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Por Sherief Shawki, MD
Apresentação e acções iniciais
Uma mulher de 48 anos de idade foi encaminhada de um hospital externo para a Clínica Cleveland quatro semanas após ter sido submetida a anastomose ileal de bolsa anal e ileostomia de laço desviante para polipose adenomatosa familiar (FAP). Ela relata agora que tem fezes líquidas a sair da vagina acompanhadas de dores fortes.
Registos de doentes do hospital externo foram revistos. O exame sob anestesia nesta altura encontrou bílis na sua vagina e revelou que o J-pouch estava ligado ao recto, bem como à vagina. Não havia indícios de septicemia. Suturámos o membro eferente da ileostomia de desvio existente para evitar a passagem da bílis para a vagina.
Subsequente redobramento do J-pouch de dois passos
Oito meses mais tarde, foi realizada uma laparotomia exploratória. Após extensa lise de aderências, foi possível identificar anatomia e patologia, e os resultados anteriores foram confirmados. A antiga bolsa foi dissecada da pélvis, e a anastomose bolsa-rectal/vaginal foi retirada. A bolsa foi considerada não reutilizável. Foi encontrado um abcesso no fundo da pélvis e desbridado.
Como os esfíncteres anais pareciam intactos e funcionais no pré-operatório, foi construída uma nova bolsa ileal J e a vagina foi reconstruída. Foram utilizadas técnicas de alongamento para assegurar uma anastomose anal sem tensão, feita à mão, após a rotação anterior do mesentério da bolsa para minimizar o risco de fistulização com a linha de sutura da vagina reconstruída. Foi criada uma nova ileostomia de laço desviante.
Poucos meses depois, a paciente foi submetida a uma inversão da sua ileostomia de laço e conseguiu obter uma utilização plena da nova bolsa.
Follow-up
A paciente celebrou recentemente o seu primeiro aniversário com a sua nova bolsa. Ela estava a ir bem e relatou boa continência. A Pouchoscopia mostrou uma bolsa sem precedentes.
Discussão
Proctocolectomia reparadora e anastomose ileal da bolsa é o procedimento cirúrgico ideal para a colite ulcerosa, FAP e seleccionar pacientes com doença de Crohn para manter a continuidade do tracto gastrointestinal. (Para mais informações, ver o post anterior Consultar QD aqui).
A cirurgia de uma bolsa falhada pode salvar muitos pacientes da excisão da bolsa e da ileostomia permanente. Pensamento considerável, planeamento e cuidados são especialmente necessários para estes procedimentos que têm resultados potenciais tão críticos para a qualidade de vida de um paciente.
Este caso destaca vários pontos-chave:
A construção integral de anastomoses é fundamental. A cirurgia de anastomose exclusivamente de bolsa anal falha em cerca de 15% dos casos, principalmente devido a erros técnicos. Tanto para a cirurgia primária como para os redos, o planeamento operatório, a técnica por fases, a boa exposição e visualização são essenciais para assegurar que as estruturas correctas estejam ligadas.
A reconstrução é uma tarefa complexa. As cirurgias redondas são grandes operações e devem ser realizadas de forma aberta. Requerem paciência e uma abordagem estratégica e metódica para assegurar os melhores resultados. Uma avaliação pré-operatória minuciosa, planeamento e calendarização de cada etapa são críticos.
Experiência é necessária. As cirurgias pélvicas correctivas reoperatórias, especialmente os redos de bolsa, só devem ser realizadas num centro de grande volume com conhecimentos consideráveis na realização de cirurgias complexas gastrointestinais. A disponibilidade de uma equipa multidisciplinar experiente, não só durante a cirurgia, mas também antes e depois da cirurgia, ajuda a assegurar os melhores resultados.
A cirurgia de salvagem é geralmente bem sucedida quando realizada em instituições experientes. Dados de centenas de pacientes com cirurgias reconstrutivas de anastomoses ileais falhadas na Clínica Cleveland (relatados nos Anais de Cirurgia e nas Doenças do Cólon & Rectum), revelam uma taxa de sucesso de 75 a 80 por cento. Os doentes com a doença de Crohn tiveram uma taxa de sucesso muito inferior, apenas 37 por cento. A sepse pélvica foi o principal indicador de fracasso.
Redos envolveu a criação de uma nova bolsa ou a retenção da bolsa original. Tanto as abordagens local perineal como abdominal produziram resultados bem sucedidos; a escolha do procedimento deve ser determinada caso a caso. Os pacientes necessitavam de uma média de dois procedimentos para conseguirem salvar a bolsa, e não havia associação entre o número de procedimentos de salvamento da bolsa e o fracasso.
Finalmente, os cirurgiões da Clínica Cleveland estão sempre disponíveis para outros hospitais para formação ou orientação em casos difíceis.
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