O seu paciente do cateter está no laboratório e o electrocardiograma (ECG) mostra uma onda R alta em V1 (definida como uma amplitude de onda R que é maior do que a da onda S). Em que deve estar a pensar e qual é o diferencial para esta descoberta?
Uma onda R alta em V1 tem muitas etiologias. Pode ser difícil recordá-las todas, especialmente porque as abordagens anteriores enfatizavam a memorização sobre a compreensão. Mas há uma forma melhor.
Onda R alta em V1: As Quatro Categorias
Vamos fazer uma abordagem lógica ao significado de uma onda R alta em V1. Primeiro, compreender que V1 é o único chumbo do lado direito no ECG padrão de 12 derivações, e portanto, uma onda R alta em V1 representa um aumento da despolarização direita da rede. Segundo, lembrar que as causas do aumento da despolarização do lado direito podem ser divididas em quatro categorias mecanicistas: (1) massa aumentada, (2) massa diminuída, (3) eléctrica, e (4) técnica. Terceiro, dentro de cada uma destas categorias, existe uma etiologia comum e pouco comum (Quadro 1). Chamamos a isto a abordagem das quatro categorias mecanicistas. As categorias são:
1. Aumento da massa
O mecanismo aqui é simples. O aumento da massa muscular direita resulta num aumento da despolarização direita que se manifesta como uma onda R alta em V1. A etiologia comum é a cardiomiopatia hipertrófica. A etiologia pouco comum é hipertrofia ventricular direita (que pode ocorrer quando há tensão no lado direito do coração, tal como na hipertensão pulmonar, embolia pulmonar, estenose pulmonar, etc.).
2. Diminuição da massa
O mecanismo aqui também é simples, se ligeiramente menos. A amplitude de uma onda de ECG reflecte a soma de todos os vectores eléctricos no miocárdio num determinado momento. Por exemplo, se houvesse dois vectores de despolarização simultânea, um para a direita e outro para a esquerda, a onda final de ECG estaria na direcção do vector maior, com amplitude igual à diferença entre os dois. Se o vector esquerdo diminuir em magnitude, aparecerá na superfície do ECG como uma despolarização de maior amplitude para a direita. Este é o mecanismo pelo qual a diminuição da massa muscular pode resultar numa onda R alta em V1. A etiologia comum é um enfarte do miocárdio posterior (IM). A etiologia pouco comum é a distrofia muscular (incluindo a distrofia miotónica e a distrofia muscular de Duchenne). Ambas as etiologias provocam uma diminuição da despolarização à esquerda, resultando na soma de toda a despolarização ser mais para a direita e causar uma onda R alta em V1.
3. Elétrica
A etiologia comum é um bloco de ramo direito (RBBBB). A etiologia pouco comum é a síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) (também aqui existem outras etiologias, ainda menos comuns, que incluem a síndrome de Brugada e a displasia/cardiomiopatia arritmogénica do ventrículo direito). Nestes casos, em vez da despolarização ventricular normal e rápida através do sistema de condução, que inclui o ramo do feixe direito, há uma despolarização lenta da esquerda para a direita através do miocárdio ventricular, resultando numa despolarização posterior, mais lenta, à direita, e assim uma onda R alta em V1.
4. Técnica
A etiologia comum é a inversão do chumbo, especificamente a inversão do chumbo em V1-V3. Neste caso, a onda R alta em “V1” é na realidade a onda R em V3, que representa a despolarização ventricular esquerda normal. A etiologia incomum é a dextrocardia, na qual o coração é orientado para a direita, pelo que as forças eléctricas líquidas são opostas na direcção normal e, portanto, para a direita em soma, resultando numa onda R alta em V1.
A causa final da onda R alta em V1 é uma variante normal, especialmente numa pessoa mais jovem, onde frequentemente também está associada a inversões da onda T em V1-V3. Quando esta descoberta persiste na idade adulta, é por vezes chamada de padrão de onda T persistente juvenil. Isto não se enquadra bem numa categoria, mas é suficientemente fácil de lembrar.
As características específicas de cada causa de onda R alta em V1 podem ser deduzidas através da compreensão da fisiologia de cada diagnóstico subjacente. Consideremos alguns casos ilustrativos.
Casos Exemplos
Caso #1. O diagnóstico é um bloco de ramo direito (RBBBB) (Figura 1). As características incluem:
- QRS >120 ms – causado por despolarização lenta através do miocárdio ventricular, em vez de despolarização rápida através do sistema de condução.
- morfologia doRSR’ em V1-V3 – causada pela progressão da despolarização inicial direita para esquerda através do septo (R), despolarização ventricular esquerda através do feixe esquerdo (S), e despolarização ventricular direita através do miocárdio ventricular (R’).
Onda Slurred em I, aVL, V5, V6 – representando uma despolarização lenta e direita através do miocárdio ventricular direito que aparece como uma onda de amplitude negativa nas derivações laterais.
