Complicações fetais e maternais em gravidezes macrosómicas

Introdução

A gestão da macrossomia fetal é há muito um desafio obstétrico, e está a tornar-se um problema cada vez mais importante devido à sua crescente incidência e aos riscos associados para a mãe e para o bebé.

A macrossomia fetal tem sido definida de muitas formas diferentes, incluindo peso à nascença superior a 3.600 g, 3.800 g, 4.000 g, ou 4.500 g, ou mais do percentil 90 para a idade gestacional. De longe, 4.000 g é o corte de peso à nascença mais comum utilizado para definir macrossomia. Usando este critério, a incidência na Europa e América do Norte foi reportada como sendo de 10%-20%. Provas recentes sugerem que a incidência de macrossomia está a aumentar. Um estudo da Dinamarca indicou um aumento na frequência da macrossomia de 16,7% em 1990 para 20,0% em 1999.1 Os números da América do Norte mostram que a proporção de recém-nascidos com peso acima do percentil 90 aumentou 5%-9% nos EUA e atingiu 24% no Canadá entre 1985 e 1988.2 Tal tendência foi atribuída ao aumento da antropometria materna, redução do consumo de cigarros e mudanças nos factores sociodemográficos.3

A incidência da macrossomia varia de acordo com a etnia, e é menor na população chinesa.4 Estudos epidemiológicos mostraram que os bebés chineses e do Sul da Ásia são mais pequenos para a sua idade gestacional.5 Esta diferença na distribuição do peso à nascença é provavelmente devida às diferenças genéticas e às discrepâncias antropométricas entre as populações. De um estudo recente, a incidência de macrossomia na população chinesa foi relatada como sendo de apenas 3,4%.4

Foi identificado um número de factores de risco associados à macrossomia, e incluem índice de massa corporal materna, ganho de peso, idade materna avançada, multiparidade, diabetes, e idade gestacional >41 semanas.6 No entanto, é bem sabido que a previsão baseada apenas em factores de risco clínico tem um valor preditivo positivo muito baixo.7 O rastreio da macrossomia através de factores maternos e da translucência nucal no primeiro trimestre e marcadores bioquímicos (gonadotropina coriónica beta-humana livre e proteína plasmática A associada à gravidez) também foi realizado, mas a taxa de detecção é baixa.8

Diagnóstico e gestão da macrossomia é um problema obstétrico fundamental porque pode levar a uma morbilidade e mortalidade maternal e perinatal significativas. Estas complicações maternas e neonatais são revistas e discutidas abaixo.

Complicações maternas

Parto prolongado

A duração do parto é mais prolongada para mulheres portadoras de bebés macrosómicos, e o risco é aumentado com o aumento do peso à nascença.9 Tanto a primeira como a segunda fase do parto são mais longas do que para gravidezes normossómicas, e a paragem da descida na segunda fase do parto pode ocorrer secundária à macrossomia.10 Num estudo de bebés macrosómicos com peso superior a 4.500 g, o risco de distócia do ombro é maior quando a segunda fase é superior a 2 horas, com uma razão de probabilidade bruta (OR) de 1,17 (intervalo de confiança de 95% 0,82-1,66).11 Como esperado, as primigravidae têm uma maior incidência de parto prolongado em comparação com as mulheres multiparosas no parto de um bebé macrosómico com peso superior a 4.500 g. O parto prolongado associado à macrossomia é, por sua vez, um factor que contribui para outras complicações maternas, incluindo parto operatório e hemorragia pós-parto.

Parto operatório

O modo de parto muda significativamente com o aumento da macrossomia. A incidência de parto operatório vaginal e parto cesáreo é maior para bebés macrosómicos.9,11-13 A taxa global de cesárea em bebés com um peso ao nascimento >4.000 g varia muito entre diferentes estudos e varia de 14% a 44%.13-15 O risco de cesárea aumenta com o aumento do peso ao nascer, e a proporção de parto vaginal instrumental diminui com o aumento do peso ao nascer.9,12 O risco acrescido de cesárea é uma constatação consistente em diferentes países e em diferentes grupos étnicos, e as probabilidades são particularmente elevadas para as mães primíparas.16 Nos partos macrosómicos, o risco de distócia do ombro está associado à necessidade de parto vaginal instrumental.11

Hemorragia pós-parto

Hemorragia pós-parto ocorre mais frequentemente após o parto de bebés macrosómicos,9,13,17 e novamente, o risco aumenta com o aumento do peso à nascença.12 Esta associação pode ser devida a uma consequência directa de um bebé grande ou como resultado de um parto prolongado, indução do parto, parto vaginal operatório, atonia uterina e lacerações perineais.

