Distúrbios de Arousal em adultos: novos instrumentos de diagnóstico para a prática clínica | Sleep Science and Practice

Apresentação clínica

DOA podem normalmente ser diagnosticados com base numa cuidadosa recolha de história – apenas (Mason and Pack 2007). A avaliação deve incluir uma história médica abrangente, um exame físico, neurológico e de desenvolvimento, e um horário de sono-despertar, incluindo uma descrição detalhada dos eventos nocturnos, idealmente fornecidos pelos parceiros de cama ou pelos pais. O diagnóstico clínico de DOA baseia-se principalmente nos critérios estabelecidos no ICSD-3 (Academia Americana de Medicina do Sono 2014).

Aresusais confusionais

CA são episódios durante os quais o sujeito se senta na cama e olha à volta como se estivesse confuso (Academia Americana de Medicina do Sono 2014). As AC começam frequentemente com movimentos automáticos, vocalizações ou gemidos e podem progredir para bater na cama ou comportamentos violentos em relação a si próprio ou a outros. Os indivíduos aparecem geralmente com lenta mentação e têm fraca reactividade aos estímulos ambientais; as tentativas de despertar a pessoa são frequentemente infrutíferas e podem ser enfrentadas com vigorosa resistência. As AC precisam de ser diferenciadas da inércia do sono, um estado transitório de menor excitação que ocorre imediatamente após o despertar do sono e que produz uma diminuição temporária nos desempenhos subsequentes (Roth et al. 1972; Tassi e Muzet 2000; Trotti 2017). No entanto, não é claro se a embriaguez do sono, um fenótipo grave de inércia do sono, deve ser classificado como CA. A embriaguez do sono é frequentemente observada em hipersónia idiopática e caracterizada por confusão, fala arrastada, lentidão, incoordenação, e amnésia que dura até vários minutos após o despertar do sono pela manhã (Trotti 2017).

Terrores do sono

ST são a forma mais extrema e dramática de DOA. Episódios tipicamente começam com um grito ou um grito penetrante associado a sintomas neurovegetativos intensos como a midríase, taquicardia, taquipneia, sudação, ruborização da pele, aumento do tónus muscular. Os sujeitos sentam-se geralmente na cama e não respondem a estímulos externos. Os episódios geralmente não duram mais do que alguns minutos em adultos, e depois, os sujeitos geralmente relaxam e regressam espontaneamente ao sono. No entanto, os episódios de ST podem ser seguidos por CA, especialmente se o companheiro de cama tentar acordar o sujeito. As expressões faciais podem reflectir um medo intenso. Os episódios são frequentemente acompanhados por vocalizações incoerentes e actividade motora agitada, como se reagissem a um perigo iminente. Embora parecendo alerta, com os olhos abertos, os sujeitos podem não reconhecer os seus familiares e qualquer tentativa de consolo é infrutífera e pode servir apenas para prolongar ou mesmo intensificar o episódio. Se o paciente acordar no final do episódio como pode acontecer em crianças mais velhas ou adultos durante longos episódios, pode descrever um sentimento de ameaça ou perigo primitivo, mas raramente oferece a sequência prolongada de imagens mentais que se assemelham a um sonho (Kales et al. 1980; Meltzer e Mindell 2006; Provini et al. 2011; American Academy of Sleep Medicine 2014). ST precisam de ser diferenciadas dos pesadelos, que são sonhos vívidos associados a conteúdos emocionais intensos e negativos que acordam os pacientes do sono (Levin e Fireman 2002). Em comparação com ST, os pesadelos são mais comuns durante a segunda metade da noite (porque ocorrem durante o sono REM) e não são caracterizados por actividade motora durante o sono ou confusão após o despertar. Além disso, a memória do evento é comum, as pessoas estão totalmente acordadas, e relatam uma descrição apropriada e detalhada de imagens de sonho (Sheldon 2004; Mason and Pack 2007) (Tabela 2).

