Abstract
Contratos Conjuntos, definidos como a limitação na amplitude de movimento passivo de uma articulação móvel, podem ser classificados como doenças não-inflamatórias do sistema músculo-esquelético. A fisiopatologia não é bem compreendida; existe informação limitada sobre factores causais, progressão, a fisiopatologia envolvida, e previsão da resposta ao tratamento. A heterogeneidade clínica das contraturas articulares combinada com a contribuição heterogénea dos tecidos conjuntivos articulares para a mobilidade articular apresenta desafios para o estudo das contraturas articulares. Além disso, as contraturas são frequentemente um sintoma de uma grande variedade de perturbações heterogéneas que, em muitos casos, são multifactoriais. A imobilidade prolongada foi identificada como um factor causal e são fornecidas provas tanto de estudos experimentais como epidemiológicos. De interesse é o envolvimento da cápsula articular na fisiopatologia das contraturas articulares e a falta de resposta à remobilização. Enquanto as vias moleculares envolvidas no desenvolvimento das contraturas articulares estão a ser investigadas, os tratamentos actuais concentram-se na fisioterapia, que é ineficaz em contraturas irreversíveis. Os tratamentos futuros podem incluir diagnóstico precoce e prevenção.
1. Introdução: Definições e Diagnóstico
O termo “contraturas articulares” é utilizado para descrever a perda do intervalo de movimento passivo das articulações diartrodiais, o tipo de articulação mais comum e móvel. Uma classificação funcional das articulações permite apreciar melhor a importância das contraturas articulares para as articulações mais móveis, diartródias, para as sinartroses que são articulações caracterizadas por muito pouco ou nenhum movimento. Em comparação, as articulações asfixiantes permitem apenas um ligeiro movimento, como o movimento entre vértebras, e as sinartroses (articulações imóveis, como suturas que ligam ossos do crânio) são fixadas por tecido conjuntivo sólido. Característica das articulações diartrodiais móveis é a cápsula sinovial que envolve o espaço articular entre os ossos e segrega o fluido sinovial presente no espaço articular . Portanto, as articulações podem ser classificadas pela sua função em termos de mobilidade. Este sistema de classificação é preferível à utilização, uma vez que a função (ou seja, intervalo de movimento ou ROM) é o parâmetro utilizado para definir as contraturas articulares. As contraturas articulares afectam a função essencial das articulações móveis ao limitar o movimento e a mobilidade, resultando num impacto negativo na actividade diária essencial e no estilo de vida saudável .
A medida do intervalo de movimento passivo ou activo (ROM) de uma articulação com contractura é fundamental para avaliar a importância das contraturas articulares. Uma força externa, tal como um terapeuta ou equipamento de fisioterapia, mede a ROM passiva movendo a articulação através da sua amplitude natural sem esforço activo do indivíduo. Um goniómetro mede quantitativamente a distância angular do movimento articular e a perda da ROM numa contractura é geralmente registada através da comparação com a articulação contralateral ou valores normativos . Convencionalmente, uma contractura conjunta é denominada de acordo com a articulação envolvida e a direcção oposta à falta de alcance. Para o joelho, a ROM natural desde a extensão total a 180° até à flexão total a aproximadamente 40° é de cerca de 140°. Uma perda da ROM do joelho em extensão (ou seja, incapacidade de extensão total) é referida como uma contractura de flexão do joelho, em comparação com uma perda na amplitude natural de flexão do joelho, que é referida como uma contractura de extensão do joelho. As contracções articulares podem ocorrer em qualquer articulação do corpo e com uma gama de severidade. Tanto a articulação afectada como a gravidade da contracção articular ditarão o impacto no paciente. As contracções de flexão do joelho afectam a marcha e a ambulação, enquanto que as contracções de flexão do cotovelo limitam apenas alguns dos movimentos realizados pelos braços, ou seja, aqueles que requerem a flexão do cotovelo. As contraturas articulares respondem muito mal aos tratamentos actualmente disponíveis, que envolvem principalmente fisioterapia. A reversibilidade parcial de uma contractura de flexão do joelho melhorará a ambulação, mas os pacientes continuarão a necessitar de assistência para a sua mobilidade, uma vez que a falta de extensão da articulação do joelho de apenas 5° resulta num coxear e a marcha não será normal. A natureza crónica das contraturas articulares, a fraca resposta à terapia, e o impacto negativo na mobilidade fazem da limitação da amplitude de movimento das articulações uma das maiores preocupações dos pacientes com artrite, secundária apenas à dor . A perda de ROM não só afecta a articulação afectada, mas também negativamente a capacidade do paciente de se mover e executar tarefas independentes, levando a uma perda de autonomia e deixando os indivíduos permanentemente aleijados ou deficientes .
