Nutrição
Desnutrição energética proteica (PEM) é altamente prevalecente em crianças que sofreram um desastre natural ou provocado pelo homem e é um grande contribuinte para a morte dessas crianças. A taxa de mortalidade (CFR) para a maioria das doenças infecciosas, incluindo sarampo, malária, diarreia e infecções respiratórias agudas, aumenta dramaticamente nas crianças que também são afectadas pela PEM. As crianças de 0-5 anos estão em maior risco.12 Mesmo a subnutrição leve a moderada pode contribuir significativamente para a morte de crianças em emergências complexas ou catástrofes.13,14 A PEM em crianças após uma catástrofe é frequentemente o resultado de uma exacerbação das condições de fome subjacentes que existiam nessa população antes da catástrofe. Tais condições de fome pós-catástrofe podem ser previstas com base numa compreensão da condição socioeconómica da população antes do evento. As condições pré-existentes que evoluirão para a fome incluem pobreza generalizada; morte intratável; subemprego; e uma elevada prevalência de subnutrição, com uma percentagem moderada a grande da população pediátrica que se encontrava rotineiramente subnutrida e sofria de fome e fome. Infelizmente, esta não é uma condição invulgar em muitos países em desenvolvimento do mundo de hoje. A prevalência de PEM é directamente proporcional à taxa de mortalidade bruta na população subjacente de crianças. A PEM em menos de 5% da população infantil está associada a uma taxa de mortalidade bruta inferior a 0,9 mortes/1000 por mês. Pelo contrário, uma prevalência de PEM superior a 40% na população pediátrica subjacente é geralmente reflectida numa taxa de mortalidade bruta de 30-40/1000 por mês, um aumento de mais de 4000%.
Uma equipa de avaliação de desastres que chega ao local deve estar preparada para avaliar o estado nutricional da população pediátrica. As avaliações nutricionais das crianças nestas situações concentram-se nas alterações do peso da criança em relação à sua altura (peso por altura). O peso e a altura são fáceis, rápidos e medidos com precisão nas populações de amostra de crianças. O peso é mais sensível do que a altura a alterações súbitas na disponibilidade de alimentos. As medições WFH são também adequadas para avaliar a eficácia dos programas de alimentação. As medições da altura por idade (HFA) reflectem uma deficiência nutricional mais crónica, e uma HFA anormal é referida como retardamento do desenvolvimento. Tanto as medições de WFH como de HFA são comparadas com valores normais estabelecidos para a população específica a ser avaliada (uma população de referência), e os resultados são reportados como pontuações Z. As pontuações Z são o número de desvios padrão (DP) em que o paciente fica acima ou abaixo da mediana quando comparado com a população de referência.
Em populações bem nutridas, menos de 3% das crianças com menos de 5 anos têm pontuações WFH Z inferiores a -2, ou 2 DP abaixo da mediana. Em países onde as crianças normalmente sofrem de algum grau de subnutrição, até 5% das crianças com menos de 5 anos têm pontuações WFH Z inferiores a -2. Existe uma emergência nutricional se mais de 8% das pontuações WFH Z entre estas crianças muito jovens forem inferiores a -2. A prevalência de PEM moderada a severa numa amostra aleatória de crianças com menos de 5 anos é um forte indicador desta condição na população subjacente. As causas de morte de crianças com PEM grave incluem desidratação, infecção, hipotermia, insuficiência cardíaca, e anemia grave. Infecção respiratória aguda, infecção do tracto urinário, sarampo, diarreia (infecciosa ou mal absorvida), malária, infecções cutâneas e septicemia são mais comuns e mais fatais em crianças com PEM. Sintomas clínicos tais como febre e dor podem ser mascarados. Por exemplo, o sarampo em crianças com PEM pode ter uma FCR de até 30% (a <5% FCR é visto em crianças bem alimentadas e saudáveis). As infecções devem ser sempre suspeitas em crianças com PEM e tratadas agressivamente.