Sleepwalking

SW episódios podem começar com um CA. Os episódios também podem começar com o sujeito a sair da cama e andar ou também “saltar” da cama e correr. Os comportamentos podem ser simples e sem propósito ou complexos e prolongados. Caminhar pode terminar espontaneamente, por vezes em lugares impróprios, ou o sujeito pode voltar para a cama, deitar-se e retomar o sono sem atingir uma consciência consciente. O sujeito é desorientado no tempo e no espaço, com fala lenta, actividade mental marcadamente reduzida e respostas inapropriadas a perguntas ou pedidos que lhe são dirigidos. Apesar da percepção reduzida de estímulos externos, como resultado de estímulos sensoriais bloqueados, o indivíduo pode aparecer acordado, com vigilância reduzida e resposta cognitiva prejudicada (Kavey et al. 1990; Crisp 1996; Plante e Winkelman 2006; American Academy of Sleep Medicine 2014). Muitas vezes existe amnésia anterógrada grave e retrógrada. Os sonhadores não estão tipicamente presentes, mas os sonâmbulos podem recontar uma mentação limitada das suas motivações para o seu comportamento, especialmente se despertados durante um episódio (Oudiette et al. 2009).

Questionários de auto-relato

Ferramentas transversais podem ser utilizadas para rastrear sujeitos em alto risco de DOA, avaliar a sua severidade, e avaliar o benefício do tratamento. Ao contrário do RBD, existem muito poucos instrumentos desenvolvidos para DOA.

O MUPS é um questionário auto-administrado que avalia 21 diferentes comportamentos e perturbações nocturnas com uma única pergunta, incluindo SW, ST, CA. O MUPS avalia a frequência passada ou actual de cada comportamento. Além disso, para cada item, é-lhe pedido que informe se o comportamento é observado pelo próprio adormecido e/ou por outros. As propriedades psicométricas do MUPS foram avaliadas em pacientes com vários distúrbios psiquiátricos do sono e controlos saudáveis. O MUPS tem uma sensibilidade que varia de 83 a 100% e uma especificidade que varia de 89 a 100% para o diagnóstico das três principais apresentações clínicas de DOA (Fulda et al. 2008).

A Escala de PADS (Paris Arousal Disorders Scale) é um questionário auto-administrado concebido para rastrear e avaliar a gravidade de DOA. A PADSS consiste em 17 itens relacionados com comportamentos parasomniac (com dois componentes, vaguear e violência/manipulação), um item para a sua frequência por noite, e cinco itens que avaliam as consequências e o funcionamento durante o dia. A pontuação total varia de 0 a 50. O limiar de > 13/50 pacientes correctamente identificados com SW e/ou ST de controlos saudáveis (sensibilidade 83,6%, especificidade 98,1%) e de pacientes com RBD (especificidade de 89,5%) (Arnulf et al. 2014).

Gravação de vídeo em casa

Um vídeo caseiro utilizando uma câmara aplicada no quarto do paciente é uma boa opção para gravar episódios motores de origem diferente, tais como convulsões epilépticas, psicogénicas ou outros eventos (Johansen et al. 1999; Sartori et al. 2008; Cuppens et al. 2012). As gravações de vídeos caseiros podem captar episódios raros difíceis de gravar com polissonografia vídeo-EEG nocturna num laboratório do sono, captando características semiológicas ausentes na história fornecida pelos cuidadores dos doentes (Sartori et al. 2008; Ramanujam et al. 2018). Muitos autores concluíram que também num cenário com recursos limitados, os telemóveis, que são fáceis de usar e não são tecnologicamente desafiantes, podem ser aproveitados para captar episódios motores para os diagnosticar com precisão (Dash et al. 2016).

