Hérnia de disco foraminal lombar direita L3-L4 abordada do lado contralateral através de uma laminectomia minimamente invasiva “Over the Top”
M.A. Roldán Serrano, MD
Raj Nangunoori, MD; Roger Härtl, MD
Weill Cornell Brain and Spine Center. Nova Iorque, NY (EUA).
br>>p>História & Examep>p>A paciente era uma mulher de 55 anos de idade, com uma queixa principal de dor na perna direita irradiando através da coxa anterior até ao joelho medial numa distribuição L3, após várias semanas de terapias conservadoras falhadas. Após a avaliação, a paciente não tinha qualquer dor mecânica nas costas. Segundo a paciente, a dor limitava severamente a sua vida profissional e as suas actividades recreativas devido aos seus sintomas.
Examinação
A paciente estava neurologicamente intacta, excepto por fraqueza de vestígios na extensão do joelho direito. Dor/parestéseis num dermatoma L3 à direita.
Imaging
MRI T2-weighted sagittal (Figura 1) e vista axial (Figura 2, seta branca) da coluna lombar do paciente demonstrou uma hérnia de disco L3-4 mole do lado direito causando compressão da raiz do nervo L3 direito à saída à entrada do forame neural. A seta amarela indica a trajectória aproximada de acesso à hérnia de disco utilizando a abordagem proposta.
Diagnóstico
Radiculopatia L3 direita devido à hérnia de disco lombar L3-L4 direito através de retractor de 18 mm-tubular.
Tratamento
Goal: Descompressão da raiz nervosa L3 direita e remoção da hérnia de disco
Diagnóstico
DiagnósticoR radiculopatia L3 direita por hérnia de disco lombar de 18 mm-tubular: Acesso à hérnia de disco foraminal sem causar instabilidade.
Plano cirúrgico: Laminectomia contralateral “sobre o topo” minimamente invasiva em L3-4 a partir de uma abordagem do lado esquerdo.
Procedimento Cirúrgico: Devido à localização anatómica do disco, uma abordagem padrão paramédica exigiria uma perfuração significativa da articulação da faceta e o potencial para criar instabilidade iatrogénica. Uma abordagem “outside-in” (também conhecida como extraforaminal), tal como é utilizada para uma hérnia de disco distalateral, seria menos eficaz neste cenário, uma vez que a hérnia de disco é puramente intraforaminal por natureza. Devido ao diâmetro progressivamente menor do canal vertebral a nível lombar rostral, uma abordagem contralateral e uma laminectomia permitem a retracção do saco vestibular para aceder à hérnia discal e descomprimir o nervo que sai.
Figure 3 demonstra a visão intra-operatória através do retractor tubular demonstrando a junção espinolaminar, que é o ponto de partida ideal para a perfuração para expor o ligamento ipsilateral flavamentum. Uma vez terminada a laminotomia ipsilateral, a inserção do ligamento é identificada e dissecada longe da dura-máter subjacente (Figura 4). A gordura epidural da linha média é também visualizada nesta fase.
Figure 5 mostra a visão da base do processo espinhoso e da hemilamina contralateral após a inclinação do tubo e o paciente afastado do cirurgião. Uma laminotomia contralateral (linhas e pontos) é realizada sobre o ligamento amarelo contralateral movendo a broca na direcção das setas. O ligamento contralateral é removido expondo o recesso lateral do lado oposto, demonstrando o nervo L3 direito de saída, bem como um bojo de disco (pontos).
Pressão suave com o dissecador de ponta de bola permite a extrusão lenta da hérnia de disco (Figura 7). Uma faca bayoneted é então utilizada para remover material adicional do disco (Figura 8).
Figure 9 demonstra a visão final uma vez que a descompressão e a discectomia estejam completas. Uma imagem final de fluoroscopia (Figura 10) foi tirada para demonstrar a descompressão do forame neural L3-4 do lado direito.
Outcome
p>Pós-operatório, a paciente portou-se bem e permaneceu no hospital uma noite e teve alta no dia pós-operatório 1 com resolução das suas dores pré-operatórias na perna.
Discussão
Correntemente, os retractores tubulares são normalmente utilizados para procedimentos minimamente invasivos na coluna lombar. As vantagens da cirurgia minimamente invasiva estão bem documentadas na literatura devido à preservação e não à destruição das estruturas dos tecidos moles.
Para hérnias foraminais e extraforaminais, também foi descrita a abordagem “lá fora” (um “outside-in”). Contudo, esta abordagem é um desafio devido à anatomia desconhecida em comparação com uma abordagem padrão paramédica para uma microdiscectomia minimamente invasiva. A abordagem lateral distante é também mais vantajosa nos casos em que há uma verdadeira hérnia de disco extraforaminal. No caso ilustrado, a hérnia de disco foi localizada à entrada do forame neural, o que, se forem utilizadas técnicas convencionais, só pode ser alcançado pela remoção de uma parte significativa da articulação facetária. além disso, se fosse utilizada uma abordagem lateral distante, uma quantidade significativa de facetas laterais e pars laterais teria de ser removida para se ter acesso à hérnia de disco no forame neural. Em contraste, uma laminectomia “por cima” permite o acesso ao nervo de saída contralateral, forame e disco com uma perturbação mínima das articulações da faceta. Deve ter-se o cuidado de evitar perfurar inadvertidamente os pars no lado ipsilateral devido ao diâmetro progressivamente decrescente do canal espinal a níveis lombares rostrais.
- M Alimi, CP Hofstetter, JM Torres-Campa, R Navarro-Ramirez, GT Cong, I Njoku, R Härtl. Abordagem tubular unilateral para laminotomia bilateral: efeito sobre a dor ipsilateral e contralateral nas nádegas e nas pernas. Eur Spine J. 2017; 26(2):389-396.
- C Wipplinger, C Melcher, RN Hernandez, S Lener, R Navarro-Ramirez, S Kirnaz, FA Schmidt, E Kim, R Härtl. “Fusão do intercorpo lombar transforaminal minimamente invasiva: fusão do intercorpo lombar transforaminal de nível único com laminotomia unilateral de segmento adjacente para descompressão bilateral para espondilolistese com estenose bisegmental. J Spine Surg. 2018; 4(4):780-786.