As lesões por stress tibial tornaram-se um motivo cada vez mais frequente de visitas a consultórios e clínicas de medicina desportiva ao longo da última década. Infelizmente, estes pacientes deixam frequentemente o consultório com um diagnóstico de talas de canela. Este “diagnóstico” inespecífico tem pouca utilidade clínica à luz da actual compreensão das dores nas pernas induzidas pelo exercício e, especificamente, das lesões por stress tibial. O termo “talas de canela” descreve apenas um sintoma de lesão por esforço tibial e tem pouco valor clínico ou de diagnóstico. Ao longo dos anos, os investigadores têm proposto muitos termos alternativos às talas de canela. A maioria dos termos tem uma base anatómica e/ou fisiopatológica mais descritiva. Estes termos incluem síndrome de stress da tíbia, síndrome de stress da tíbia medial, síndrome da tíbia medial, síndrome da tíbia posterior, síndrome do solearo e periostite tibial. Síndrome do stress tibial ou síndrome do stress tibial medial são os termos que a maioria dos autores e clínicos de medicina desportiva favorecem actualmente desde que Mubarek introduziu o termo (creditado a Drez) em 1982.1 Um diagnóstico de síndrome do stress tibial medial (MTSS) exclui especificamente a síndrome do compartimento do esforço e a fractura do stress tibial (TSF). Oferece a descrição mais precisa da anatomia envolvida e da presumível fisiopatologia desta forma mais comum de lesão por stress da tíbia. Com estes pontos em mente, vamos analisar mais de perto a abordagem diagnóstica e terapêutica da MTSS. Uma familiaridade com o estado actual do conhecimento relativamente à dor nas pernas induzida por exercício, uma história lógica, bem dirigida e física, e testes especiais apropriados ajudarão a excluir outras causas de dor nas pernas induzida por exercício que estão para além do âmbito deste artigo (ver “Dor nas pernas induzida por exercício: um diagnóstico diferencial” abaixo).2 Embora não se deva excluir qualquer causa potencial de dor crónica induzida por exercício nas pernas sem uma história completa e física, certamente que se deve ter um índice de suspeita mais elevado para as causas mais frequentemente encontradas: MTSS, TSF e síndrome do compartimento do esforço (ECS). Tenha também em mente que duas ou mais destas condições podem existir simultaneamente (por exemplo, MTSS e ECS) ou sequencialmente (por exemplo, MTSS e TSF), causando a sobreposição de sintomas e turvando o diagnóstico. Um conhecimento profundo da anatomia e biomecânica, bem como uma compreensão das lesões específicas, ajudará o clínico a resolvê-las. A perna inferior é apenas a seguir ao joelho como o local mais comum de lesões de corrida.3 No entanto, tem sido difícil estabelecer a incidência precisa de MTSS (particularmente na população em geral) devido a definições inconsistentes da condição e ao uso variado da terminologia no passado. Estudos recentes relatam uma incidência de até 35% de MTSS no treino activo de recrutas militares e 13% em corredores civis.4 Bennett analisou os corredores do ensino secundário de todo o país ao longo de uma temporada e encontrou 12% de MTSS desenvolvidos (19% em mulheres).5 A análise retrospectiva de Taunton de mais de 2.000 lesões de corrida classificou o MTSS como a quinta lesão mais comum e, quando combinado com TSF, seria a terceira lesão mais comum atrás apenas da síndrome da dor patelofemoral e da síndrome de fricção da banda iliotibial.6 Por qualquer medida, as lesões por stress tibial representam uma causa significativa de dor nas pernas induzida por exercício. Os estudos mais recentes classificam a MTSS como a principal causa de dor crónica induzida por exercício nas pernas, à frente da TSF e ECS. Descobri que este é também o caso na minha própria experiência. Os corredores são responsáveis pela maioria dos casos de MTSS que se vê nas práticas de medicina desportiva, embora qualquer corrida, salto ou desporto com clivagem possa contribuir para os casos de MTSS.
