prostatite (intervalo 2,2-9,7%) numa população de mais de 10.600 homens (Krieger et al, 2008) enquanto que, entre Abril de 2016 e Março de 2017, a equipa de enfermagem especializada em cancro da próstata do Reino Unido recebeu 289 contactos de homens que procuravam ajuda sobre prostatite.

A condição pode ser aguda ou crónica, bacteriana ou não bacteriana, e os sintomas podem ocorrer com ou sem sinais de infecção. É classificado como:

• Protatite bacteriana aguda;
• Protatite bacteriana crónica (rara);
• Protatite não-bacteriana crónica/CPPS;
• Protatite inflamatória assintomática (Krieger et al, 1999).

Protatite crónica

Protatite não bacteriana crónica é o tipo mais comum experimentado (Daniels et al, 2007; Clemens et al, 2005) e é definido como dor ou desconforto urológico na região pélvica associado a sintomas urinários e/ou disfunção sexual com duração mínima de três meses (Krieger et al, 1999). Embora seja uma condição benigna, pode reduzir severamente a qualidade de vida, uma vez que os pacientes experimentam frequentemente uma morbilidade física e psicológica considerável (PCUK, 2015).

A prostatite crónica está relacionada com o CPPS devido aos seguintes possíveis factores causais:

• Urina que entra na glândula prostática (Kirby et al, 1982); o cisto utrículo prostático e o canal prostático dilatado na zona periférica da próstata devem ser reconhecidos como lesões benignas da próstata e estão envolvidos no refluxo de urina para a próstata (Inamura et al, 2016);
• Uma infecção que não aparece nos testes;
• Inflamação dos nervos em torno da glândula prostática;
• Problemas com nervos que enviam sinais de dor ao cérebro sem causa física;

li>Estress e/ou ansiedade;

• Problemas com, ou danos anteriores aos músculos do pavimento pélvico.

Sintomas e comorbilidades

A marca da prostatite crónica e CPPS é a dor persistente e incapacitante (Kwon e Chang, 2013), mas ambas as condições podem causar uma vasta gama de sintomas relacionados com dor, função urinária, qualidade de vida e disfunção sexual (Caixas 1 e 2). Cada homem é afectado de forma diferente e os sintomas podem ser constantes ou intermitentes.

Muitos mecanismos envolvidos no CPPS são baseados no sistema nervoso central (EAU, 2014), razão pela qual é por vezes denominada mioneuropatia pélvica. Os homens afectados são mais susceptíveis de desenvolver alergias, fibromialgia, síndrome da fadiga crónica, síndrome do intestino irritável e distúrbios de ansiedade, tais como ataques de pânico e distúrbios obsessivo-compulsivos (Sinclair, 2014).

Inflamação na próstata pode causar um aumento dos níveis sanguíneos de antigénio específico da próstata (PSA), o que pode causar ansiedade – uma vez que um nível elevado de PSA é um marcador potencial do cancro da próstata. No entanto, há debates sobre se a inflamação contínua ou recorrente da próstata pode levar ao desenvolvimento do cancro da próstata. Estão em curso estudos para determinar se a redução da inflamação pode prevenir o cancro da próstata (Walsh e Worthington, 2012).

As dores pélvicas persistentes e recorrentes podem reduzir significativamente a qualidade de vida (Turner et al, 2002), causando perturbações do sono, fadiga, retracção, isolamento social, vergonha, raiva e depressão, e, em alguns casos, sentimentos suicidas (Wood, 2013).

Avaliação e investigações

Diagnóstico clínico de CPPS e/ou prostatite crónica depende da história e exame físico do paciente. São realizadas várias investigações para detectar sinais e excluir outras patologias.

Pontuação de sintomas

As doentes são normalmente avaliadas utilizando o Chronic Prostatitis Symptom Index dos Institutos Nacionais de Saúde dos EUA, que pontua as questões relacionadas com a dor, a ausência de sintomas e a qualidade de vida. Os doentes com prostatite crónica e/ou CPPS já não são considerados um grupo homogéneo afectado por uma única entidade da doença, pelo que é cada vez mais utilizada uma ferramenta mais recente, a classificação UPOINT (Nickel and Shoskes, 2009). Ela classifica os sinais e sintomas em seis domínios:

• Urinário;
• Psicossocial;
• Específico do órgão;
• Infecção;
• Neurológico/sistémico;
• Ternura.

Uma ferramenta fiável para avaliar os sintomas urinários é o International Prostate Symptom Score.

