p>Apesar de técnicas não invasivas e altamente desenvolvidas como PET-CT, mediastinoscopia, EBUS ou EUS, o diagnóstico preciso pré-operatório da metástase dos gânglios linfáticos mediastinais continua a ser um problema para os cirurgiões torácicos, bem como para os pacientes submetidos a cirurgia do cancro do pulmão. Por conseguinte, a dissecção intra-operatória do nó mediastinal continua a ser o padrão de ouro para o estadiamento patológico das neoplasias malignas torácicas. Foram recomendadas técnicas padronizadas de dissecção nodais mediastinais com base nos dados recuperados de doentes com cancro do pulmão sem implementar as descobertas de sujeitos normais. Os nódulos linfáticos detectados em doentes com cancro do pulmão podem demonstrar propriedades físicas não só devido a metástases, mas também devido a pneumonia subjacente. Acreditamos que é necessária uma revisão sobre o tamanho, peso e comprimento normais dos gânglios linfáticos mediastinais em indivíduos saudáveis devido à falta de dados para ajudar na padronização dos procedimentos cirúrgicos para tumores intratorácicos. A literatura carece de um estudo estabelecido para a dissecção dos gânglios linfáticos mediastinais em indivíduos saudáveis. Apenas raramente são mencionados relatórios sobre a autópsia e os resultados da tomografia computorizada do tórax. O estudo actual dá informação pela primeira vez na literatura sobre características dos gânglios linfáticos mediastinais, que podem ser tomados como normais em séries de autópsias. Por exemplo, encontramos os gânglios mediastinais maiores e normais nas regiões paratraqueal e subcarcinais direitas e, os gânglios laterais direitos são maiores do que os gânglios laterais esquerdos.
Este estudo de avaliação dos gânglios linfáticos foi feito em sujeitos saudáveis normais que, de outra forma, morreram por razões não infecciosas e não oncológicas. A dissecção dos gânglios linfáticos paratraqueais é uma prática geral durante a cirurgia do cancro do pulmão na toracotomia do lado direito; contudo, a dissecção dos gânglios paratraqueais do lado esquerdo necessita de manobras adicionais e normalmente não é utilizada na prática de rotina. Neste estudo, demonstrámos que os nós do lado direito, os 2R e 4R, estão mais frequentemente presentes do que os seus homólogos. A estação 4R demonstrou ter um diâmetro mais longo e um peso mais pesado do que a estação 4L. Além disso, a estação 7 demonstrou ser a maior taxa de presença de nós (100%), a mais pesada (mediana de 2,12 gramas), e a mais comprida (mediana de 27 mm) entre as estações. Na avaliação dos gânglios mediastinais inferiores, foi demonstrado que o número de gânglios linfáticos era mais elevado no lado esquerdo quando comparamos as estações 8 e 9; contudo, o seu comprimento, peso e número eram semelhantes em ambos os lados. Em comparação com as duas dissecções hemitorácicas, foi demonstrado que os gânglios linfáticos eram iguais em peso; contudo, foi demonstrado que os gânglios do lado direito eram maiores em diâmetro e em número. Na implementação destes dados na prática clínica, analisámos o possível número de gânglios a serem dissecados numa dissecção sistemática dos gânglios linfáticos mediastinais nos lados direito e esquerdo, comparando as estações 2R, 4R, 7R, 8R, 9R e 5L, 6L, 7L, 8L, 9L. A dissecção sistemática revelou um número quase igual de nódulos em ambos os lados. Este estudo mostrou que uma mediana de 12 nós no lado direito e 11 nós no lado esquerdo do tórax foram ressecados do mediastino em indivíduos saudáveis; contudo, a literatura relativa à dissecção nodal mediastinal revela discrepâncias, criando uma verdadeira confusão para os cirurgiões torácicos. O número excessivo de nós mediastinais com SND foi apresentado como sendo 17,3 nós , 38,9 nós (dissecção mediastinal bilateral com técnica transcervical, excluindo a estação 9) , 40,3 na direita vs. 37,1 na esquerda (incluindo ressonância hilar e estações 11 e 12) , 8,6 nós (com linfadenectomia mediastinoscópica assistida por vídeo (VAMLA) das estações paratraqueal e estação 7 , 16 nós com VAMLA , e 8,4 nós da região paratraqueal apenas através de toracotomia esquerda . A presença de micro metástase, reacção a um tumor ou a uma infecção na parte distal do pulmão ao tumor pode ser a razão para estas discrepâncias.
