Junho 15, 2016 – A Lei de Protecção do Doente e Cuidados Acessíveis (ACA) revolucionou a indústria dos seguros de saúde de várias maneiras. Os seus impactos têm sido vastos e abrangentes.
Um dos impactos mais significativos da legislação de referência é a trajectória ascendente dos prémios, franquias, e custos fora do bolso, especialmente com planos vendidos nas bolsas de seguros de saúde.
No final do ano passado, a Fundação Robert Wood Johnson publicou um relatório mostrando que se esperava que os custos dos prémios saltassem em 2016, impulsionados pela venda desses planos nas bolsas.
Os Planos Ouro serão os mais atingidos com um aumento de 13,8% para os custos de prémios mensais, enquanto que para os Planos Prata, espera-se que as taxas de prémios aumentem em média 11,3% em todo o país.
O Plano Bronze cai mesmo no meio, esperando-se que a taxa atinja um aumento de 12,6%. Os membros que adquiriram planos de saúde nas trocas de informações sobre saúde mas não recebem subsídios fiscais federais têm de pagar prémios mensais mais elevados do que antes.
O custo das franquias também está a aumentar significativamente em vários estados, incluindo Washington, Carolina do Sul e Mississippi, de acordo com a Robert Wood Johnson Foundation.
Por que é que as taxas dos seguros de saúde subiram após a implementação da Lei dos Cuidados de Saúde Acessíveis? O que significa isto para os pagadores e prestadores de cuidados de saúde?
Muitas das disposições da ACA levaram os pagadores de cuidados de saúde a gastar mais na cobertura de serviços médicos entre as populações mais doentes, enquanto os hospitais e prestadores de cuidados de emergência já não têm de gerir quase tanto os cuidados não compensados devido à expansão da Medicaid e ao mandato individual.
No entanto, os pagadores criaram redes estreitas de prestadores de cuidados de saúde para responderem por gastos elevados, o que está a causar problemas no que diz respeito a referências entre os médicos. Os consumidores são também confrontados com taxas de seguro mais elevadas do que antes.
As causas de taxas de prémio mais elevadas
O aumento das despesas pode ter muito a ver com o facto de esta legislação ter antecipado a cobertura médica para mais 20 milhões de pessoas e abolido a cláusula de condições pré-existentes. Os grupos de risco para as populações dos planos de saúde são agora muito diferentes dos anteriores e os pagadores de saúde estão a ser obrigados a cobrir as despesas de alguns dos pacientes mais dispendiosos dentro do sistema de prestação de cuidados de saúde.
Adicionalmente, a Lei de Cuidados Acessível exigiu que os planos de saúde cobrissem totalmente os serviços preventivos, tais como rastreios e imunizações contra o cancro. Alguns dos impactos do Affordable Care Act também levaram algumas seguradoras a investir em escala.
Por exemplo, quatro grandes pagadores – Humana, Aetna, Anthem, e Cigna – estão a formar duas fusões a fim de estabilizar os custos de funcionamento da cobertura de saúde no panorama em constante mudança dos cuidados de saúde.
No entanto, as fusões e aquisições de seguros de saúde podem também desempenhar um papel no aumento dos custos dos prémios. Enquanto os pagadores afirmam que os prémios irão diminuir devido às fusões, o oposto pode realmente ser verdade, afirmou a Harvard Business Review. Quando há mais concorrência no mercado, há na realidade uma maior diminuição dos custos médicos.
Se os pagadores decidem ou não investir em fusões e aquisições, é evidente que a Lei dos Cuidados Acessíveis produziu um impacto significativo nas despesas das companhias de seguros de saúde. Os custos dos prémios e outras taxas de seguros estão a subir significativamente entre os planos vendidos nas bolsas de seguros de saúde, disse Joel White, Presidente do Conselho para a Cobertura de Saúde Acessível.