What Some Key Risk Factors Reveal About MTSS And TSF
Women are at least twice as likely to develop MTSS as men, particularly if they have a body mass index (BMI) of less than 21 kg/m2.5-7 However, female gender is only one of many factors for increased risk that researchers have proposed. A maioria dos estudos que analisaram os factores de risco de lesões por stress tibial centraram-se na TSF, embora a MTSS também possa estar ligada a muitos destes. Tipicamente, estes estudos dividiram estes factores de risco em categorias extrínsecas e intrínsecas. Os factores extrínsecos incluem: erros de treino (em relação à frequência, duração e intensidade); tipo e inclinação da superfície; e tipo e desgaste do calçado. Os factores intrínsecos incluem: factores endócrinos (e a sua relação com a tríade feminina de amenorreia, alimentação desordenada e osteoporose); geometria e densidade óssea; anomalias estruturais e biomecânicas; estado nutricional; e histórico de corrida e lesões anteriores. A maioria destes factores de risco tem sido bem documentada, particularmente no que diz respeito à TSF. No entanto, gostaria de analisar mais de perto três factores de risco específicos que têm impacto sobre a TSF. De facto, alguns destes factores de risco podem ajudar a esclarecer a relação entre a MTSS e a TSF. Diminuição da densidade da medula óssea regional. Estudos recentes demonstraram que os atletas com MTSS demonstraram uma densidade mais baixa da medula óssea na região afectada das suas tíbias em comparação com os controlos não-atletas e atléticos.4 Contudo, esta descoberta foi verdadeiramente regional na medida em que os atletas com MTSS e com densidade decrescente da medula óssea regional tinham, de facto, uma densidade superior à densidade da medula óssea normal noutras regiões, como seria de esperar em atletas. Além disso, a diminuição da densidade da medula óssea regional aumentou após a recuperação. Contudo, é incerto se esta é uma causa ou um resultado da MTSS. Curiosamente, houve uma diminuição da densidade da medula óssea na perna não afectada entre aqueles com MTSS unilateral.4 Isto sugere que a diminuição da densidade regional da medula óssea precedeu (e talvez causou) a MTSS. Em ambos os casos, parece haver uma clara associação entre a MTSS e a diminuição da densidade da medula óssea da tíbia a nível local. Geometria óssea. Estudos múltiplos têm demonstrado uma relação entre áreas transversais da tíbia mais pequenas e lesões por stress tibial.8-11 Os ossos longos com larguras de diafisário estreitas dobrar-se-ão em maior extensão quando carregados do que aqueles com diafisias mais largas. Isto apoia a teoria da flexão tibial das lesões de tensão na tíbia. Esta teoria sugere que as cargas crónicas repetitivas que induzem a flexão da tíbia causam stress ósseo em redor do local onde ocorre a flexão máxima. Isto corresponde ao local mais comum para a MTSS. Esta teoria também fornece apoio à ligação fisiopatológica entre a MTSS e a TSF. Anomalias biomecânicas e desalinhamentos estruturais. Apesar da aceitação comum de contribuições biomecânicas/estruturais para o desenvolvimento de lesões por stress tibial e outras condições de pernas induzidas por exercícios, continuam a existir dados contraditórios na literatura actual revista por pares no que diz respeito à identificação de factores de risco biomecânicos específicos. Os investigadores prestaram muita atenção às anomalias biomecânicas, particularmente à pronação subtalar excessiva da articulação (tanto em grau como em velocidade) e à sua relação com as lesões de tensão da tíbia. Contudo, apenas dois estudos prospectivos demonstraram uma relação entre a pronação subtalar excessiva das articulações e MTSS.5,7 Outros estudos têm sido inconclusivos ou contraditórios a este respeito. Apesar da aceitação geral e da ampla utilização de órteses de pé no tratamento de atletas com lesões de tensão na tíbia, os benefícios percebidos destes dispositivos (redução da frequência das lesões, melhoria do alinhamento esquelético, amortecimento do impacto e feedback sensorial) baseiam-se actualmente em provas científicas limitadas. Obviamente, é necessária mais investigação nesta área.
