Abstract
Teste Anti-Xa mede a actividade da heparina contra a actividade do factor de coagulação activado X; observou-se uma variabilidade significativa de níveis anti-Xa em cenários clínicos comuns. Objectivo. Rever os cenários clínicos mais comuns nos quais os resultados anti-Xa podem ser tendenciosos. Revisão das provas. Directrizes e pesquisa bibliográfica actual: utilizámos PubMed, Medline, Embase, e MEDION, de 2000 a Outubro de 2013. Resultados. O teste anti-Xa é amplamente utilizado; contudo, o ensaio subestima a concentração de heparina na presença de deficiência significativa de TA, gravidez, doença renal terminal, e pós-trombólise e em doentes com hiperbilirrubinemia; existem poucos dados publicados que avaliem a segurança e eficácia dos ensaios anti-Xa para a gestão da terapia UH. Conclusões e Relevância. Tanto quanto sabemos, este é o primeiro artigo que resume as causas mais comuns em que este ensaio pode ser afectado, vários cenários clínicos “diários” podem modificar os resultados, e concordamos que estes cenários raramente reconhecidos podem ser afectados por resultados negativos na prática diária.
1. Introdução
O ensaio anti-Xa determina a actividade anticoagulante da heparina não fracturada (UFH) medindo a capacidade da antitrombina ligada à heparina (AT) de inibir uma única enzima, FXa . Nos últimos anos, o ensaio anti-Xa cromogénico tornou-se automatizado, rentável e mais acessível aos clínicos. Assim, em muitas instituições o UFH é monitorizado directamente contra o Anti-Xa, e não indirectamente através do APTT; diferentes situações clínicas podem modificar os resultados dos testes, incluindo icterícia, hiperlipidemia, e/ou amostras hemolizadas, resultando numa diminuição dos níveis anti-Xa relatados. Compreender as limitações do tempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) e os testes anti-Xa utilizados para a monitorização de heparina/heparina de baixo peso molecular (LMWH) pode facilitar a gestão da anticoagulação . Nesta revisão, revemos os ensaios e as causas mais comuns no contexto clínico em que os resultados podem ser enganadores.
Teste de Tempo de Protrombina e Relação Internacional Normalizada. O teste de tempo de protrombina (PT) é o método mais comummente utilizado para monitorizar a terapia anticoagulante oral. O International Normalized Ratio (INR) foi adoptado em 1982 através da conversão da razão PT medida com o tromboplastina local em INR utilizando o International Sensitivity Index (ISI) como medida da resposta de um tromboplastina PT ao defeito de coagulação induzido pela warfarina .
Dois testes laboratoriais comuns, aPTT e anti-Xa, utilizados para monitorização da anticoagulação da heparina e LMWHs avaliam diferentes aspectos da cascata de coagulação. Os testes anti-Xa avaliam a função de um cofactor de coagulação específico, factor Xa, enquanto que os testes aPTT avaliam a função das vias de coagulação intrínsecas (activação de contacto) e comuns. Compreender as limitações de cada teste analítico pode facilitar a interpretação dos resultados e a gestão da anticoagulação.
Os resultados dos testes de anticoagulação anticoagulante normal podem ser causados antes do início do ensaio. Estas causas são frequentemente referidas como “erros pré-analíticos” . Os testes automatizados com volumes de reagentes padronizados requerem volumes específicos de amostra de plasma anticoagulado. Normalmente, é necessária uma razão de 9 : 1 de amostra de sangue para o citrato de sódio. Razões de sangue/citrato mais baixas diluem os factores de coagulação, exigindo mais cálcio para a inversão do efeito citrato, e prolongam os tempos de coagulação. O enchimento insuficiente ou excessivo do tubo de colheita sobrestimará ou subestimará, respectivamente, o nível de anticoagulação. Do mesmo modo, os pacientes com policitemia terão níveis sobreestimados de anticoagulação devido a uma relação plasma/citrato mais baixa em comparação com os pacientes com valores de hematócrito dentro de uma gama normal . Outros erros pré-analíticos comuns incluem a contaminação de amostras de sangue com anticoagulantes exógenos (por exemplo, cateter contendo heparina e tubos contendo heparina ou EDTA). O processamento rápido das amostras de sangue (dentro de 3 horas após a colheita da amostra) é também importante, uma vez que os factores se degradam (especialmente o factor VIIIa) e as plaquetas libertam o factor 4 das plaquetas. Pensa-se que o factor plaquetário 4 neutraliza as moléculas semelhantes à heparina no plasma e nas células endoteliais .