“Geralmente, o que vemos é uma tendência sempre crescente para cima”, disse White à HealthPayerIntelligence.com. “Temos assistido a aumentos de preços de ano para ano. No ano passado, tivemos um aumento médio do prémio de 11,3 por cento para os Planos Prata. Assistimos a um aumento de cerca de 20 por cento nas franquias dos Planos Prata. Em geral, em todos os planos, os prémios aumentaram, bem como as franquias e a partilha de custos aumentaram no intervalo de dois dígitos”
“Estamos a ver uma tendência muito semelhante para este ano com os registos iniciais das taxas. É possível atravessar estados desde o Arkansas até Washington; estamos a ver grandes seguradoras a entrar com dígitos duplos. Nalguns casos, têm mostrado mais de 20 por cento de aumentos de taxas de prémio arquivadas”
White também descobriu que as taxas de prémio estão sempre a aumentar em todo o país desde que a Lei de Cuidados Acessível entrou em vigor há três anos. Embora tenha havido um declínio dos preços dos prémios dentro de sete estados, houve também aumentos de dois dígitos num total de 21 estados, segundo um relatório do The Commonwealth Fund.
“Estes são o reflexo de grandes aumentos da tendência dos custos médicos ou do custo da prestação de serviços. Os ajustamentos do pool de risco não são grandes e há cerca de metade das inscrições projectadas. Inicialmente, esperava-se que houvesse 21 milhões na reserva de risco. Há cerca de 10 milhões de pessoas este ano – quase metade”, disse White.
A reserva de risco mudou significativamente desde que a Lei de Cuidados Acessíveis entrou em vigor, uma vez que os pagadores de saúde já não estão autorizados a utilizar cláusulas de condições pré-existentes e os jovens adultos podem permanecer nos planos de seguro dos seus pais até aos 26 anos de idade. Além disso, o mandato individual exigiu que a maioria dos americanos se inscrevesse em planos de saúde ou então arriscar uma penalização fiscal.
“Todos estes factores estão a conduzir a uma tendência geral desde 2014 de aumento médio do custo do prémio de dois dígitos”, explicou White. “HHS e outros defensores disseram, ‘não se preocupe com os aumentos do prémio de dois dígitos se tiver subsídios de prémio se tiver baixos rendimentos e subsídios de partilha de custos também. Os contribuintes pagarão a conta por esses aumentos de custos”. Por outras palavras, se o seu prémio fosse cerca de $290 por mês e estivesse a 200 por cento do nível de pobreza federal, apenas gastaria cerca de $107 por mês em prémios”
“Isso é verdade”, reconheceu ele. “O Congresso promulgou a lei para fornecer subsídios de prémios. O que eles não dizem é que esses custos não se evaporam. Eles não desaparecem. Eles são transferidos para os contribuintes e os contribuintes pagam depois os custos desses subsídios. Uma estratégia melhor não é a transferência de custos. Não é uma boa estratégia de contenção de custos. A redução de custos é uma boa estratégia de contenção de custos”
As altas deduções estão a tornar-se mais comuns
Embora os custos de prémio mais elevados encontrados entre os planos de saúde vendidos nas bolsas, mais pagadores investiram na implementação de planos de saúde altamente dedutíveis. A ACA pode ter levado a deduções mais elevadas e a custos de gastos mais elevados, declarou Cindy Mann, Parceira da Manatt Phelps & Phillips.
“Não vimos praticamente nenhuma mudança no mercado baseado no empregador em termos da disponibilidade de cobertura para o mercado baseado no empregador”, disse Mann. “Contudo, estamos a começar a ver nos últimos anos no mercado comercial que são dedutíveis mais elevados para as pessoas.”
Source: Benefitfocus
“Os custos foram controlados em certa medida pelos pagadores, aumentando a exposição a custos sem dinheiro por cobertura”, continuou ela. “Estamos a ver alguma quantidade de propostas iniciais sobre a troca por prémios a aumentar. Estamos a assistir a algumas trocas em que as propostas não mostram um aumento significativo do prémio. Penso que o que vamos ver no próximo ano entre os prémios no mercado será provavelmente misto”
“Mercados diferentes terão estratégias de preços diferentes. Muitos factores diferentes estão em curso. Certamente, no programa Medicaid, o custo global do programa está a subir porque está a cobrir muito mais pessoas, mas o custo por inscrição tem sido em média um pouco mais de 3%, o que é modesto”
Como o mandato individual afectou o mercado de seguros de saúde
A maior mudança regulamentar que transformou dramaticamente o sector dos seguros de saúde é o mandato individual. O mandato individual exige que cada americano tenha um seguro de saúde ou então enfrente uma penalização fiscal. Isto levou os pagadores de seguros de saúde a cobrir muito mais indivíduos e famílias do que nunca, o que é um grande impacto na indústria dos seguros e no seu fluxo de receitas.