Que Investigação Revela Sobre a Fisiopatologia da MTSS
Embora o sítio anatómico da MTSS seja bem conhecido, nem o mecanismo fisiopatológico exacto nem a lesão patológica específica são completamente compreendidos. Tradicionalmente, os investigadores acreditavam que o mecanismo subjacente era o microtrauma repetitivo ao periósteo e às ligações fasciais como resultado das forças de tracção do solado (principalmente) e do flexor digitorum longus.12 No entanto, a RM e estudos histiológicos recentes não apoiaram esta teoria da MTSS baseada na tracção periosteal. De facto, estes estudos não demonstram a inflamação periosteal.13,14 Há um conjunto crescente de provas que sugerem que a MTSS, tal como a TSF, é uma reacção de stress ósseo causada por cargas repetitivas crónicas que induzem forças de flexão da tíbia. Tenha em mente que a flexão máxima da tíbia ocorre na largura diafisária mais estreita (do meio ao terço distal da tíbia), o que corresponde ao sítio anatómico da MTSS. Beck afirma que “quando a tíbia experimenta uma tensão crónica e repetitiva num padrão que envolve uma flexão anormal ou exagerada, é estimulada a depositar novo osso na sua superfície periosteal ao nível da secção transversal diafisária mais estreita (junção dos terços médio e distal) para reduzir no futuro as tensões potencialmente prejudiciais neste local”.9 A teoria de flexão da tíbia de Beck está a ganhar uma aceitação crescente entre os autores e clínicos que tratam a dor induzida por exercícios na perna. Alguns autores consideram que a MTSS e a TSF são condições sobre um continuum de stress ósseo – falha contínua sobre a qual a MTSS é uma expressão suave e a TSF o extremo grave. Por que razão então alguns atletas desenvolvem casos crónicos refractários de MTSS (que nunca progridem para TSF) e outros desenvolvem TSF sem nunca demonstrarem primeiro sinais ou sintomas de MTSS? Não é universalmente aceite que a MTSS é simplesmente uma forma suave ou um precursor da TSF. Muitos autores acreditam que embora a MTSS e a TSF possam ser induzidas por actividades semelhantes, representam duas lesões patológicas únicas. Beck prossegue afirmando que “a tensão persistente e crescente no osso poroso (remodelação) incita a um ciclo de feedback positivo que estimula a remodelação”. Isto resulta num prolongado estado hipermetabólico dentro do osso. Esta remodelação crónica no osso cortical, mediada através do periósteo (com ou sem periostite ou avulsão periosteal), representa provavelmente a lesão patológica do MTSS”.9 Este modelo explicaria porque é que um subconjunto de atletas desenvolve casos prolongados e refractários de MTSS que não podem ser explicados como uma condição inflamatória auto-limitada do periósteo ou da fáscia crural. Para os atletas que recuperam num período de tempo normal, é provável que estes processos reparadores ocorram com rapidez suficiente para acomodar cargas tibiais contínuas sem desencadear este ciclo de feedback positivo.9,15 É necessária mais investigação nesta área. Contudo, estes estudos lançam luz adicional sobre a fisiopatologia das lesões por stress na tíbia e, mais especificamente, a relação entre MTSS e TSF.