2. Etiologia das contraturas articulares
Circunstâncias que levam a contraturas articulares variam significativamente e os factores causais não são bem compreendidos. Os pacientes diagnosticados com contraturas articulares podem ser divididos em três grupos arbitrários: múltiplas contraturas congénitas, contraturas em associação com doenças crónicas ou após trauma, e contraturas resultantes de imobilidade prolongada. Os doentes com doenças congénitas têm múltiplas contraturas articulares envolvendo mais do que um membro que são normalmente não progressivas. A condição, denominada artrogripose, ocorre em 1/3.000 nascidos vivos. As doenças congénitas caracterizadas pela presença de contraturas articulares estão associadas a anomalias de muitos dos genes envolvidos no desenvolvimento dos tecidos conjuntivos . No segundo grupo, as contraturas após o trauma incluem lesões pós-fractura e do tecido conjuntivo . As contraturas que surgem após um trauma na articulação podem envolver vias inflamatórias e estão fora do âmbito do presente artigo de revisão. As contraturas podem ser progressivas e associadas a condições crónicas tais como doenças artríticas (artrite reumatóide e osteoartrite (OA)), artroplastia total do joelho (ATJ), lesão da medula espinal, queimadura grave, lesão cerebral, acidente vascular cerebral, lesão do plexo braquial obstétrico, distrofias musculares, e diabetes. Alterações capsulares, incluindo proliferação sinovial e fibrose, têm sido relatadas em pacientes artríticos e provavelmente contribuem, em concertação com a ROM limitada pela dor, para a ocorrência comum de contraturas nesta população. Os joelhos em fase terminal de OA são tratados com TKA. As contraturas do joelho, presentes antes ou depois da cirurgia, estão associadas a um sucesso reduzido da ATJ. Numa coorte de 5622 pacientes que foram submetidos a ATJ, a incidência de contracturas de flexão pós-operatórias foi de 3,6% aos 2 anos . Das 22.545 próteses de joelho realizadas no Canadá em 2009-2010, 6,2% (1400) dos pacientes foram submetidos a uma cirurgia de revisão para corrigir as contraturas . No terceiro grupo de pacientes, as contraturas resultam quando a mobilidade é reduzida, como é o caso dos pacientes acamados em unidades de cuidados intensivos (UCI) e dos idosos institucionalizados . Foi documentada uma incidência superior a um terço do desenvolvimento de uma contratura articular numa grande articulação para doentes internados em UCI com uma estadia hospitalar superior a 2 semanas . Um seguimento de 155 pacientes que desenvolveram contracções articulares enquanto na UCI revelou uma mortalidade mais elevada 3,3 anos após a alta . As contraturas articulares são predominantes em idosos institucionalizados com doenças crónicas e 75% tinham contraturas de flexão do joelho que limitavam significativamente a ambulação . De acordo com um estudo recente, a prevalência de contraturas articulares em residentes de lares de idosos foi estimada em 55%, com consequências funcionais e médicas significativas . A imobilidade é um factor em cada um destes três grupos. Os distúrbios que causam múltiplas contraturas congénitas estão todos associados à diminuição do movimento do útero . Em alguns casos, as patologias dos tecidos conjuntivos da articulação desenvolvem-se primeiro e conduzem a uma mobilidade reduzida da articulação. As condições crónicas infligem frequentemente dor aos doentes, levando a imobilidade auto-imposta ou prescrita. Por exemplo, os doentes com AIO avançado do joelho reduzirão a utilização da articulação afectada, e com o tempo poderá desenvolver-se uma contractura de flexão do joelho. A falta de estimulação mecânica é um fio comum nas etiologias das contraturas articulares.