Caso #2. O diagnóstico é MI posterior (Figura 2). As características incluem:
- Onda R alta em V1 ou V2.
- Depressões de ST nas derivações anteriores, V1-V3. Estas são o equivalente às elevações ST de uma parede posterior enfarte.
- elevação ST em V7-V9 (não ilustradas). Estas são derivações posteriores que se pode colocar abaixo da escápula na parte de trás do paciente.
Também existem elevações de ST nas derivações inferiores, II, III, e aVF, o que significa que este caso não é apenas um MI posterior, mas um MI inferior-posterior.
Caso #3. O diagnóstico é Wolff-Parkinson-White (Figura 3). As características incluem:
- Intervalo PR curto (<120 ms) – causado por pré-excitação ventricular por condução através de uma via acessória.
- Ondas delta – também causado por pré-excitação.
Da perspectiva da electrofisiologia, este caso envolve a condução através de uma via acessória do lado esquerdo. Essa condução conduz a uma despolarização precoce da esquerda para a direita e resulta numa deflexão positiva em V1. A despolarização através desta via acessória leva-a a despolarizar directamente o miocárdio ventricular, que é condutor lento em oposição ao sistema His-Purkinje de condução rápida. Assim, a deflexão positiva tem uma inclinação ascendente lenta, resultando na assinatura “onda delta”, uma despolarização lenta, em forma de triângulo, ascendente, que precede a subida íngreme do complexo QRS regular. É melhor visto acima em V1-V3.
Case #4. O diagnóstico é de inversão de chumbo em V1-V3 (Figura 4). É facilmente identificado, visto que V3 tem uma morfologia V1 normal, na qual há uma onda S dominante. Também não há fisiologia em que a progressão da onda R faça sentido; não é possível que haja amplitudes direitas aumentadas (como em “V1” acima), depois amplitudes ligeiramente direitas (como em V2), depois amplitudes mais direitas novamente (como em “V3”), depois amplitudes significativamente mais esquerdas novamente (como em V4-V6). A única forma de explicar esta progressão aberrante da onda R é através de erro técnico, especificamente, a inversão de chumbo V1-V3.
Case #5. O diagnóstico é de hipertrofia ventricular direita (Figura 5). As características incluem:
- alta onda R em V1 (R>S, ou onda R >7 mm).
- S em V5 ou V6 >7 mm – representando a despolarização de um VR aumentado.
- Desvio do eixo direito >110.
- Usualmente uma queda na razão R para S através do precórdio.
- QRS <120 ms (por outras palavras, não causada por RBBBB).
Os critérios de apoio incluem:
- Padrão de tensão ventricular direita, que inclui as depressões ST e a inversão da onda T em V1-V3.
- padrão S1Q3T3.
- Anormalidade atrial direita.
Nem todos os acima mencionados são vistos no ECG exemplo, mas existe uma onda R alta em V1, desvio do eixo direito, e um padrão de deformação proeminente do ventrículo direito, como representado pela inversão da onda T nos cabos precordial.
Caso #6. O diagnóstico é distrofia muscular de Duchenne (Figura 6).1 As características incluem:
- Onda R alta em V1.
- Ondas Q profundas nas derivações laterais (V4-V6).
Características suplementares incluem um curto intervalo PR e taquicardia sinusal.
Caso #7. O diagnóstico é dextrocardia (Figura 7). As características incluem:
- Desvio do eixo direito.
- Progressivamente diminuindo a progressão da onda R nos condutores precordial.
- Onda R positiva em aVR.
- Onda p negativa e QRS negativo em I e AVL (embora isto não esteja presente neste caso, uma vez que também há flutter atrial)
Conclusão
P>Lembrando o diagnóstico diferencial para uma onda R alta em V1 tem sido, historicamente, difícil. Mas não precisa de ser. A abordagem das quatro categorias mecanicistas é simples. Divida o diferencial em quatro categorias por mecanismo, e lembre-se de uma etiologia comum e pouco comum para cada mecanismo: (1) massa muscular aumentada, incluindo cardiomiopatia hipertrófica (comum) e hipertrofia ventricular direita (incomum); (2) massa muscular diminuída, incluindo infarto posterior e distrofia muscular; (3) eléctrica, incluindo síndrome de RBBB e WPW; e (4) técnica, incluindo inversão de chumbo V1-V3 e dextrocardia. Deduzir o diagnóstico específico através de uma compreensão de como o mecanismo de cada diagnóstico leva às suas conclusões de ECG de assinatura.
1Chief Cardiology Fellow, University of California, Irvine Medical Center, Orange, California; 2Catedor Clínico Assistente de Cardiologia, University of California, Irvine Medical Center, Orange, California; 3Clinical Editor; Chefe de Medicina, Long Beach VA Medical Center, Long Beach, California; Chefe Associado de Cardiologia, Universidade da Califórnia, Irvine Medical Center, Orange, California
Os autores podem ser contactados através de Leo Ungar, MD, em [email protected].