Factor Xa. O factor Xa é o factor de coagulação activado que faz parte do complexo da protrombinase, juntamente com o factor Va, na via comum da cascata de coagulação (Figura 1). O complexo de protrombinase aumenta a taxa de conversão da protrombina em trombina. Subsequentemente, a trombina catalisa a conversão do fibrinogénio em monómeros de fibrina que depois polimerizam para a formação de trombos. Os danos vasculares resultam na libertação do factor do tecido que catalisa a activação do factor VIIa, também conhecido como tenase extrínseca, e inicia a coagulação. O factor VIIa da via extrínseca (ou factor tecidular) activa o Factor Xa. A via intrínseca (ou de contacto) propaga a coagulação. O factor IXa liga-se ao factor VIIIa em superfícies de plaquetas activadas para formar o complexo tenásico intrínseco.
Teste Anti-Xa. Os testes anti-Xa, baseados em coágulos e cromogénicos, foram concebidos para avaliar o efeito anticoagulante da heparina com base na inibição de uma única protease, factor Xa . Embora o método de coagulação tenha sido desenvolvido primeiro, foi considerado trabalhoso devido aos conjuntos de diluições em série necessários para assegurar a precisão; o método cromogénico desenvolvido por Teien e colegas de trabalho em 1976 racionalizou o protocolo, utilizando um substrato cromogénico sintético como marcador da actividade do factor Xa . Teien e Lie introduziram mais tarde um protocolo modificado que adicionou antitrombina purificada à amostra de plasma e melhorou a precisão, reduzindo o efeito da variabilidade da concentração endógena de antitrombina dos pacientes. Nos ensaios cromogénicos, o factor Xa na amostra de plasma clivou o substrato cromogénico adicionado para libertar uma molécula colorida. Um espectrofotómetro detecta a quantidade de absorvância dos cromóforos libertados, que é proporcional à actividade do factor Xa da amostra (Figura 2). As concentrações anticoagulantes e os correspondentes níveis anti-Xa, inversamente proporcionais à absorvância do espectrofotómetro, são então calculadas por comparação com as curvas de heparina/LMWH padronizadas. O método original desenvolvido em 1976 é frequentemente referido como “uma fase” enquanto que o método mais recente que adiciona antitrombina às amostras de plasma é chamado de “duas fases” . Os métodos cromogénicos são utilizados rotineiramente, e os vendedores têm métodos automatizados e kits de reagentes padronizados . Uma limitação dos testes cromogénicos anti-Xa, conhecida desde a sua introdução em 1976, é a opacidade das amostras de plasma . Amostras de amostras de plasma de origem rectérica, lipémica e/ou hemolizada podem interferir com os métodos cromogénicos, resultando numa diminuição dos níveis de anti-Xa relatados. Os vendedores têm níveis máximos aceitáveis variáveis de bilirrubina (10-20 mg/dL), triglicéridos (600-1,250 mg/dL), e hemoglobina (2 mg/mL) em amostras de plasma . Recentemente, os investigadores descobriram uma diminuição dos níveis anti-Xa em doentes em terapia com heparina/LMWH com comorbilidade de doenças hepáticas e cirrose (provavelmente devido à síntese reduzida de antitrombina) . Contudo, os ensaios cromogénicos em duas fases, que são responsáveis pela variabilidade endógena do antitrombina, não são tão prevalecentes como uma fase, porque a adição manual de antitrombina exógena é necessária .
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2. Cenários clínicos para valores discordantes anti-Xa
2.1. Fase terminal da doença renal
LMWH é o tratamento preferido para a trombose em ambientes hospitalares; contudo, a incerteza ainda envolve a utilização de LMWH em pacientes com insuficiência renal grave, porque é excretada pelos rins e, ao contrário da UFH, o seu efeito anticoagulante não pode ser completamente invertido . Foram relatados dados observacionais de complicações hemorrágicas acrescidas quando a HBPM é utilizada em doentes com insuficiência renal crónica . No entanto, foi demonstrado em pacientes dependentes de diálise com uma depuração de creatinina de 30 mL/min ou menos tratados com doses terapêuticas padrão de enoxaparina, níveis elevados de anti-Xa, e aumento do risco de hemorragia grave. O ajustamento empírico da dose de enoxaparina pode reduzir o risco de hemorragia e merece uma avaliação adicional .
Embora esta limitação, os níveis anti-Xa são o único método disponível para monitorizar a actividade da HBPM e a sua utilização na prática clínica é baseada em recomendações consensuais . O pico dos níveis anti-Xa ocorre 4 horas após a administração de uma dose terapêutica de HBPM subcutânea. Os níveis de pico acima do limite superior da gama terapêutica recomendada (0,6 a 1,0 UI/mL) podem estar associados a um risco acrescido de hemorragia nestes doentes .