A fisiopatologia das contraturas articulares é altamente heterogénea; tanto factores ambientais (por exemplo, estimulação mecânica) como vários tecidos conjuntivos das articulações diartrodiais estão potencialmente envolvidos. Quando o factor iniciador é a imobilidade prolongada, as propriedades mecânicas dos tecidos conjuntivos saudáveis da articulação serão alteradas negativamente. A estimulação mecânica das articulações diartrodiais é claramente necessária para manter a função articular e a homeostase dos tecidos conjuntivos. Enquanto o evento inicial que conduz a contraturas articulares, imobilidade prolongada, ou patologia dos tecidos conjuntivos pode ser estabelecido, os eventos subsequentes e a progressão para a patologia não são compreendidos nem bem documentados.
h3. O tipo de tecido que está a restringir a ROM da articulação tem sido utilizado para classificar as contraturas . Os tecidos que podem estar envolvidos na perda da ROM de uma articulação incluem músculos, cápsula, tendões, ligamentos, cartilagem, pele, e osso. Há frequentemente uma combinação de múltiplos tipos de tecidos envolvidos, e é difícil isolar a contribuição das estruturas individuais das articulações para a limitação da ROM. As contraturas articulares resultantes de tecidos miogénicos (por exemplo, músculo e fáscia) podem ocorrer em pacientes com condições neurológicas, onde neurónios motores defeituosos causam espasticidade muscular. Na doença de Dupuytren, um cordão fibrótico na fáscia palmar da mão cria contraturas das articulações dos dedos . As contraturas também podem ser cutâneas com pele causando uma limitação na ROM em pacientes queimados ou esclerodermas . As contraturas também podem ser identificadas como artrogénicas. Sabe-se que o crescimento ósseo sob a forma de osteófitos ou lesões, tais como fracturas intra-articulares, leva a contraturas . Os danos nos tecidos conjuntivos, tais como o caso da cartilagem com osteocondrite dissecante ou lágrimas no menisco, podem causar contraturas articulares . Nas contraturas induzidas pela imobilidade, a cápsula que envolve a articulação foi identificada como contribuindo para a limitação irreversível na ROM através do encurtamento capsular, capsulite adesiva, e/ou artrofibrose . Pode haver mais do que um tipo de tecido envolvido no desenvolvimento de uma contractura; por exemplo, a imobilidade leva tanto à atrofia muscular como a alterações na cápsula que contribuem ambas para a perda em ROM. A natureza heterogénea da doença leva à dificuldade em determinar o quanto cada tecido está envolvido e os potenciais alvos de tratamento.