A termoregulação é prejudicada em crianças com PEM; portanto, devem ser encorajados cobertores extra e o co-dormir com a mãe, e estas crianças não devem ser banhadas. O PEM também resulta em reservas limitadas de glicose e gluconeogénese deficiente. A hipoglicémia acompanha frequentemente a infecção. A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) pode ser vista como secundária à sobrecarga de fluido que pode ocorrer no processo de reidratação de crianças com gastroenterite e desidratação. A insuficiência cardíaca pode também resultar de anemia grave com falha de saída elevada, perturbações electrolíticas, beriberi húmido por deficiência de tiamina, ou atrofia muscular cardíaca associada a privação prolongada de proteínas. A anemia ligeira a moderada é muito bem tolerada nestas crianças; não lhes devem ser feitas transfusões porque estas resultarão frequentemente em CHF devido a sobrecarga de fluidos. O diagnóstico de desidratação pode ser complicado porque estas crianças são frequentemente edematosas devido a hipoproteinemia. Podem ser coxos, apáticos, ou mesmo inconscientes. A elevada prevalência de PEM e o aumento da incidência de doenças infecciosas explicam muito do excesso de mortalidade observado em crianças após a catástrofe, particularmente se se tornarem deslocadas ou refugiadas.
Ficiências de micronutrientes, incluindo ferro, vitamina A, vitamina C, niacina e tiamina, são frequentemente observadas em crianças refugiadas ou deslocadas após catástrofes ou emergências complexas. Estas crianças podem ter anemia, escorbuto, pelagra, ou beriberi. As deficiências nutricionais podem persistir em crianças cronicamente deslocadas.15,16 Mais de dois terços das crianças num campo de refugiados palestinianos foram consideradas anémicas.17
Se a avaliação inicial da população subjacente de crianças afectadas pela catástrofe ou emergência complexa revelar uma prevalência substancial de PEM, a equipa de socorro deverá iniciar programas de alimentação suplementar ou terapêutica o mais rapidamente possível. Os programas de alimentação suplementar são conduzidos em regime ambulatório e geralmente são disponibilizados para crianças cuja pontuação Z se situa entre -2 e -3. Crianças até aos 12 anos de idade podem ser incluídas, bem como mulheres grávidas ou lactantes. Estes programas fornecem geralmente 500 calorias adicionais e 15 g de proteínas por dia, para além das rações normais fornecidas pelas agências de assistência. Os programas de alimentação suplementar podem preparar os alimentos no local e fazer com que a criança os consuma num centro comunitário ou podem distribuir rações secas à mãe. Existem grandes questões sociais e culturais que irão afectar a eficácia destas abordagens. Programas de alimentação suplementar que distribuem rações húmidas requerem preparação e distribuição num determinado local e administração intensiva por parte da organização. Além disso, há um custo de tempo para as mães que devem levar as crianças para lá e alimentá-las no local. Além disso, as crianças com PEM estarão concentradas numa área, aumentando o risco de propagação de doenças transmissíveis. Contudo, uma população mais pequena pode ser tratada com este tipo de programa de distribuição. No entanto, ao fornecer alimentos húmidos no local, fica claro que a criança receberá os suplementos. Quando as rações secas são distribuídas à mãe, a família é responsável por fornecer utensílios limpos, ter lenha, e fazer a cozedura. É provável que algumas das rações possam ser retiradas da mãe por outros membros da família ou vendidas pela mãe para comprar artigos adicionais para a família. As restrições culturais ditam frequentemente a distribuição de alimentos nas famílias, sendo os pais os que mais recebem, depois os filhos do sexo masculino, que são seguidos pelas crianças e mães do sexo feminino. Isto pode afectar a distribuição de rações secas suplementares a crianças subnutridas. As crianças com menos de 5 anos com pontuação Z inferior a -3 e/ou edema devem ser inscritas em programas de alimentação terapêutica em regime de internamento. Estas crianças recebem 100 calorias e 1 a 2 g de proteína por quilograma por dia na primeira semana e depois 200 calorias e 2 a 3 g de proteína por quilograma por dia até as suas pontuações Z serem superiores a -2,