Trauma perineal

O risco de lacerações perineais aumenta de 1,5 vezes para 2 vezes nos casos de macrossomia.18,19 Alguns investigadores sugerem que a incidência de grandes rasgões perineais aumenta significativamente com um maior peso à nascença,20 mas isto foi refutado.12 O risco parece ser maior nas mulheres asiáticas, filipinas e indianas do que nas mulheres caucasianas.18 Tais diferenças étnicas podem ser devidas a diferenças no tipo de corpo e discrepâncias na anatomia perineal. Traumatismos perineais graves, incluindo lágrimas de terceiro e quarto grau, podem causar incontinência anal a longo prazo, o que pode ter um impacto negativo na qualidade de vida da mulher.

Complicações fetais e neonatais

Embora a literatura demonstre frequente e consistentemente um aumento da morbilidade e mortalidade perinatal com o aumento do peso à nascença, a incidência global de complicações neonatais permanece baixa.21A incidência de distócia do ombro varia entre 0,58% e 0,70% nos caucasianos.22 Também parece variar com a etnia, com uma incidência de apenas 0,3% na população chinesa.4 Tem sido relatado consistentemente na literatura que o risco de distócia do ombro aumenta com o aumento do peso à nascença.4,6,23,24 No entanto, a incidência de distócia do ombro em diferentes grupos de peso à nascença varia muito entre estudos. Num estudo recente na Noruega,24 a incidência foi de aproximadamente 1%, 2%, 4%, e 6% para pesos à nascença de 4.000-4.199 g, 4.200-4.399 g, 4.400-4.599 g, e ≥4.600 g, respectivamente, enquanto outro estudo relatou uma incidência superior a 20% quando o peso à nascença era superior a 4.500 g. No entanto, apesar de tal associação, metade ou mesmo mais dos nascimentos complicados pela distócia do ombro ocorrem em bebés com peso à nascença inferior a 4.000 g.4

Traumatismo no nascimento

A incidência de trauma no nascimento, nomeadamente no plexo braquial e lesões esqueléticas, aumenta com o aumento do peso à nascença.9,25

Lesão no plexo braquial

Lesão no plexo braquial congénito (BPI) é definida como paresia flácida de uma extremidade superior devido ao estiramento traumático do plexo braquial à nascença, com uma amplitude de movimento passiva maior do que activa. A incidência varia entre países e é de aproximadamente 1,5 casos por 1.000 nascidos vivos.4,26 A maioria dos casos são transitórios, mas os danos permanentes podem ocorrer em 5% dos casos, sendo frequentemente uma causa de litígio.

BPI está caracteristicamente relacionado com distócia do ombro; contudo, tais complicações podem ocorrer após um parto vaginal espontâneo normal e cesariana.27 Tanto a tracção exógena excessiva como as fortes forças de empurrão endógenas contribuem para o BPI.28 O segundo factor de risco mais importante para o BPI é o peso pesado à nascença,23 que está associado a um aumento de risco de 14 vezes.26 Num estudo, a prevalência de BPI aumentou progressivamente com o peso infantil, ocorrendo em apenas 3% dos recém-nascidos no grupo dos 4.500-5.000 g e 6,7% no grupo dos >5.000 g.29 Além disso, o risco é ainda maior quando coexistem macrossomia e diabetes gestacional, com um OR ajustado de 42 (95% CI 4,05-433,64).23 Também tem sido relatado que o BPI entre os bebés com peso ≥4,000 g é mais susceptível de ser grave e persistente do que no grupo normosómico.30 Uma vez que os dois principais factores de risco para o BPI congénito, ou seja, a distócia do ombro e a macrossomia, não são facilmente previsíveis, é difícil prever e prevenir a sua ocorrência.28