4. Modelos animais para estudar a fisiopatologia das contraturas articulares
Modelos anímicos de contraturas articulares apoiam o papel causal do tecido da cápsula na limitação da ROM. Num modelo de rato de contractura de flexão do joelho induzida pela imobilização, a contribuição capsular foi demonstrada através da secção dos músculos posteriores da articulação do joelho e da incapacidade de restaurar a ROM completa, atribuindo assim a limitação à cápsula. Quando a articulação do joelho é flexionada, a cápsula posterior relaxada adopta uma configuração dobrada. A extensão do joelho desdobra a cápsula posterior, que adopta então uma configuração totalmente esticada. As íntimas sinoviais opostas das dobras adjacentes deslizam umas sobre as outras na posição flexionada. A imobilização em flexão altera a homeostase da cápsula: as dobras sinoviais opostas tornam-se aderentes, o que diminui o comprimento da íntima sinovial posterior da cápsula. A cápsula posterior dobrada de longa duração mostra provas histológicas de aderências entre dobras que se tornam organizadas e fundidas encurtando eficazmente o comprimento da cápsula posterior. Esta reorganização estrutural da cápsula posterior impede o desdobramento e resiste à extensão do joelho. A imobilização provoca uma maior reorganização da camada sinovial: diminuição da proliferação de sinoviócitos e da quantidade de líquido sinovial. Além disso, a cápsula sofre alterações subsinoviais, incluindo o alinhamento desordenado das fibras de colagénio, aumento do colagénio tipo I, e acumulação de produtos finais avançados de glicação . Estas alterações estruturais da cápsula posterior podem explicar a limitação articular na extensão do joelho com contraturas de longa duração.
O modelo de coelho de contraturas pós-traumáticas do joelho simulando fracturas intra-articulares estáveis e acompanhadas por um período de imobilização também suporta a contribuição capsular para as contraturas articulares. Os números de miofibroblastos, descritos como fibroblastos expressando o tipo α de actina muscular lisa, e de mastócitos são elevados na cápsula articular. As cápsulas articulares são tecidos dinâmicos, alongando-se e relaxando como consequência do movimento articular e da estimulação mecânica parece essencial para manter a elasticidade da cápsula.
5. Desenvolvimento Celular e Molecular das Contracturas Articulares
Enquanto as contracturas podem ser associadas a uma resposta inflamatória resultante de uma lesão directa da articulação (lacerações, fracturas, etc.), as contracturas articulares também surgem sem os sinais clássicos de inflamação. Mais de 400 condições diferentes foram classificadas como artrogryposis multiplex congenita, descritas como contracturas articulares múltiplas à nascença. Em geral, as etiologias da artrogripose levam a uma diminuição do movimento fetal (acinesia fetal), e quanto mais precoce for o início, mais severas serão as contraturas . A acinesia fetal está associada à acumulação de tecido conjuntivo à volta da articulação, à atrofia muscular por desuso, ou a superfícies anormais das articulações . As doenças neuromusculares e a formação anormal de músculos ou nervos causam fraqueza muscular e diminuição do movimento fetal resultando em contraturas . Mutações em genes específicos têm sido associadas à artrogripose multiplex congenita . Os genes identificados fazem parte de vias miopáticas e de vias neuropáticas e/ou estão envolvidos em tecidos conjuntivos .
Mudanças genéticas durante a formação de contractura articular em modelos animais também foram investigadas. Num modelo de ratazana bem estabelecido de contracturas de flexão do joelho induzidas pela imobilização que não lesam directamente a articulação, foram identificadas alterações na expressão dos genes nos condrócitos da cartilagem articular. Na cartilagem imobilizada, houve aumentos na expressão da protrombina, níveis de mRNA como o 3, e transcrição da leucemia-1 das células mielóide. Os níveis de proteínas de ciclooxigenases (PGHS-1 e PGHS-2) aumentaram na cartilagem articular e diminuíram no revestimento sinovial das articulações imobilizadas . Experiências com diferentes estirpes de ratos consanguíneos forneceram provas de uma contribuição genética para as contraturas induzidas pela imobilização , indicando que existem factores genéticos intrínsecos que influenciam o desenvolvimento das contraturas.