Considerando a disponibilidade generalizada de câmaras de vídeo e telefones de vídeo, a análise de gravações de vídeo caseiras de DOA juntamente com as características históricas, poderia tornar-se uma ferramenta importante para um diagnóstico correcto. O único relatório que descreve a utilização de vídeo caseiro para DOA foi realizado em 2013 por Mwenge et al. Neste estudo, um sonâmbulo adulto monitorizou os seus comportamentos durante 36 noites documentando complexos episódios prolongados não normalmente observados durante o VPSG ambulatório e fornecendo as ferramentas para diferenciar SW de apreensões (comportamentos não estereotipados vs. estereotipados) (Mwenge et al. 2013).

Por isso, as gravações de vídeo caseiro poderiam ser uma ferramenta relevante para o diagnóstico de DOA. Confirma DOA quando a história clínica é sugestiva de DOA e apoia o processo de diagnóstico quando a história clínica não é clara (por exemplo sem memória de episódios; sujeitos que dormem sozinhos; testemunhas que não podem descrever episódios com precisão) ou quando não é completamente sugestivo de DOA (início adulto; alta frequência dos episódios; comportamentos estereotipados suspeitos).

Polissomnografia

Macrostrutura do sono

Macrostrutura do sono é um termo usado para indicar a arquitectura do sono baseado no método padronizado por Rechtshaffen e Kales que permite a construção de diagramas hipnómicos (i.e. hipnogramas) e medidas convencionais do sono baseadas em 30 épocas (Rechtschaffen e Kales 1968). Até recentemente, a polissonografia era considerada de valor limitado na diferenciação de pacientes com DOA de dorminhocos normais, pelo que não é indicada para a avaliação de rotina da parasónia do sono NREM. A polissonografia é normalmente realizada para excluir diagnósticos diferenciais e para avaliar outras doenças do sono potencialmente associadas, tais como a síndrome da apneia obstrutiva do sono, que pode coexistir com DOA.

A maioria dos estudos que examinam a macroestrutura geral do sono em DOA revelaram resultados contrastantes, sem grandes descobertas associadas com DOA (Zucconi et al. 1995; Espa et al. 2000; Schenck et al. 1998; Blatt et al. 1991). Um estudo recente sobre a maior amostra de doentes e controlos DOA, que foram submetidos a um registo VPSG de uma noite, relatou uma redução das fases 1 e 2 do sono NREM e um aumento das percentagens de sono REM (Lopez et al. 2018). Os autores também encontraram uma maior duração do sono de onda lenta (SWS) e uma latência mais curta para SWS em pacientes em comparação com os controlos.

Estudos de controlo de ciclo encontraram consistentemente um aumento de aroais e/ou microarousals de SWS em pacientes com DOA em comparação com os controlos saudáveis (Blatt et al. 1991; Brion et al. 2012; Espa et al. 2002; Espa et al. 2000; Gaudreau et al. 2000; Joncas et al. 2002; Oudiette et al. 2009; Schenck et al. 1998; Uguccioni et al. 2015). A fragmentação excessiva do SWS parece representar um padrão polissonográfico típico no DOA. Um estudo recente forneceu um método de pontuação para quantificar tal fragmentação. Os autores definiram eventos de interrupção SWS como (1) a ocorrência de mudanças abruptas de frequência EEG nos cabos centrais ou occipitais com uma combinação de ondas theta e alfa, frequências > 16 Hz e com duração de 3 a 15 s (i.e., microarousals); ou (2) eventos semelhantes mas com duração > 15 s (i.e., microarousals); ou (2) eventos semelhantes mas com duração > 15 s (i.e, despertares); ou (3) eventos com ondas delta persistentes (0,5-3 Hz) em derivações centrais associadas a uma maior actividade muscular e duradouros > 3 s. A soma de todas as interrupções SWS por hora de SWS foi denominada índice de fragmentação SWS (SWSFI). Foi encontrado um SWSFI duas vezes superior nos pacientes DOA em comparação com os controlos saudáveis, este índice oferecendo desempenhos de classificação satisfatórios, com uma sensibilidade e especificidade de cerca de 80% obtida com um corte de 6,8/h. De interesse, o SWSFI é um método de pontuação fácil de estabelecer na prática clínica, com uma excelente concordância entre médicos (Fig. 1) (Lopez et al. 2018).