Exames físicos

Se houver suspeita de CPPS e/ou prostatite crónica, deve ser realizado um exame do abdómen e dos genitais externos (Rees et al, 2015; National Institute for Health and Care Excellence, 2010) e um exame rectal digital (Rees et al, 2015). Este último pode revelar uma próstata tenra à palpação; também permitirá ao profissional de saúde avaliar a sensibilidade e a capacidade de relaxamento e contracção dos músculos do pavimento pélvico.

Testes para excluir outras patologias

Estudos urodinâmicos podem demonstrar diminuição do fluxo urinário, relaxamento incompleto do colo vesical e da uretra prostática, e/ou uma pressão anormalmente elevada de fecho uretral em repouso (Shergill et al, 2010). Para detectar infecção, as investigações comuns incluem um teste de vareta de urina e/ou uma amostra de urina matinal e secreções prostáticas expressas para cultura/microscopia (Rees et al, 2015).

P>Pe rastreio de infecções sexualmente transmissíveis deve ser considerado, e um esfregaço uretral e cultura em caso de suspeita de uretrose (Rees et al, 2015).

Uroflometria, uretrografia retrógrada e/ou um exame à bexiga ajudará a excluir a retenção urinária, enquanto a cistoscopia pode ser realizada para excluir obstrução da saída da bexiga, estenose do colo vesical, cancro da bexiga ou restrição uretral (Rees et al, 2015).

As imagens de ressonância magnética e a tomografia computorizada são úteis para excluir um abcesso da próstata (Venyo, 2011). Uma série de outros testes podem ser úteis; por exemplo, se o cancro da próstata for uma preocupação, um exame de sangue para medir os níveis de PSA pode ser realizado.

Factores sexuais e psicológicos

Fazer uma história sexual detalhada é essencial. Os doentes que revelam informações sobre abuso sexual devem ser geridos com sensibilidade e, com o seu consentimento, as agências relevantes devem ser envolvidas.

Os doentes também devem ser avaliados quanto ao impacto psicológico dos seus sintomas utilizando uma ferramenta apropriada, como o Questionário de Saúde do Doente-9 para monitorizar a gravidade da depressão ou a Avaliação de Ansiedade Generalizada de sete itens. Se tiverem baixo humor e o atribuírem à dor, poderá ser necessário um tratamento da dor de base psicológica.

Gestão

Os profissionais de saúde em cuidados primários estão numa posição ideal para identificar prostatites crónicas/CPPSP, explicar aos pacientes as opções de tratamento disponíveis, e fornecer terapia apropriada e apoio contínuo. É essencial combinar intervenções físicas e emocionais e/ou psicológicas, e adoptar uma abordagem multiprofissional.

Não há tratamentos estabelecidos que aliviem consistentemente os sintomas, mas as opções de tratamento estão a melhorar (Strauss e Dimitrakov, 2010). No entanto, tem havido poucos ensaios controlados aleatórios (RCTs) centrados em prostatites crónicas/CPPS, pelo que é necessária mais investigação.

As prostatites crónicas e CPPS podem ser refractárias, caso em que requerem tratamento por profissionais especializados. Se as opções de tratamento com fármacos descritas abaixo forem ineficazes, os pacientes devem ser encaminhados para cuidados secundários (Rees et al 2015).

Os ‘3As’

Antibióticos, bloqueadores alfa e anti-inflamatórios – os ‘3 As’ de tratamento medicamentoso – são todos utilizados para tratar prostatites crónicas e CPPS (Thakkinstian et al, 2012).

Antibióticos têm um efeito potencialmente moderado na dor, sintomas urinários e qualidade de vida, e devem ser considerados como uma opção de tratamento inicial (Rees et al, 2015).

Antibióticos como os antibióticos, os bloqueadores alfa podem ter um efeito moderado nos sintomas urinários, na dor e na qualidade de vida. Devem ser considerados como uma opção de tratamento inicial em homens com problemas de anulamento, uma vez que ajudam a relaxar os músculos da próstata e do colo vesical. Os efeitos secundários incluem:

• Ejaculação diminuída ou retrógrada;
• Congestionamento nasal;
• Tonturas;
• Pauteza.

Se não for observado qualquer alívio dos sintomas com terapia com bloqueadores alfa dentro de 4-6 semanas, deve ser considerado um bloqueador alfa alternativo.

Drogas anti-inflamatórias não esteróides (AINEs), tais como ibuprofeno, são por vezes prescritas. Embora não haja provas fortes de que sejam eficazes, alguns homens consideram que aliviam sintomas como a dor. Alguns AINEs estão disponíveis ao balcão, mas os homens devem sempre discuti-los com o seu médico de família devido aos seus potenciais efeitos secundários (tais como irritação do estômago e úlceras estomacais).