A patologia do desenvolvimento das contraturas articulares a partir da imobilização foi estudada durante muitas décadas e produziu muitos resultados divididos. A proliferação de tecido intra-articular e as aderências sinoviais à cartilagem articular seguidas de degradação foram descritas. Estes resultados foram incongruentes com outros relatórios que não descreveram nem a proliferação do pano nem a aderência à cartilagem. Estes resultados divergentes podem ser atribuídos às diferentes espécies, articulações, e métodos de imobilização utilizados, alguns dos quais incluem lesões directas na articulação. Utilizando o modelo de rato estabelecido, uma redução do comprimento da intimidade sinovial após a imobilidade sugeriu que as aderências da intimidade sinovial ocorreram em contraturas articulares em vez da proliferação do pannus .
A contraturas articulares causadas pela imobilidade têm componentes tanto miogénicos como artrgénicos. No modelo de rato, períodos de imobilização inferiores a duas semanas causavam contraturas que se deviam principalmente à limitação muscular, e as contraturas eram reversíveis com remobilização espontânea. Quando imobilizadas durante quatro ou mais semanas, as estruturas articulares contribuíram mais para a limitação da ROM e as contraturas resultantes eram irreversíveis. O principal componente arrogénico que limita o alcance do movimento é a cápsula posterior . A cápsula forma uma manga em torno das articulações sinoviais diartróficas e é feita de tecido denso e fibroso e é composta principalmente de proteína de colagénio . Múltiplos grupos têm associadas contraturas articulares com perturbações na síntese de colagénio, organização e modificações pós-tradução . Já em 1966, um estudo em ratos e cães forneceu provas de um aumento na síntese de colagénio na articulação após a imobilização . No modelo rato, as experiências mostraram maiores quantidades de colagénio de tipo I e menores quantidades de colagénio de tipo III em células em cápsula de pernas imobilizadas em comparação com pernas imobilizadas, sugerindo que as contraturas foram causadas por fibrose . Num outro modelo de rato, houve um aumento significativo de ligações cruzadas reduzidas de colagénio sob a forma de produtos finais avançados de glicação (AGEs) . Estas modificações pós-traducionais são conhecidas por aumentarem a rigidez do tecido conjuntivo . O papel dos AGEs é realçado por uma prevalência de várias condições reumatológicas em pacientes com diabetes causadas por um excesso de AGEs devido a uma maior disponibilidade de glicose . A desorganização das fibras de colagénio na cápsula posterior em comparação com as articulações não-imobilizadas e uma diminuição dos glicosaminoglicanos foram também relatadas em cápsula imobilizada . Os glicosaminoglicanos são cadeias longas de polissacarídeos que retêm água e a sua perda pode permitir uma maior reticulação do colagénio . Outras alterações na cápsula posterior incluem menos sinoviócitos proliferadores e uma diminuição do comprimento intimal sinovial . Amostras de cápsulas posteriores humanas obtidas de pacientes submetidos à TKA mostraram um aumento do tecido colagénio e uma diminuição do tecido sinovial no grupo de contractura em comparação com o grupo de não contractura . Embora estes resultados não fossem estatisticamente significativos, coincidem com resultados anteriores de aumento da fibrose, diminuição da proliferação de sinoviócitos, e redução do comprimento sinovial. Um encurtamento da cápsula posterior combinado com fibrose pode estar a contribuir para contraturas irreversíveis de flexão do joelho. Foram também estudadas alterações da expressão genética na cápsula posterior das articulações imobilizadas do joelho. A análise da expressão gênica em todo o genoma da cápsula posterior em pacientes com OA e contractura mostrou uma diminuição do mRNA da caseína e aumentos na condrodermina, no indutor angiogénico CYR61, e na caixa SRY 9, quatro genes que foram associados à fibrose tecidual .