Lesões esqueléticas

Semelhante à BPI, as lesões esqueléticas ocorrem normalmente na presença de distócia do ombro e estão associadas a grandes bebés.11,31 A fractura da clavícula é cinco vezes mais comum em bebés macrosómicos, e ocorre mais frequentemente no parto vaginal do que na cesariana.21,32 As fracturas do úmero são menos frequentes, mas também ocorrem em bebés grandes. Por outro lado, Gregory et al analisaram complicações neonatais após a distócia do ombro e relataram que, ao contrário da lesão do plexo braquial, o risco de ter lesões esqueléticas em bebés macrosómicos não é maior do que naqueles com peso normal ao nascer.21 As fracturas da clavícula são geralmente geridas de forma conservadora e o resultado é mais frequentemente benigno, com recuperação completa e sem complicações neurológicas associadas. As fracturas do úmero são geridas principalmente através de redução fechada seguida de técnicas de talha ou tracção, e normalmente não têm sequelas a longo prazo.

Corioamnionite

Macrossomia está relacionada com a corioamnionite. O risco de corioamnionite aumenta lenta e constantemente à medida que o peso à nascença aumenta, e os OR são de 1,94, 2,17, e 2,42 para grupos de peso à nascença de 4.000-4.499 g, 4.500-4.999 g, e ≥5.000 g, respectivamente.6

Aspiração de mecónio

alguns estudos mostram que a aspiração de mecónio é um risco associado à macrossomia.9,13 Mais uma vez, o risco aumenta com o aumento do peso à nascença. Os ORs são 1,28, 1,65, e 2,61 para bebés com peso de nascimento de 4,000-4,499 g, 4,500-4,999 g, e >5,000 g, respectivamente.9 Contudo, outros investigadores relataram que a associação não era estatisticamente significativa.33

Asfixia perinatal

O risco de neonatos macrosómicos que sofrem de asfixia perinatal aumenta 2-4 vezes em comparação com o dos bebés normosómicos.21,33 As probabilidades de asfixia perinatal aumentam consideravelmente com o aumento do peso à nascença; num estudo, o BO foi de 2,3 se o peso à nascença foi de 4,500-4,999 g e aumentou ainda mais para 10,5 se o peso à nascença foi >5,000 g.25

P>Piores pontuações Apgar

Macrosomia tem sido relatada como estando associada a piores pontuações Apgar. Quanto maior for o peso à nascença, maior é o risco de pontuações Apgar baixas.9,25 Boulet et al mostraram o OR para uma pontuação Apgar de 5 minutos ≤6 foi de 1,65 e 3,49 para bebés com peso à nascença de 4,500-4,999 g e >5,000 g, respectivamente, enquanto que para uma pontuação Apgar de 5 minutos ≤3 foi ainda maior, com ORs correspondentes de 2,01 e 5,20.9 Além disso, o risco de uma pontuação Apgar baixa é oito vezes maior em bebés macrosómicos quando o parto é complicado por distócia do ombro.11 Em contraste, Weissmann-Brenner et al não conseguiram demonstrar qualquer diferença estatisticamente significativa na pontuação baixa de Apgar entre bebés normais e grandes.12

Hipoglicemia neonatal

O risco de hipoglicemia neonatal é maior em bebés pesados,23 e o risco aumenta com o aumento do peso à nascença. Neonatos com um peso à nascença >4.500 g tinham um risco sete vezes maior de ter hipoglicémia neonatal, em comparação com os adequados à idade gestacional.12 Este risco aumenta ainda mais com a presença de diabetes gestacional. Os bebés com um peso à nascença ≥4,000 g paridos por mães não diabéticas tinham um risco 2,4% de hipoglicémia neonatal, enquanto que aqueles cujas mães tinham diabetes gestacional tinham uma incidência de 5,3%.23