Porque os pagadores já não têm a oportunidade de servir os únicos consumidores mais saudáveis e menos caros, a indústria está a começar a concentrar os seus esforços em modelos de reembolso de pagamento por desempenho.
“Para a indústria dos seguros de saúde, tem havido muito mais vidas que podem ser cobertas porque existe uma fonte de subsídio para as pessoas poderem adquirir seguros de saúde”, explicou Mann. “A própria Medicaid é dominada por planos de seguros privados. A maioria dos beneficiários da Medicaid estão inscritos em planos de cuidados geridos. Além disso, há o mercado e as pessoas que chegam permanecem nos planos dos seus pais até aos 26 anos de idade”
“A maior mudança é um grande afluxo de novas vidas a serem cobertas. Também muda o jogo para as seguradoras de saúde quando há menos lacunas na cobertura e quando há pagamento por cuidados prestados, as seguradoras podem cada vez mais concentrar-se em como melhorar a qualidade e o valor e mudar para novos tipos de sistemas de entrega e acordos de pagamento que dependem todos, em grande medida, de as pessoas terem pagamento por serviços”
“Todas elas têm de ter cobertura para que isso aconteça”, disse ela. “O jogo da cobertura está ligado a oportunidades para os planos de seguro de saúde avançarem na melhoria da forma como os cuidados são prestados e obterem mais valor para o dólar gasto”
Essencialmente, Mann explicou que, quando o pagamento pelos cuidados de saúde é assegurado e as lacunas são colmatadas, os prestadores e pagadores podem concentrar os seus esforços na melhoria da qualidade dos serviços, resultados dos pacientes, e avançar para modelos alternativos de pagamento, abraçando o reembolso dos cuidados com base no valor.
No outro lado da equação, quando o Affordable Care Act implementou o mandato individual e eliminou as cláusulas de condição pré-existentes, os pagadores de cuidados de saúde do pool de risco geriram mudanças drásticas e levaram muitas companhias de seguros de saúde a perder planos de venda de dinheiro nas bolsas.
O mercado de consumo abre-se
Agora que os pagadores são incentivados a alterar as suas estratégias de reembolso e a insistir em cuidados preventivos mais eficientes, há mais enfoque no envolvimento dos consumidores, diz José Vazquez, Vice-Presidente de Soluções da Universidade de Maryland Medical System.
“Há agora um impulso para uma maior transparência de informação do ponto de vista financeiro e de qualidade para os consumidores,” disse Vazquez. “Como os indivíduos estão a começar a tomar cada vez mais as suas próprias decisões em matéria de saúde quando se trata de escolher um plano de benefícios e uma potencial mudança de empregadores oferecendo um subsídio para um prémio de saúde em vez de oferecer seguros de saúde, estamos a olhar para uma potencial mudança em direcção ao consumidor”
“Enquanto que a maioria do mercado comercial pode ser impulsionado por políticas de pequenas empresas, estamos agora a ganhar um novo consumidor e uma nova perspectiva que precisa de ser implementada”, continuou Vázquez. “Isto inclui tudo, desde a assinatura e selecção inicial de um plano até à execução efectiva dos benefícios do plano e informação disponível para um membro”
Os impactos da expansão voluntária da Medicaid
Enquanto o mandato individual do Affordable Care Act se destina a levar a cobertura de cuidados de saúde ao maior número possível de americanos elegíveis, ainda existem alguns obstáculos regulamentares no caminho para muitos consumidores potenciais. Em 2012, o Supremo Tribunal aprovou uma decisão declarando que a expansão da Medicaid estatal seria opcional ao abrigo do Affordable Care Act.
Neste momento, 19 estados ainda não expandiram o seu programa Medicaid apesar do facto de que o governo federal cobriria mais de 90 por cento dos custos associados a esta expansão. Ao comparar as populações nos estados que não expandiram a Medicaid com os 31 estados que participaram na expansão da Medicaid, há uma diferença significativa no acesso aos cuidados de saúde e a queda na taxa de não segurados.
“Até agora, 31 estados e o Distrito de Columbia expandiram-se”, disse Mann. “Antes da decisão, todos os estados estavam a planear a expansão. Alguns gostavam e outros não, mas todos eles planeavam fazê-lo. Então a decisão do Supremo Tribunal caiu em 2012 e tornou-a voluntária com os estados”
“Muitas das partes interessadas que entraram na discussão do Affordable Care Act pensaram que as pessoas pobres tinham cobertura, as pessoas mais velhas tinham cobertura, mas as pessoas no meio estavam a perder cobertura”, disse Mann.