Micro-estrutura do sono

Micro-estrutura do sono é um termo utilizado para indicar a arquitectura do sono com base em métodos de pontuação utilizando intervalos inferiores a 30-s, permitindo-nos obter informações relativas ao complexo k, fusos de sono, rebentamentos delta e padrão cíclico alternado (Parrino et al., 2017). Zucconi et al. estudaram finamente a microestrutura do sono através da análise do padrão cíclico alternado (CAP) em 13 doentes DOA (Zucconi et al. 1995). A CAP é uma actividade EEG periódica de sono não-REM caracterizada por sequências de eventos electrocorticais transitórios que se distinguem da actividade EEG de fundo e se repetem em intervalos de até 1 minuto (Terzano et al. 2002). Em DOA, a microestrutura do sono é caracterizada por um aumento na taxa de CAP (uma medida de instabilidade NREM com um elevado nível de oscilação de excitação), no número de ciclos da CAP, e de excitações com sincronização do EEG (Zucconi et al. 1995). Foi ainda relatado um aumento da taxa de PAC em crianças com SW e perturbações respiratórias do sono concomitantes (Guilleminault et al. 2005).

Estudos quantitativos de EEG documentaram um curso temporal anormal e uma diminuição da actividade de ondas lentas durante o primeiro ciclo do sono (Espa et al. 2000; Gaudreau et al. 2000), e uma diminuição significativa do número de fusos do sono durante o primeiro ciclo de sono (especialmente em SWS), confirmando a hipótese de alterações no processo de homeostase do sono em DOA (Espa et al. 2000). Um recente estudo EEG de alta densidade realizado em 15 pacientes DOA confirmou a diminuição da actividade de ondas lentas nas regiões centroparietais (cingulado, motor, e corticais associativas sensorimotoras) da SWS durante a primeira metade da noite, com padrões semelhantes durante o sono REM e o despertar, mesmo na ausência de qualquer sinal de excitação clínica ou electrofisiológica detectável (Castelnovo et al. 2016). Estas características microarquitectónicas do sono estão consistentemente associadas a DOA; contudo, a sua capacidade de contribuir para o diagnóstico de DOA não foi avaliada, não tendo sido estabelecido até agora qualquer corte patológico. Além disso, estas análises exigiram tempo, software específico, e conhecimentos que limitam a sua utilização na rotina clínica para o diagnóstico de DOA.

Características doEEG dos excrementos durante o SWS

Atividade de onda delta (HSD) foi o primeiro marcador EEG a ser descrito em relação aos episódios de DOA. Este padrão de EEG, semelhante ao observado nos excusais parciais em crianças saudáveis, foi caracterizado por ondas delta contínuas de alta voltagem (> 150-uV). Outros estudos demonstraram que o HSD tem baixa especificidade para o diagnóstico DOA, sendo encontrado em doentes com distúrbios respiratórios do sono e sujeitos saudáveis após a privação do sono. Num estudo com 10 sonâmbulos adultos e 10 controlos combinados investigados polissonograficamente durante uma noite de base e após 38 h de privação de sono, o HSD mostrou um claro gradiente frontocentral em todos os sujeitos durante o sono de base e de recuperação, com baixa especificidade para o diagnóstico de parassónias NREM. A coexistência de excitação e sono profundo nos 20 s imediatamente anteriores ao início da DOA foi confirmada com análise espectral e por EEG estéreo. Um estudo do EEG estéreo intracerebral documentou a coexistência de um padrão de sono (ondas delta sobre redes associativas frontoparietais e fusos no hipocampo) e padrões de vigília (actividade rápida de baixa voltagem sobre o córtex motor e estruturas límbicas) durante a CA (Terzaghi et al. 2009; Sarasso et al. 2014).