Outras opções de medicamentos para alívio da dor

alguns medicamentos podem aliviar o desconforto ou a dor; por vezes um medicamento de venda livre como o paracetamol pode ser eficaz. Doses baixas de antidepressivos (tais como amitriptilina) ou medicamentos anti-epilépticos (tais como gabapentina ou pré-gabalina) podem ser usados para tratar a dor a longo prazo. O alopurinol, que diminui os níveis de ácido úrico no sangue, pode também aliviar a dor e aliviar os sintomas urinários.

Tratamento dos sintomas urinários

Um estudo recente em homens com prostatite CPPS/crónica concluiu que a qualidade de vida é mais afectada pela dor do que pelos sintomas urinários (Wagenlehner et al, 2013). No entanto, os sintomas urinários ainda precisam de ser investigados, e devem ser geridos de acordo com as orientações sobre sintomas do tracto urinário inferior nos homens (NICE, 2010).

Tratamento da disfunção eréctil

Disfunção eréctil é uma grande preocupação nos homens com prostatite e deve ser gerida de acordo com as orientações da British Society for Sexual Medicine (2013).

Surgery

Avidência sobre a utilidade da cirurgia é muito limitada. As técnicas incluem:

• Prostatectomia;
• Resecção transuretral da próstata;
• Som ultra-som focalizado de alta intensidade;
• Ablação de agulha transuretral da próstata;
• Termoterapia transuretral por microondas.

No entanto, são necessários RCTs grandes antes de se poderem tirar conclusões firmes sobre a sua eficácia (Rees et al, 2015).

terapias complementares

Terapias complementares também podem ser úteis. A acupunctura parece ser uma opção de tratamento segura, eficaz e duradoura quando se trata de reduzir os sintomas e melhorar a qualidade de vida em homens com prostatites crónicas refractárias/CPPS (Chen e Nickel, 2003).

Terapia com a quercetina bioflavonóide é bem tolerada e proporciona uma melhoria sintomática significativa na maioria dos homens com síndrome da dor pélvica crónica (Shoskes et al, 1999).

Um remédio simples como o suplemento herbal serenoa repens (serenoa palmetto) foi relatado como tendo um efeito relaxante nos músculos lisos do esfíncter urinário, um forte efeito anti-inflamatório, e um efeito antiproliferativo (Wagenlehner et al, 2011).

Técnicas físicas tais como fisioterapia especializada e biofeedback podem ajudar os homens a obter um melhor controlo dos seus músculos do pavimento pélvico. Não há, contudo, provas que apoiem a utilização da massagem repetitiva da próstata (Rees et al, 2015).

Terapias psicológicas

Pacientes com condições crónicas necessitam frequentemente de ajustar as suas aspirações bem como adaptar os seus estilos de vida e condições de trabalho. Muitos lamentam a sua situação difícil, outros têm uma angústia prolongada e desenvolvem distúrbios psiquiátricos – mais frequentemente depressão ou ansiedade (Turner e Kelly, 2000). Aconselhamento e terapia cognitiva comportamental podem ser considerados e acedidos através de um médico de clínica geral, que pode encaminhar os pacientes para especialistas apropriados.

h4>Self-management and lifestyle changes

Uma gama de medidas de autogestão pode aliviar os sintomas (Caixa 3). Pode ser útil aos pacientes manter um diário de sintomas, ingestão de alimentos e líquidos, exercício físico realizado e a quantidade de stress experimentado; isto ajudará a identificar e evitar os estímulos (PCUK, 2015). Alguns consideram úteis fóruns em linha e grupos de apoio de pares, tais como os fornecidos pela British Prostatitis Support Association.

Apoio holístico

Conhecer e gerir as dimensões emocionais e psicológicas das condições a longo prazo pode ser um desafio tanto para os pacientes como para os profissionais de saúde.

Se se tratar de cuidados primários ou secundários, os profissionais de saúde precisam de desenvolver uma compreensão do que os homens com prostatite crónica ou experiência de CPPS têm, para que possam oferecer apoio físico, psicológico e emocional adequado. A educação e o apoio ajudarão os pacientes a compreender a sua condição e a gerir os sintomas frequentemente perturbadores. Mostrar empatia, apoiar os pacientes com tratamento, encorajá-los com mudanças de estilo de vida e identificar terapias complementares úteis ajudará a dar esperança e ajudará os pacientes a ganharem controlo e melhor lidar com a sua condição.