Muscle spasticity and atrophy can be treated, but disuse causes changes in arthrogenic structures that are irreversible. As contraturas irreversíveis causadas pela cápsula podem ser detectadas por um “ponto final firme” ao medir o intervalo de movimento passivo, em oposição a um “ponto final esponjoso” que identifica uma contratura que responderia eficazmente aos tratamentos de fisioterapia . Os tratamentos actuais incluem principalmente fisioterapia; no entanto, a maioria das contraturas são diagnosticadas apenas quando se tornam crónicas e não respondem à reabilitação. Para uma contractura articular crónica, a reabilitação com fisioterapia é o tratamento mais comum, incluindo alongamento, exercício, e escoramento estático e dinâmico. Complicações podem surgir destes tratamentos, com risco de ruptura da pele, sangramento, formação de úlceras, luxação das articulações e dor. O alongamento é também largamente ineficaz para pessoas com condições neurológicas tais como acidente vascular cerebral, medula espinal, lesão cerebral, ou paralisia cerebral . Se a contractura for grave e não responder aos tratamentos convencionais, a cirurgia de libertação de cápsulas nas articulações é uma opção . A cirurgia pode ser eficaz, mas é tecnicamente exigente e corre o risco de criar instabilidade na articulação ou danos à neurovasculatura crítica . Em geral, os tratamentos actuais não são eficazes e a doença prejudica permanentemente a função física dos indivíduos. Existem alguns tratamentos farmacológicos que têm potencial para aumentar a variedade de movimentos nas contraturas articulares. As enzimas colagenase purificadas, actualmente aprovadas para o tratamento das contraturas das mãos de Dupuytren e das contraturas penianas de Peyronie , têm o potencial de visar o aumento da fibrose da cápsula posterior. As injecções intra-articulares de decorin num modelo de coelho demonstraram alterar a expressão dos genes fibróticos e podem ter a capacidade de reduzir a gravidade das contraturas articulares. As injecções intra-articulares de ácido hialurónico com distensão melhoraram a dor e a amplitude de movimento em pacientes com capsulite adesiva do ombro. As intervenções farmacológicas com injecções intra-articulares na articulação têm o potencial de ser um modo eficaz para o tratamento futuro das contraturas articulares.
6. Conclusão
Prevenção do desenvolvimento de contraturas articulares seria o melhor curso de acção; contudo, as contraturas são frequentemente diagnosticadas quando são crónicas e irreversíveis. Uma vez que as contraturas se desenvolvem lentamente ao longo do tempo, é difícil de identificar nas fases preliminares . O diagnóstico precoce e a identificação de pacientes que não responderão à fisioterapia padrão é fundamental para um tratamento eficaz e eficiente . Em pacientes com AIO submetidos a cirurgia de substituição do joelho, a flexão cirúrgica pré-operatória reduzida do joelho e a extensão contralateral reduzida do joelho foram associadas a contraturas . O desenvolvimento de uma contractura articular no joelho contralateral é espelhado num modelo de contractura de flexão do joelho de coelho onde foi medida uma perda significativa do alcance de movimento em comparação com um coelho não operado . Nos pacientes, a observação de diminuição da ROM bilateral do joelho poderia permitir uma intervenção precoce. A prevenção pode ser empregada identificando os pacientes susceptíveis a contraturas articulares e assegurando a estimulação da articulação através de exercícios de suporte de carga e de amplitude de movimento. Quando a prevenção já não é uma opção, a identificação de pacientes que responderão bem à fisioterapia em comparação com os pacientes que não responderão (sensação final suave versus sensação final dura) seria uma utilização eficiente dos recursos. Os pacientes com contraturas que não responderiam aos tratamentos convencionais podem explorar outras opções de tratamento (cirurgia e intervenção farmacológica) ou, dependendo da gravidade, podem ser ensinadas técnicas que facilitariam um estilo de vida independente com contractura. A prevenção, dando prioridade ao diagnóstico precoce de pacientes com contraturas articulares emergentes, deve ser enfatizada, uma vez que a reabilitação para contraturas menos graves é um processo mais eficiente e controlável. Em geral, as contraturas articulares são uma doença complexa, heterogénea e multifactorial que, com tratamentos contemporâneos, é difícil de inverter.
Conflito de Interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses relativamente à publicação deste artigo.