Um estudo em 38 adultos que se apresentam com SW e ST injuriosos analisou características de EEG pós-arousal de excrementos em SWS, associados ou não a episódios de DOA. Os autores confirmaram a presença de um padrão de EEG lento, caracterizado por uma actividade delta difusa e sincrónica predominante e lenta. Também descreveram dois outros padrões de EEG, um caracterizado por delta de tensão difusa e irregular, moderada a alta e actividade teta intercalada com actividade alfa e beta (Fig. 2) e o outro caracterizado por actividade alfa e beta proeminente, por vezes intercalada com actividade teta de tensão moderada. Independentemente dos padrões específicos de EEG, a actividade delta estava presente em 44% dos EEG pós-arousal (Schenck et al. 1998). Estes padrões de EEG foram subsequentemente confirmados por outros estudos e revelaram que os padrões mais lentos eram mais propensos a acompanhar o início progressivo do que os episódios de DOA de início abrupto. O valor diagnóstico destes padrões de EEG foi recentemente avaliado num estudo de controlo de casos. Os autores classificaram cada interrupção SWS de acordo com a actividade EEG predominante lenta, mista ou rápida durante os primeiros três segundos do comportamento motor. Eles calcularam três índices sendo a soma de todas as interrupções SWS classificadas como padrões rápidos, mistos ou lentos por hora de SWS. Encontraram um maior índice de excitação lenta/misturada em doentes com DOA em comparação com os controlos saudáveis (7,0/h versus 1,6/h). Propuseram dois limiares patológicos, o mais baixo (2,5/h) com uma excelente sensibilidade de 94% e o mais alto (6/h) com uma especificidade de 100%. Esta avaliação, no entanto, requer competências e tempo de pontuação e parece ser um método de pontuação mais apropriado para cenários de investigação do que para a rotina clínica (Lopez et al. 2018).

Ativação autonómica

Estudos recentes revelaram que os episódios de DOA, especialmente ST, foram associados a uma intensa ativação autonómica, um aumento dramático do ritmo cardíaco e da amplitude respiratória, e uma diminuição das resistências cutâneas (Fisher et al. 1974; Schenck et al. 1998). Tal activação autonómica poderia ajudar os clínicos a melhorar o procedimento diagnóstico e a diferenciar os episódios de DOA de excitação normal, e de outros comportamentos motores complexos decorrentes do sono. Um estudo recente tenta caracterizar a activação autonómica antes e depois dos episódios de DOA (ST e CA), comportamentos epilépticos nocturnos, e os excrementos normais da SWS. Os autores não encontraram grandes diferenças nos padrões de frequência cardíaca entre os três tipos de eventos (Peter-Derex et al. 2018).

Video-polissomnografia

VPSG tem um valor diagnóstico substancial e é considerado o padrão de ouro para todo o tipo de manifestação motora durante o sono, fornecendo as gravações de eventos e comportamentos motores durante o sono e a sua correlação com EEG e parâmetros poligráficos (por exemplo, taquicardia, alterações respiratórias) (Aldrich e Jahnke 1991). De acordo com a actualização dos Parâmetros de Prática AASM para as Indicações de Polissonografia e Procedimentos Relacionados elaborada em 2005, os canais mínimos necessários para o diagnóstico de DOA incluem uma montagem bilateral expandida do EEG (Kushida et al. 2005). Os resultados do VPSG revelaram que os comportamentos DOA são geralmente observados durante os primeiros ciclos de sono, preferencialmente relacionados com o primeiro episódio de SWS, mas também podem ocorrer na fase 2 e ser distribuídos ao longo da noite (Espa et al. 2000; Guilleminault et al. 1995; Kavey et al. 1990; Zucconi et al. 1995). No entanto, embora os padrões EEG de DOA tenham sido extensivamente estudados, apenas pequenas séries de casos ou relatórios de casos relataram as características semiológicas do VPSG até recentemente.