Insights diagnósticos essenciais
O diagnóstico de MTSS é relativamente simples, embora seja necessário um historial e um físico bem dirigidos para excluir outras causas de dor nas pernas induzida por exercício. Os atletas que se apresentam com MTSS queixar-se-ão tipicamente de uma dor no meio a distal da canela medial com actividade (mais comumente corrida). A síndrome do stress da tíbia medial é semelhante a muitas lesões por uso excessivo, na medida em que os atletas experimentam inicialmente dor no início de uma actividade. A dor diminui depois e regressa muitas vezes horas após a conclusão da actividade. Estes atletas geralmente conseguem alívio dos sintomas com repouso, mas a condição pode progredir ao ponto de causar dor mesmo durante a inactividade. Eventualmente, os atletas podem sentir dor durante toda a actividade ofensiva ao ponto de prejudicar o desempenho. Este é frequentemente o ponto em que o atleta procura atenção médica. Um cenário comum é que um atleta apresente uma a duas semanas para uma nova temporada ou programa de treino. Tenha em mente que a remodelação óssea normalmente começa cinco dias após a estimulação e deixa o osso num estado relativamente enfraquecido durante aproximadamente oito semanas.7 A marca do exame físico é a sensibilidade numa área de 4 a 6 cm na margem póstero-medial do terço médio a distal da tíbia. Isto contrasta com a TSF, que apresenta uma sensibilidade pontiaguda bem localizada. Ver “Como Diferenciar entre MTSS e TSF” abaixo) para outras diferenças diagnósticas entre MTSS e TSF. A sensibilidade com MTSS pode ser requintada e pode muitas vezes estender-se aos tecidos moles adjacentes. Pode estar presente um ligeiro inchaço e endurecimento dos tecidos moles. Embora os investigadores tenham descrito percussão, vibração com um garfo de afinação ou utilizando ultra-sons terapêuticos como manobras de diagnóstico adjuvantes para ajudar a identificar a TSF, estudos têm demonstrado que estas ferramentas de diagnóstico têm uma baixa sensibilidade.16 A estiramento passivo do linguado, os saltos de calcanhar e o salto unilateral podem reproduzir sintomas. As radiografias são indicadas para excluir TSF, infecção ou neoplasia, mas os resultados são geralmente normais com MTSS. Ocasionalmente, pode observar-se espessamento cortical devido a remodelação crónica. Se o paciente for um atleta competitivo ou se a suspeita de TSF for elevada, é indicada a obtenção de uma varredura óssea trifásica de 99Tc (TPBS). O escaneamento ósseo trifásico é altamente sensível a lesões por stress tibial com a vantagem adicional de ser capaz de distinguir entre MTSS e TSF. O MTSS será geralmente (embora nem sempre) positivo, exibindo uma captação difusa, longitudinal ou vertical, apenas nas imagens retardadas. Enquanto que podem ocorrer falsos resultados negativos com MTSS, TPBS é virtualmente 100 por cento sensível para TSF, demonstrando uma captação focal e intensa do traçador nas três fases. A ressonância magnética tornou-se uma modalidade cada vez mais utilizada para avaliar lesões por stress tibial em atletas. Tem também lançado nova luz sobre a relação entre a MTSS e a TSF. As fracturas por stress tibial são claramente delineadas na MRI e a sensibilidade é semelhante à do TPBS. Em casos de MTSS aguda, a ressonância magnética demonstrará resultados consistentes com as lesões por stress tibial. No entanto, a MTSS crónica demonstra frequentemente resultados normais. A obtenção de uma ressonância magnética também pode ser útil para diferenciar a MTSS de fracturas de tensão tibial longitudinal mais raras. Com uma visualização anatómica superior, menor exposição à radiação e custo razoável para um estudo limitado, a RM está a tornar-se um estudo de primeira linha para lesões por stress na tíbia em muitas práticas de medicina desportiva.
Opções de Tratamento Chave para MTSS
A gestão a curto prazo da MTSS está centrada em torno de repouso relativo e modificação da actividade. O repouso é a abordagem de tratamento mais eficaz, embora muitas vezes prolongada. Os atletas devem estar conscientes de que muitos casos de MTSS requerem mais de quatro meses de repouso relativo ou treino alterado. Na minha experiência, MTSS cintilograficamente negativo pode resolver-se em apenas três a seis semanas com tratamento adequado, mas MTSS cintilograficamente positivo geralmente leva oito a 16 semanas. As opções de treino cruzado durante este período incluem ciclismo, natação, corrida em águas profundas/piscina ou ergometria da parte superior do corpo. Instituir gelo e AINEs (para controlo da dor) logo no início do tratamento. Se os sintomas estiverem presentes mesmo com actividades diárias, os pacientes podem usar uma bota de gesso ou uma tala pneumática para pernas durante duas a quatro semanas. A