Morte fetal intra-uterina

Macrosomia tem demonstrado consistentemente estar associada a um aumento de 2-3 vezes na morte fetal intra-uterina.34 Zhang et al mostraram que os pesos de nascimento de 4.000-4.499 g não estavam em risco aumentado de mortalidade em comparação com os nascidos com 3.500-3.999 g; contudo, os nascidos com 4.500-4.999 g tinham um risco significativamente aumentado de natimorto (OR 2,7, 95% CI 2,2-3,4) e o risco aumentou dramaticamente com um peso de nascimento ≥5.000 g (OR 13,2, 95% CI 9,8-17,7).25 Porque a diabetes materna está intimamente relacionada com a macrossomia e a morte fetal, Mondestin et al abordaram esta complexa interacção e mostraram que a taxa de morte fetal aumentou em fetos macrosómicos tanto em gravidezes diabéticas como não diabéticas, mas o peso ao nascer foi diferente, sendo ≥4,250 g em mulheres não diabéticas e ≥4,000 g nas suas homólogas diabéticas.35

Mortalidade neonatal e infantil

Muitos estudos epidemiológicos demonstraram uma relação distinta entre o peso à nascença e a mortalidade neonatal e infantil, e demonstraram consistentemente um padrão J inverso de mortalidade específica por peso em todas as populações, onde as taxas de mortalidade aumentam nos extremos do peso à nascença.36 Em comparação com um grupo normosómico de bebés com um peso à nascença de 3.000-3.999 g, os bebés com um peso à nascença >5.000 g tiveram um aumento de 2-3 vezes no risco de morte neonatal, e um aumento de 1,6-2,0 vezes no risco de mortalidade pós-neonatal e infantil, respectivamente. Tal associação não foi identificada em bebés com um peso de nascimento de 4.000-4.999 g.9 Contudo, um estudo recente de Zhang et al,25 que incluiu cerca de 6 milhões de nascimentos dos EUA, mostrou que os recém-nascidos com um peso de nascimento >4.500 g também tiveram uma taxa de mortalidade neonatal precoce mais elevada (OR 1.8), mas não houve aumento de mortalidade tardia ou pósneonatal. As mortes precoces, tardias e pósneonatais foram todas significativamente aumentadas nas que pesavam ≥5,000 g, com OR de 6,4, 5,2, e 2,3, respectivamente. A principal causa de morte neonatal precoce em bebés macrosómicos foi asfixia.

Síndrome da morte infantil grave é outra preocupação para os bebés macrosómicos, mas os dados actuais são contraditórios. A maioria das mortes pósneonatais relatadas por Zhang et al25 foram devidas à síndrome da morte súbita infantil. Os bebés com um peso à nascença ≥5,000 g têm um risco mais de 2 vezes maior. Contudo, tal efeito prejudicial não foi identificado noutros estudos, e o crescimento intra-uterino excessivo (peso à nascença >90º percentil) demonstrou mesmo ter um papel protector na síndrome da morte súbita infantil.37

Complicações a longo prazo

A hipótese Barker explica o conceito de programação fetal in utero, de tal forma que os eventos durante o desenvolvimento precoce têm um impacto profundo no risco de desenvolvimento de futuras doenças adultas. O peso à nascença demonstrou ser preditivo de várias doenças adultas, tais como hipertensão, obesidade e resistência à insulina.38 Também foram propostas explicações alternativas para a associação entre crescimento fetal e doenças posteriores, principalmente factores genéticos.

Espeso à nascença aumentado demonstrou ter uma associação positiva com excesso de peso, resistência à insulina, e síndrome metabólica na vida posterior. O risco de desenvolvimento de síndrome metabólico na infância é mais elevado quando há coexistência de macrossomia e diabetes gestacional materna, e é comparativamente menos marcado no grupo apenas com macrossomia.39

Interessantemente, verificou-se que o cancro da mama tem sido associado a um elevado peso à nascença em numerosos estudos.40 Aqueles com peso à nascença particularmente elevado (≥4,500 g) tiveram a elevação de risco mais pronunciada (OR 3,10, 95% CI 1,18-7,97). Postula-se que esta associação é mediada em parte por mecanismos hormonais que influenciam positivamente o crescimento fetal e o desenvolvimento da glândula mamária.

