CMS define ‘alto risco’ como um paciente com a:
- fechar parente (irmão, pai, ou criança) que teve cancro colorrectal ou um pólipo adenomatoso
- história familiar de cancro colorrectal não-polipose hereditário
- história pessoal de pólipos adenomatosos
- história pessoal de cancro colorrectal adenomatoso
- doença inflamatória intestinal, incluindo a Doença de Crohn, e colite ulcerativa
história familiar de polipose adenomatosa
história familiar de cancro colorrectal
Modificador PT
CMS desenvolveu o modificador PT para indicar que uma colonoscopia programada como rastreio foi convertida para um procedimento diagnóstico ou terapêutico. O modificador PT (teste de rastreio do cancro colorrectal, convertido em teste diagnóstico ou outro procedimento) é anexado ao código CPT.
Por exemplo, se um paciente não de alto risco apresentasse para uma colonoscopia de rastreio e o fornecedor realizasse uma remoção de pólipo com uma pinça de biopsia a quente, reportaria o código 45384-PT com um código de diagnóstico primário de Z12.11 seguido do código de diagnóstico de pólipo apropriado (por exemplo K63.5).
Alguns pagadores comerciais seguem as orientações do CMS para a utilização do modificador PT, mas alguns não o fazem. É sempre bom verificar as directrizes do seu pagador antes de apresentar a queixa para verificar requisitos específicos.
Correctal Cancer Screening Coverage
As organizações de carácter universal emitiram directrizes sobre o rastreio rectal colorrectal. Embora a maioria das directrizes recomendem o rastreio de rotina para adultos a partir dos 50 anos, a frequência e a idade de rastreio, bem como o método de rastreio preferido, podem diferir. Se o paciente for considerado de alto risco de cancro colorrectal, isto também pode alterar as directrizes de rastreio.
Por CMS, as colonoscopias de rastreio são cobertas uma vez a cada 120 meses, ou 48 meses após uma sigmoidoscopia flexível anterior, e não há nenhum requisito de idade mínima. Para pacientes de alto risco, uma colonoscopia é coberta uma vez a cada 24 meses. Embora o rastreio seja coberto, se um pólipo de outro tecido for encontrado e removido durante a colonoscopia, o paciente pode ainda ser responsável por 20% do montante aprovado para os serviços médicos, e um co-pagamento no ambiente hospitalar. A parte B dedutível não se aplica.
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