Kavey et al. fizeram a primeira tentativa de descrever a semiologia DOA em 1990, avaliando as gravações do VPSG de 10 adultos consecutivos com SW muitas vezes acompanhadas de comportamento violento ou auto-agressão. Os autores descreveram três tipos de comportamento com intensidade diferente: (1) episódios dramáticos com movimentos bruscos e impulsivos, por vezes culminando em tentativas de sair da cama; (2) episódios durante os quais o paciente se levantava rapidamente e se movia para uma posição sentada ou ajoelhada, muitas vezes com um somniloquy curto e claro; (3) verbalização acompanhando comportamentos como pontapés ou gesticulação (Kavey et al. 1990).

Um ano mais tarde, Blatt e os colegas inscreveram 24 jovens adultos que se referiam ao laboratório do sono para SW. Embora não tenham sido registados episódios de SW, foram descritas outras actividades motoras DOA, tais como sentar-se na cama, executar movimentos e gestos semi-purpostos e deitar-se novamente; levantar ambas as pernas no ar várias vezes na posição supina; falar ou gritar (Blatt et al. 1991). Uma descrição semelhante foi relatada num estudo VPSG concebido para avaliar a microestrutura do sono em 21 pacientes DOA, no qual foram descritos movimentos motores anormais dos braços ou do tronco com alguns movimentos semi-purpostos de sentar-se ou falar e gritar (Zucconi et al. 1995).

Num outro estudo, a complexidade dos comportamentos motores durante o sono foi classificada numa escala de 3 pontos. O nível 1 foi pontuado quando uma mudança na posição corporal caracterizou o episódio (por exemplo, virar-se e descansar com as mãos) ou quaisquer comportamentos simples (por exemplo, brincar com os lençóis da cama). O nível 2 foi pontuado se o paciente executou um comportamento complexo, como sentar-se na cama, descansar de joelhos, ou tentar sair da cama. Qualquer evento durante o qual o sujeito deixou a cama foi pontuado como 3 (Joncas et al. 2002). Com base nesta caracterização comportamental, o estudo de Lopez et al. avaliou o valor diagnóstico da ocorrência de tais episódios motores em VPSG realizados na avaliação de rotina clínica de pacientes com DOA (n = 100) em comparação com os controlos (n = 50). Em combinação com as características de frequência e EEG das interrupções do SWS (ou seja, SWSFI e índice de excitação lento/misturado), a análise baseada em vídeo aumentou significativamente a taxa de classificação acima dos 90% (Lopez et al. 2018).

Uma descrição semiológica mais precisa dos episódios de DOA foi realizada por Derry et al. (Derry et al. 2009). Os autores registaram 57 episódios de DOA classificados em três padrões comportamentais principais: 1) comportamentos de excitação; 2) comportamento motor não agitado; 3) comportamento emocional angustiado. Os comportamentos de excitação incluíram abertura dos olhos, elevação da cabeça, e olhar fixamente; esfregar a cara, bocejar, arranhar, gemer, e murmurar também ocorreram por vezes. O comportamento motor não agitado incluía acções tais como sentar, manipular objectos (tais como equipamento EEG) ou procurar comportamentos (por exemplo, olhar para o lado da cama). O comportamento emocional angustiado era caracterizado por comportamento medroso, expressão facial, e conteúdo da fala. Sentados ou em pé, gritando, e procurando frenética, recuando, ou comportamentos evasivos eram proeminentes. Os três padrões de comportamento ocorreram em várias combinações e sequências com uma hierarquia aparente.