2,2. Obesidade mórbida
Os doentes obesos mórbidos estão frequentemente mal representados ou excluídos dos estudos farmacocinéticos e ensaios clínicos. Os pacientes obesos mórbidos (índice de massa corporal > 40 kg/m2) requerem considerações únicas ao seleccionar a terapia medicamentosa e as estratégias de dosagem. As heparinas de baixo peso molecular (LMWH) são medicamentos baseados no peso e várias considerações devem ser tidas em conta na prescrição de terapêutica medicamentosa para pacientes com obesidade mórbida . Podem surgir problemas de segurança e eficácia quando estes são dosados incorrectamente . A Enoxaparina parece ter uma resposta de dose, uma vez que está relacionada com a actividade anti-Xa com base no peso até cerca de 144 kg, com dados mínimos para a dosagem de enoxaparina em doentes acima deste limite de peso .
As recomendações actuais para a utilização de enoxaparina para anticoagulação terapêutica em doentes obesos incluem a dosagem baseada no peso corporal real para anticoagulação terapêutica e o ajuste de doses com base na monitorização dos níveis anti-Xa . No entanto, os dados que apoiam estas recomendações são limitados, particularmente no que diz respeito à avaliação das doses que os pacientes com obesidade mórbida requerem para a obtenção de valores objectivos anti-Xa .
2,3. Gravidez
O risco de tromboembolismo venoso aumenta na gravidez, e este risco é mediado por um historial de trombofilia e/ou evento trombótico anterior. As trombofilias estão também associadas a resultados fetais adversos, incluindo restrição do crescimento intra-uterino (IUGR), morte intra-uterina do feto, pré-eclâmpsia precoce grave, e abrupção da placenta .
Profilaxia de heparina é recomendada para pacientes grávidas com antecedentes de tromboembolismo, e muitos especialistas recomendam a profilaxia para pacientes grávidas com trombofilia conhecida e antecedentes de resultados de gravidez adversos associados a estes estados hipercoaguláveis . Actualmente, a heparina não fracturada e a heparina de baixo peso molecular são consideradas aceitáveis para a profilaxia do tromboembolismo venoso durante a gravidez, porque ambas são eficazes na redução do risco de tromboembolismo venoso e nenhuma delas atravessa a placenta .
Dois estudos recentemente publicados demonstraram que os níveis de anti-factor Xa do plasma durante a gravidez foram inferiores ao esperado, indicando que muitas pacientes grávidas estão a receber uma dose subprofiláctica. Fox et al. em 2008 analisaram 10 321 níveis de anti-factor Xa obtidos em mulheres grávidas, dos quais apenas 59% estavam na faixa profiláctica. Vinte e seis por cento dos valores eram subprofilácticos, e 15% eram supraprofilácticos. Quando estratificados pela idade gestacional, as proporções dos valores profilácticos, subprofilácticos e supraprofilácticos eram semelhantes em cada trimestre. Esta é uma descoberta alarmante, porque os pacientes a quem normalmente seria administrada uma dose terapêutica têm um maior risco de tromboembolismo venoso durante a gravidez, e a dosagem subterapêutica poderia ter consequências significativas .
2,4. Deficiência de antitrombina
Antitrombina é um membro da família dos inibidores da protease serina (serpinas) e é um importante inibidor natural da trombina, factor Xa, factor IXa, e várias outras proteases . Em condições normais, a AT liga-se às suas proteases alvo actuando como substrato e bloqueando o local activo da protease. No caso da trombina, a TA liga-se covalentemente a ela de uma forma 1 : 1 inibindo a sua acção .
A Heparina liga-se à TA causando uma alteração conformacional que expõe o seu local activo, aumentando a taxa de reacção entre a TA e a trombina até 1000 vezes, aumentando assim o seu efeito anticoagulante . Como a TA é necessária para a acção anticoagulante da heparina, é um dos factores também necessários para o ensaio de heparina anti-Xa e deve ser considerado na análise de possíveis falhas do teste. Em condições onde existe uma deficiência de TA, os níveis de heparina podem na realidade ser mais elevados do que aqueles que o teste sugere.
Além da deficiência de TA herdada, onde os níveis podem descer até atingir 50% , reconhece-se agora que certas condições clínicas estão associadas a uma deficiência adquirida de TA. Estudos em doentes agudos na UCI demonstraram um défice de TA até 45% e mesmo inferior a 30% . Em pacientes com sepse, os níveis plasmáticos de antitrombina diminuem acentuadamente devido à interacção de vários factores, incluindo uma resposta negativa da fase aguda e um comprometimento da função hepática, degradação por elastase neutrofílica, e consumo de TA . Na cirrose hepática, a síntese hepática de factores de coagulação, incluindo a antitrombina, também é prejudicada, afectando os testes anti-Xa . Da mesma forma, a circulação extracorpórea, a síndrome nefrótica, a gravidez e o tratamento da leucemia linfoblástica aguda com asparaginase são cenários em que foi documentada uma deficiência de TA.