Neste estudo demonstrámos que as estações 4R e 7 têm uma mediana de 4 nós e a remoção de um único nó destas estações pode não reflectir totalmente a doença micrometastática localizada nestas estações, onde como a remoção de um único nó das estações 2R, 8R, 9R pode ter uma maior possibilidade de reflectir a situação real devido à presença do número mediano de 2, 2, 2 nós, respectivamente. Do mesmo modo, nas estações hemitorácicas 5 e 6 da esquerda, têm uma mediana de 3 nós. Assim, a remoção de um único nó destas estações pode não reflectir a situação patológica real como a remoção de um único nó das estações 8 e 9 que têm uma mediana de 2 nós. Como resultado, pode-se recomendar a remoção de mais nós em comparação com outras estações ou realizar uma dissecção completa das estações 4R e 7 no hemitórax direito e das estações 5, 6 e 7 no tórax esquerdo. Na análise do SND sistemático imaginário direito e esquerdo, demonstrámos que foi removida uma mediana de 12 e 11 nós, o que merece quase o número semelhante proposto pela Goldstraw , que é uma recomendação de 10 nós de 3 estações incluindo a estação 7. De acordo com os resultados do estudo actual, uma amostragem semelhante de cada estação pode não ser a abordagem correcta. Por exemplo, a amostragem de um único nó das estações 2R, 8R e 9R tem a possibilidade de 50% de encontrar uma doença micrometastática, enquanto que esta possibilidade diminui para 25% nas estações 4R e 7. Para aumentar a fiabilidade da taxa livre de tumores até pelo menos 50% durante a cirurgia oncológica, os cirurgiões têm de remover pelo menos 2 nós das estações 4R e 7.
Além da variabilidade do número de gânglios linfáticos, foi demonstrado que o tamanho é mais longo nas estações 4R e 7. No estudo, calculámos o diâmetro mediano mais longo como 11 mm. No entanto, nas estações 4R e 7, foram também detectados gânglios linfáticos de 18 mm e 27 mm, respectivamente. Estas descobertas mostraram semelhanças com trabalhos anteriores. Estações que não 4R e 7 revelaram gânglios linfáticos com o diâmetro mediano mais longo de 10 mm. Isto pode ser um dado útil para um país em desenvolvimento ou para pacientes imigrantes em países desenvolvidos e pode não reflectir a dimensão real das populações dos países desenvolvidos. Além disso, a informação pode impedir a realização de mediastinoscopias de diagnóstico desnecessárias em pacientes saudáveis com 4R e 7 estações aumentadas com resultados negativos de tomografia computorizada por emissão de pósitrons (PET-CT). Podemos definir o diâmetro normal dos gânglios linfáticos para diferentes estações. O diâmetro normal do gânglio linfático pode ser de 1 cm para as estações que não sejam 4R e 7. A nova definição de diâmetro normal de 4R e 7 pode ser de 1,5 cm e 2,0 cm, respectivamente.
Estudámos o peso dos gânglios linfáticos em cada estação com uma escala muito sensível. Foi demonstrado que as estações 4R e 7 são as estações mais pesadas. Actualmente, o peso de um gânglio linfático não tem qualquer implicação clínica, mas num futuro muito próximo parece que uma nova modalidade de estadiamento pode trazer o peso do gânglio linfático como uma indicação para a completude da dissecação. Recentemente, um artigo comparando o VATS com ressecções pulmonares abertas com dissecção do gânglio linfático mediastinal utilizou este método . Os dados podem ser uma nova visão para os investigadores. A pesagem dos gânglios linfáticos antes da fixação da formalina e logo após a dissecção pode ser recomendada.
Limitações do estudo
Os cadáveres estão confinados a uma localização geográfica específica e não podem representar as características linfáticas da população mundial, o que pode ser contabilizado como uma limitação. Outra limitação é a idade média, que é relativamente menor do que a população de cancro do pulmão. A história do tabagismo não pôde ser obtida uma vez que não era eticamente correcto falar com as famílias de tais vítimas sobre a história do tabagismo. Não pensamos que o facto de a população ser sã não seja uma limitação. Como já mencionámos anteriormente, houve muitos estudos em populações de cancro do pulmão, e o nosso principal objectivo era definir a situação em casos de não malignidade e infecção, e apenas obter alguma informação sobre a anatomia normal dos gânglios linfáticos mediastinais.