diagnóstico pré-natal de macrossomia fetal

estimativa pré-natal do peso fetal é notoriamente conhecida por ser imprecisa, com erros que excedem 10% do peso real à nascença.41 De facto, as estimativas ultrassonográficas do peso à nascença não são melhores do que a avaliação clínica. A detecção ultrassonográfica de bebés macrosómicos >4.000 g é ainda mais incerta, com uma baixa sensibilidade, baixo valor preditivo positivo.42 Foram avaliadas diferentes fórmulas para o peso fetal estimado e a previsão da macrossomia é pobre. As taxas médias de detecção de fetos com um peso de nascimento de ≥4.000 g, ≥4.300 g, e ≥4.500 g foram de 29%, 24%, e 22%, respectivamente, e as taxas de falsos positivos foram de 12% (para ≥4.300 g) e 7% (para ≥4.500 g).43 Além disso, muitos investigadores desenvolveram métodos de avaliação adicionais para melhorar a detecção da macrossomia, incluindo a avaliação bidimensional e tridimensional do tecido subcutâneo e mole do feto. No entanto, estes métodos são mais demorados e tecnicamente exigentes. Recentemente, uma nova fórmula demonstrou ser superior às fórmulas tradicionais de previsão de macrossomia, onde 78% das estimativas caíram dentro de ±5% do peso real à nascença, 97% dentro de ±10%, e 100% dentro de ±15% e ±20%.44

Gestão da macrossomia fetal suspeita

A gestão da macrossomia fetal suspeita continua a ser um desafio obstétrico. Isto deve-se à imprecisão do diagnóstico clínico ou sonográfico pré-natal, tal como discutido acima, e também devido à dificuldade em prever as suas complicações durante o parto, em particular, o risco de distócia do ombro.4,45

A forma mais eficaz de gerir a macrossomia é provavelmente através da prevenção. Dois dos factores de risco mais importantes para a macrossomia que podem ser modificáveis são a obesidade materna e a diabetes gestacional. O risco de macrossomia aumenta com a gravidade da obesidade materna.46 A perda de peso e também a redução do índice de massa corporal entre a primeira e a segunda gravidez pode reduzir o risco de grandes nascimentos em idade gestacional.47 Atingir um controlo glicémico óptimo em mulheres diabéticas, especialmente o controlo da glucose pós-prandial, pode também prevenir a macrossomia e reduzir a incidência de distócia do ombro e traumatismos congénitos.48

A ideia de induzir o parto por suspeita de macrossomia antes do bebé crescer demasiado, com o objectivo de reduzir os partos operatórios e traumas congénitos, não tem sido apoiada por provas clínicas. A indução de parto por suspeita de macrossomia em mulheres não diabéticas não demonstrou melhorar o resultado materno ou neonatal.49 Por outro lado, porque as mulheres com diabetes têm um risco mais elevado de distócia do ombro e trauma no parto,4 a directriz do National Institute for Health and Care Excellence sugere actualmente que às mulheres grávidas com diabetes deve ser oferecido parto electivo por indução de parto após 38 semanas de gestação.50

Se a cesariana electiva deve ser realizada para prevenir a BPI é outra questão controversa. Estima-se que são necessárias 443 cesarianas para prevenir uma BPI permanente em mulheres diabéticas com um peso fetal estimado >4,500 g, e um número excessivamente elevado (3,695) de cesarianas são necessárias para prevenir uma BPI permanente na população não diabética.51 O Royal College of Obstetricians and Gynaecologists e o American College of Obstetricians and Gynecologists recomendam o parto cesáreo electivo em mulheres diabéticas e não diabéticas com peso fetal estimado >4,500 g e >5,000 g, respectivamente.22,52 Contudo, estas directrizes podem não ser apropriadas para a população asiática porque o corte de peso à nascença é demasiado elevado.4

Conclusão

A incidência da macrossomia é susceptível de aumentar ainda mais no futuro devido ao aumento da idade materna, obesidade, e diabetes gestacional. Apesar da vasta investigação nesta área, existem e persistem limitações na previsão e gestão da macrossomia e da distocia do ombro. A gestão da suspeita de macrossomia deve ser individualizada com o objectivo de minimizar as complicações maternas e fetais. Todo o pessoal da maternidade deve estar familiarizado com a descoberta inesperada de macrossomia no parto, e responder e gerir adequadamente. Foi demonstrado que a formação para melhorar a gestão e os resultados neonatais dos partos complicados pela distócia do ombro,53 e exercícios obstétricos regulares devem ser realizados em todas as unidades de maternidade.

Disclosure

Os autores não relatam conflitos de interesse neste trabalho.

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