A suplementação de antitrombina ao ensaio anti-Xa pode evitar potenciais interferências, e foi demonstrado que os ensaios suplementados desta forma melhoraram a recuperação da heparina, especialmente quando os níveis de TA desceram abaixo dos 40%; no entanto, a utilidade clínica destes testes está ainda por provar.
2,5. Icterícia
Bilirrubina é uma molécula cromogénica intrínseca. Níveis elevados de bilirrubina podem ser causados por muitas doenças discutidas noutros locais. O mecanismo do ensaio depende da espectrofotometria que detecta os agentes cromogénicos, incluindo a bilirrubina. Níveis elevados de bilirrubina podem resultar na subestimação da actividade da LMWH e UFH. Em contraste com a hipertrigliceridemia, que pode afectar o ensaio através do mesmo mecanismo, a hiperbilirrubinemia não pode ser resolvida por ultracentrifugação. A amostra também não pode ser redesenhada uma vez que o processo da doença está em curso.
3. Discussão
Apesar de muitas limitações dos níveis de Anti-Xa, é o único método disponível para monitorizar a actividade de HBPM e a sua utilização na prática clínica baseia-se em recomendações consensuais .
É importante que os clínicos e os laboratórios reconheçam que os dados laboratoriais, embora potencialmente extremamente úteis na tomada de decisões diagnósticas, devem ser utilizados como auxílio e adjunto da constelação de resultados (por exemplo história e exame físico) relevantes para o doente. Os dados laboratoriais nunca substituem um bom exame físico e histórico do doente (os clínicos devem tratar o doente, não os resultados laboratoriais).
Na gravidez, não existem recomendações claras para a utilização de heparina profiláctica de baixo peso molecular na gravidez. Alterações fisiológicas na gravidez normal, incluindo ganho de peso, aumento da depuração renal, e volume de distribuição, podem diminuir a disponibilidade de heparina de baixo peso molecular ou produzir uma resposta menos previsível em mulheres grávidas em comparação com mulheres não grávidas. A este respeito, o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas afirma que “devido à falta de dados relativos à dosagem adequada durante a gravidez, os níveis de anti-factor Xa podem ser monitorizados.”
Em vários estudos observacionais na fase final da doença renal, os pacientes tratados com doses terapêuticas padrão de enoxaparina apresentaram um risco aumentado de hemorragia grave e níveis elevados de anti-Xa. Os níveis anti-Xa são o único método disponível para monitorizar a actividade LMWH e a sua utilização na prática clínica baseia-se em recomendações consensuais . Nestes casos, recomenda-se o ajustamento empírico da dose de enoxaparina para reduzir o risco de hemorragia .
Segurança e problemas de eficácia surgem quando os medicamentos baseados no peso são doseados incorrectamente ou nos casos em que existem dados mínimos disponíveis, como nos doentes com peso até 144 kg. As recomendações actuais para a utilização de enoxaparina para anticoagulação terapêutica em doentes obesos incluem a dosagem baseada no peso corporal real para anticoagulação terapêutica e o ajuste de doses com base na monitorização dos níveis anti-Xa . Os dados que apoiam estas recomendações são limitados, particularmente no que diz respeito à avaliação das doses que os pacientes com obesidade mórbida requerem para obter valores anti-Xa objectivos.
4. Conclusão
São vários os factores a favor da utilização do ensaio anti-Xa; por exemplo, está disponível em muitos analisadores de coagulação automatizados; a sonda não é afectada por tubos de recolha mal cheios; não é susceptível à interferência de concentrações elevadas de factor VIII ou fibrinogénio resultantes de reacções de fase aguda .
No entanto, existem desvantagens na utilização do ensaio anti-Xa: O processamento da amostra anti-Xa (1 hora) é necessário para evitar a neutralização da heparina a partir do factor 4 plaquetário; é mais caro que o PTT e o ensaio subestima a concentração de heparina na presença de deficiência significativa de TA, embora o significado clínico desta descoberta seja controverso; o nível anti-Xa também pode ser afectado pela gravidez, doença renal em fase terminal, pós-trombólise e níveis de bilirrubina; existem ainda mais dados limitados publicados que avaliam a segurança e eficácia dos ensaios anti-Xa para a terapêutica com heparina não fracturada.
Ao nosso conhecimento, este é o primeiro artigo que resume a maioria das causas comuns em que este teste pode ser afectado e a maioria dos clínicos deve estar ciente de que vários factores podem modificar os resultados no ambiente clínico diário e isto pode reflectir-se em detrimento da segurança dos pacientes.
Interesses concorrentes
Os autores declaram que não têm interesses concorrentes.