Finalmente, uma descrição objectiva e precisa dos episódios de DOA numa grande amostra de pacientes adultos com DOA foi realizada em 2017 por Loddo et al. Cinquenta e nove VPSG de 30 pacientes adultos consecutivos com DOA foram revistos e 184 episódios de DOA foram analisados. Os DOA foram classificados de acordo com três padrões motores semiológicos diferentes caracterizados por intensidade crescente, complexidade e duração com uma hierarquia aparente: movimentos de excitação simples (padrão I ou SAMs); movimentos de excitação crescente (padrão II ou RAMs) e excitação complexa com movimentos ambulatórios (padrão III ou CAMs). Os SAMs eram os padrões mais representados (93%) e caracterizavam-se por 3 expressões motoras diferentes: A) flexão/extensão da cabeça (Fig. 3); B) flexão/extensão da cabeça e movimento dos membros (Fig. 4); C) flexão/extensão da cabeça e flexão/extensão parcial do tronco (Fig. 5). Abrir os olhos (71%), explorar o ambiente com os olhos abertos (63%) ou trazer as mãos à cara (54%) foram os comportamentos mais frequentes registados. A expressão oral foi observada em 25% dos episódios. As RAM caracterizavam-se pela flexão do tronco seguida de sentar-se com os pés dentro ou fora da cama (Fig. 6). No início, o comportamento era como o dos SAMs, embora os gritos (40%), a fala (54%), a mão na cara (75%) fossem mais frequentes. Finalmente, os SAM caracterizavam-se por movimentos ambulatórios com os pacientes sentados, saindo da cama, e caminhando. Os objectos manipuladores, falando, e explorando o ambiente eram frequentemente observados. Falar (89%) e gritar (63%) eram mais comuns do que outros padrões (Fig. 7). A duração dos três padrões motores diferentes aumentou progressivamente de SAMs para CAMs de alguns segundos para três minutos. Este estudo confirmou um contínuo hierárquico nas manifestações comportamentais de DOA, caracterizado pelo aumento da intensidade, complexidade e duração dos episódios registados.

Gravação em laboratório vs. home recording

Em amostras clínicas, 30 a 59% dos pacientes com DOA exibiram pelo menos um episódio de parasomniac durante uma única avaliação VPSG nocturna (Lopez et al. 2018; Pilon et al. 2008). A ocorrência de um comportamento parasoníaco típico durante a avaliação de rotina do VPSG tem assim uma baixa sensibilidade para o diagnóstico positivo de DOA. A privação do sono é um factor predisponente bem conhecido que aumenta a frequência de episódios de parasoníaco em doentes com DOA (Lopez et al. 2013). Alguns estudos tentaram aumentar a oportunidade de registar episódios de parasomniac com um protocolo padronizado utilizando a privação controlada do sono até 38 h, e a combinação da privação de sono de 25 h e os estímulos forçados de SWS por estímulos auditivos (Mayer et al. 1998; Joncas et al. 2002; Zadra et al. 2004; Pilon et al. 2008). Em comparação com os registos de base, estes métodos aumentaram a probabilidade de registar pelo menos um episódio de parasomniac em doentes com DOA (de 30 para 100%). Tais protocolos também aumentaram a complexidade comportamental e a intensidade dos episódios de parasomniac. Embora estes protocolos melhorassem o procedimento diagnóstico de DOA, podem ser difíceis de utilizar rotineiramente em laboratórios de sono e, portanto, podem ser considerados como um instrumento de investigação em vez de um teste clínico prático. A gravação em laboratório de vídeo-EEG é demorada, dispendiosa e requer admissão no hospital com listas de espera geralmente longas. Além disso, em pacientes com eventos menos frequentes, a probabilidade de captar um episódio durante uma única noite é muito baixa. Considerando a disponibilidade generalizada de câmaras de vídeo e videofones, a análise das gravações de vídeo caseiras com as características históricas pode tornar-se uma ferramenta importante para ajudar os médicos no reconhecimento de DOA (Nobili 2009).

Disorders of Arousal in adults: novos instrumentos de diagnóstico para a prática clínica