fisioterapia é um componente chave do tratamento e pode incluir a gestão de tecidos moles, massagem, estimulação eléctrica, ultra-sons ou iontoforese. Alguns clínicos têm usado estimuladores de crescimento ósseo (eléctricos, campos electromagnéticos pulsados ou ultra-sónicos) em lesões por stress tibial em atletas. No entanto, tenha em mente que o único ensaio randomizado controlado que avaliou o efeito dos estimuladores ósseos na TSF em atletas não encontrou diferença nos tempos de cura.17 O tratamento a laser a frio é uma opção relativamente nova, embora não tenha sido provada em grande parte. A acupunctura é outro tratamento alternativo para casos particularmente refractários ou dolorosos. A cirurgia para casos crónicos e refractários de MTSS é uma opção, embora os resultados sejam variáveis na melhor das hipóteses. A realização de uma libertação dos anexos fasciais à margem tibial póstero-medial teve taxas de sucesso de 29 a 86 por cento.17 Contudo, um estudo recente relatou que apenas 41 por cento dos atletas regressaram aos níveis de participação pré-cirúrgica.18 Há também um interessante estudo de caso descrevendo um atleta universitário que conseguiu passar a sua época futebolística após um bloqueio simpático para MTSS refractário.19
Emphasizing Preventive Measures
A gestão a longo prazo de MTSS está centrada na prevenção. A eliminação de erros de formação é a pedra angular da prevenção da MTSS. Fazer “demasiado cedo” no início de um programa de treino ou de uma época desportiva é o cenário de erro de treino mais comum. A maior incidência de lesões por stress ósseo ocorre no primeiro mês, o que corresponde à fase mais porosa do ciclo de remodelação óssea.9 Os praticantes também precisam de abordar questões de superfície e terreno. Relva, areia e ombros de estrada não são universalmente preferíveis à circulação rodoviária devido às suas superfícies irregulares. Uma superfície uniforme de firmeza moderada é ideal para minimizar o risco de lesões.15 Os sapatos devem ser específicos do desporto e os pacientes devem mudar de sapatos de corrida a cada 250 a 300 milhas. Estudos demonstraram que um sapato de corrida pode perder mais de 60 por cento da sua capacidade de absorção de choques após apenas 250 milhas.3,20 O estabelecimento da força normal, resistência e flexibilidade da musculatura da panturrilha e da perna também é importante. Um tríceps surae apertado ou excessivamente forte pode transmitir um aumento do momento de flexão sobre a tíbia. Músculos fracos ou cansados das pernas podem também resultar num aumento até 25 por cento das forças reactivas no solo.9 Também se deve abordar anomalias biomecânicas e desalinhamentos estruturais, mas ter em mente que os investigadores encontraram poucas relações estatísticas entre medidas de alinhamento e lesões por uso excessivo. No entanto, dois estudos recentes apoiam uma associação entre a pronação subtalar excessiva da articulação e a MTSS em corredores.5,7 Finalmente, não negligenciem os factores hormonais e nutricionais. A tríade das atletas femininas (amenorreia, alimentação desordenada e osteoporose) tem sido ligada à diminuição da densidade da medula óssea e ao aumento do risco de lesões por stress ósseo.15 É importante notar que a tríade das atletas femininas não se limita às atletas de elite e que muitas atletas com estas questões nem sempre cumprirão as definições ou critérios clássicos.16 Avaliações nutricionais e aconselhamento dietético podem ser indicados mesmo para atletas sem alimentação desordenada. A ingestão insuficiente de proteínas ou cálcio em relação às exigências calóricas da actividade específica do atleta pode estar presente.16
Quando os atletas podem regressar à actividade
O regresso à actividade dos atletas após tratamento para MTSS deve ser gradual e individualizado. Os atletas devem aderir ao mantra “começar baixo e ir devagar”. Uma vez assintomáticos, os atletas podem tipicamente começar com 50% da sua carga de treino de base e aumentar a frequência/intensidade/duração em 10 a 15% por semana. Devem evitar dias consecutivos de actividade de impacto repetitivo durante as primeiras duas a quatro semanas, dependendo da gravidade do caso. Se os sintomas se repetirem, recomendam-se duas semanas adicionais de descanso, que devem ser seguidas de um regime de treino “degradado”. Os pacientes podem frequentemente conseguir um regresso à actividade plena e sem restrições em três a seis semanas. No entanto, um regresso atrasado não é invulgar para esta condição frequentemente refractária. O Dr. Hester é membro do American College of Foot and Ankle Surgeons. Está em clínica privada com Sports Medicine Associates e Pro Sports Orthopedics, e é o podiatra da equipa do Boston Celtics.
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