“Certamente, muitas pessoas no meio estavam em falta de cobertura, mas a realidade é que as pessoas pobres não tinham cobertura de cuidados de saúde antes da Lei de Cuidados Acessível na maioria dos estados. Apenas certos bolsos de pessoas pobres tinham cobertura. As crianças tinham fortes regras de cobertura para a Medicaid e CHIP. Na maioria dos estados, se se estivesse a 50 ou 60 por cento da linha de pobreza a criar crianças, os pais não eram elegíveis para nada”
Com os estados que não expandiram a Medicaid, muitos indivíduos de baixos rendimentos ainda não tinham acesso a cuidados de saúde. Ainda existe uma lacuna de cobertura encontrada nos estados sem expansão da Medicaid e os pacientes ainda enfrentam as mesmas barreiras ao acesso aos cuidados primários que dificultavam a prestação de cuidados antes da ACA, disse Mann.
p>Source: Henry J. Kaiser Family Foundation
“Nos 19 estados, porém, ainda temos a mesma situação em que as pessoas não são elegíveis para cobertura, mesmo que tenham rendimentos muito baixos ou estejam desempregadas”, declarou Mann.
“É realmente um conto de dois conjuntos de estados com um onde existe uma cobertura e subsídios contínuos, incluindo Medicaid, CHIP, e o mercado e um onde existe um grande buraco e as pessoas acima dos 100% de pobreza podem obter seguro através do mercado, mas as pessoas abaixo dele que são pobres terão um rendimento demasiado elevado para se qualificarem para a Medicaid e um rendimento demasiado baixo para se qualificarem para a troca.”
As disposições de medicina preventiva incentivam os cuidados responsáveis
A ACA também trouxe disposições que exigem que os pagadores de saúde cubram totalmente os serviços preventivos, tais como imunizações e rastreios do cancro. Isto elimina por completo as despesas de bolso dos consumidores que procuram cuidados preventivos e proporciona um claro incentivo aos pacientes para prosseguirem a medicina preventiva.
” sendo pressionado pela ACA e pelas forças do mercado,” declarou Mann. “Há um consenso crescente de que precisamos realmente de passar a dar mais ênfase aos cuidados preventivos primários e, para os doentes crónicos ou deficientes, à gestão dos cuidados e a sistemas de prestação de cuidados mais integrados, para que não estejamos apenas a tratar as pessoas quando estão doentes, mas também a cuidar das pessoas e a ajudá-las a manterem-se o mais saudáveis possível”.
“Isso tem enormes benefícios potenciais para os consumidores. A disponibilidade de cuidados primários e preventivos sem custos abre realmente os serviços a pessoas que de outra forma seriam sensíveis aos preços e desencorajadas de aceder””
A Lei de Cuidados Acessível também levou à concepção de organizações de cuidados responsáveis (ACOs) e ao Programa de Poupança Partilhada de Medicare. Em geral, a legislação federal, tal como os requisitos de uso significativo anteriores, trouxe um maior enfoque na reforma da indústria dos cuidados de saúde num sistema que incentiva a qualidade em detrimento da quantidade.
Isto incluiu a incorporação de novas tecnologias tais como registos de saúde electrónicos e software de análise de dados, bem como estratégias gerais para melhorar a coordenação de cuidados e implementar novos modelos de prestação de cuidados de saúde.
Estes incluem as organizações de cuidados responsáveis (ACOs). As ACOs baseiam-se na ideia de que a coordenação de cuidados entre especialistas, médicos de cuidados primários, hospitais e pagadores de saúde ajudará a aumentar a qualidade, impedindo que os pacientes caiam através das lacunas de comunicação ao longo do continuum de cuidados.
“Penso que as organizações de cuidados responsáveis e outras entidades que estão a tentar criar sistemas integrados de cuidados, para que não estejam apenas a tratá-lo quando está doente, mas sejam globalmente responsáveis pela sua saúde e responsáveis pelo custo total dos cuidados, faz com que todos se comportem de forma diferente em termos de cuidar do consumidor”, disse Mann.
“Há também um interesse crescente em que o consumidor esteja mais empenhado na forma como os cuidados são prestados e quais são as disposições em termos de coordenação dos cuidados”, continuou ela.
O envolvimento do consumidor e a escolha do consumidor está a tornar-se mais prevalecente entre os planos de saúde, bem como a totalidade do contínuo de prestação de cuidados. Com alguns pagadores a perderem receitas no novo panorama dos cuidados de saúde, a escolha clara é abraçar o envolvimento do consumidor e a medicina preventiva a fim de criar uma população mais saudável, reduzindo ao mesmo tempo as despesas.
As organizações de cuidados de saúde responsáveis estão a ser adoptadas para alcançar estes objectivos. Actualmente, existem 833 ACOs a operar nos Estados Unidos, de acordo com um relatório da Leavitt Partners e da Accountable Care Learning Collaborative.
“Está apenas a emergir. Grande parte da actividade do ACO está em formação. Há um número significativo a operar em todo o país. Penso que estes impactos ainda não são amplamente vendidos pelos consumidores, mas irão mudar cada vez mais o panorama da forma como os cuidados de saúde são prestados e pagos, com um impacto significativo nos consumidores.
“Embora existam benefícios claros para os ACOs em termos da qualidade dos cuidados prestados aos doentes e da coordenação entre equipas médicas, a poupança de custos associada a organizações de cuidados responsáveis não tem sido tão elevada como se esperava.
“A grande coisa em que a administração estava a depositar as suas esperanças era a organização de cuidados responsáveis”, disse Joel White do Conselho para uma Cobertura de Saúde Acessível. “Sabemos que no programa Medicare, os ACOs pouparam aproximadamente 500 milhões de dólares, o que, colocado no contexto do Medicare, representa cerca de 0,0026% do total das despesas do programa. Portanto, é quase nada. É um blip. É quase como uma experiência ou um projecto de demonstração”
“Parte da razão para isso é que não há um envolvimento real do paciente”, salientou ele. “Por exemplo, os beneficiários do Medicare não participam nas poupanças, como os médicos fazem. Se o fizessem, provavelmente teriam mais incentivo para se envolverem em melhores comportamentos ou para se envolverem nos seus próprios cuidados de forma a ajudar a melhorar os resultados e a baixar os custos. Havia grandes esperanças de que estas reformas iriam realmente ter impacto no sistema. Penso que no fim de contas, a nível prático, a nível do consumidor ou individual, não mudou muito”
Apesar de menos economias de custos do que as inicialmente planeadas, o impulso para os ACOs e o Programa de Poupança Partilhada Medicare estimulou mais pagadores privados a investirem em contratos de reembolso de custos e cuidados responsáveis. Além disso, devido às trocas de seguros de saúde da ACA, os pagadores estão agora mais concentrados na satisfação das necessidades dos consumidores e no reforço do envolvimento do paciente no bem-estar.
A investigação publicada no International Journal of Health Policy and Management sublinha a importância da escolha do consumidor nos benefícios do plano de saúde e a necessidade de incorporar tanto a individualidade como a voz do consumidor ao criar produtos de seguros para venda.
Isto significa que é provável que os pagadores trabalhem com ACOs nos próximos anos para reforçar o envolvimento do paciente e potencialmente produzir mais economias de custos. A tendência geral para abraçar o reembolso de cuidados baseados em valor está também a posicionar os pagadores e prestadores de cuidados de saúde para reduzir as despesas globais com os cuidados de saúde.
Embora o Affordable Care Act tenha levado a um aumento nas taxas de seguro de saúde, particularmente nos custos de prémios e franquias, está a levar os pagadores de cuidados de saúde a adoptar contratos de cuidados baseados em valor e a estabelecer parcerias com organizações de cuidados responsáveis, a fim de melhorar a qualidade e reduzir os custos.
É também vital notar que mais 20 milhões de americanos têm agora acesso aos cuidados de saúde devido ao mandato individual do Affordable Care Act. Esta legislação de referência está a levar os cuidados de saúde a tornar-se um direito neste país em vez de um privilégio.
Através da inclusão de estratégias de envolvimento dos consumidores e de um enfoque nos cuidados preventivos e responsáveis, bem como do movimento para o reembolso dos cuidados baseados no valor, os pagadores de saúde poderiam ultrapassar os obstáculos associados às disposições da ACA e estabilizar as taxas crescentes de seguro de saúde.