p>Valerie Bennett, R.N.
Programa de Tumor GI de Enfermeira Primária
H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute,
Tampa, Flórida
p>Vamos falar de doença carcinoide e diarreia. Precisamos realmente de nos concentrar de perto neste assunto. A primeira parte disto é sobre digestão e diarreia. Sabe o que acontece quando se põe a comida na boca à medida que chega ao tracto gastrointestinal, por isso vamos falar sobre como funciona o nosso tracto intestinal. Processamos diariamente cerca de nove litros de líquido e nesta imagem pode ver o pequeno apêndice pendurado que é o apêndice, mas é aí que o intestino delgado e o intestino grosso se unem e que faz parte da área de dois pés que o Dr. Kvols discutiu onde se origina a maioria das nossas carcinoides intestinais.
O trabalho do intestino delgado é absorver nutrientes. É tudo o que isso faz. Comemos a comida, ela vai para o nosso estômago, é digerida e depois o intestino delgado retira tudo o que o nosso corpo precisa para a actividade metabólica e celular.
Intestino grosso ou o seu intestino grosso tudo o que faz é absorver água. Essa é toda a sua função. Portanto, é assim que a diarreia acontece. Olhando para um intestino, tem a parede interior que tem a seta azul a sair. Tem a seta amarela a entrar que ilustra o aumento das secreções de fluidos e electrólitos. Isto é o que acontece quando ingerimos os alimentos e quando diminuímos a absorção de fluidos e electrólitos. Pode ser devido a problemas com a serotonina. Pode ser devido a problemas com algumas das hormonas que são libertadas por estes tumores carcinoides. Estes são osmoticamente activos e é isso que os impulsiona e, por conseguinte, vê-se a diarreia.
É definitivamente um acto de equilíbrio. Temos de avaliar todos para desidratação e avaliar para desequilíbrio electrolítico. Porque é que fazemos isso? Bem, os desequilíbrios electrolíticos podem tornar-se perigosos para a vida. Se tiver baldes e baldes de diarreia como o Dr. Kvols falou com os pacientes VIPoma, eles podem morrer porque o sódio fica muito baixo, o potássio fica muito baixo e estes são críticos para o funcionamento normal do coração e para uma tensão arterial normal. Para que você seja você, temos de ter electrólitos normais.
Quero discutir também a absorção e eliminação. O intestino delgado absorve cerca de sete litros e meio de líquido e isto com toda a comida e toda a bebida que ingerimos todos os dias. Apenas 200 ml são excretados através das fezes. Isto é uma quantidade muito pequena. O resto é absorvido no seu intestino. Agora temos de determinar qual é a causa da diarreia. É síndrome ou cirurgia? Quando falamos com os nossos pacientes quando eles chegam – tenho diarreia, portanto, tenho síndrome carcinoide, mas nem sempre é esse o caso e deixe-me mostrar-lhe porquê.
Com síndrome terá fezes aquosas. Poderá ter cinco ou mais fezes por dia. Pode estar associado à ingestão de alimentos. Alguns doentes descobrem que quando comem alimentos gordurosos, rapaz, isso passa mesmo por eles. Têm vinho ou alimentos ricos em fibras, rapaz, apanham a diarreia. Uma paciente disse hoje ao almoço que, sempre que come citrinos, ela passa por ela, e tem perda de peso. Este é provavelmente um dos factores mais importantes também para determinar o que se passa com a sua diarreia.
Com pacientes cirúrgicos, quando se retira aquele íleo terminal, também eles terão fezes soltas. Eles podem ter duas ou mais fezes soltas por dia. Também está associado à comida. Muitos destes pacientes têm problemas logo depois de comerem e também pode estar associado à perda de peso. Portanto, isto é um enigma. Qual é? Será que tenho síndrome carcinoide ou é porque me foi removido o meu íleo terminal? Precisamos de avaliar. Este é o tipo que vai tirar o seu sangue e levá-lo para o laboratório e descobri-lo. Tem uma Chromogranina A elevada? Os seus electrólitos são normais? São anormais? Vai entregar a sua urina de 24 horas por 5-HIAA. Muitos dos doentes que têm 5-HIAA elevado terão também diarreia associada.
Serotonina é um marcador muito bom para usar. Se for inicialmente avaliada e estiver anormalmente elevada, poderá ser um bom marcador para si e como o Dr. Kvols e o Dr. O’Dorisio apontaram, as serotoninas flutuam. Elas podem ser mais altas de manhã e mais baixas à tarde. Está também associada ao stress. Podem ser mais altas durante períodos de stress elevado. Os alimentos também influenciam o seu nível de serotonina.
Níveis elevados de Gastrina também estão associados a diarreia. O excesso de gastrina causa um aumento da motilidade no intestino e a motilidade significa que as coisas apenas passam rapidamente por ela. Isto é libertado quando se come e é por isso que alguns pacientes com níveis elevados de gastrina têm diarreia.
Ressecção intestinal pequena é a cirurgia mais comum que é realizada em pacientes com carcinoides. Naturalmente, o íleo terminal é o local mais comum. A válvula ileocecal está localizada aqui e que é tipicamente removida no momento da cirurgia. Esta é a área em que os sais biliares são libertados para quebrar as gorduras que comemos. Os sais biliares são muito irritantes para esta área e por isso esta libertação de sais biliares leva a diarreia – motilidade rápida do intestino para excretar esta substância. Isto explica porque é que muitos doentes que comem uma refeição gorda estão a ter movimentos intestinais tão rápidos depois de comer.
Qual é o tratamento para isto? Tenho algumas respostas a partilhar convosco. Os medicamentos mais comuns que lhe serão prescritos para a sua diarreia são Imodium. Aposto que quase todas as pessoas aqui presentes tomaram Imodium numa altura ou noutra, mesmo antes do diagnóstico, porque pode ter-lhe sido dito que pode ter apenas síndrome do intestino irritável, tome Imodium, vai ficar tudo bem. O paregórico, droga antiga, funciona muito bem. Muitas pessoas mais velhas na audiência podem tê-lo dado aos seus filhos em bebés, quando estes tinham dores de barriga, e nós damos isso aos nossos pacientes por diarreia. Ajuda a diminuir a motilidade e a normalizar as fezes.
Tintura de ópio é outra boa droga para usar para a diarreia. Pode ser usado em combinação com o Imodium. O paregórico também pode ser usado em combinação com o Imodium e isto é apenas mediante prescrição. Lomotil, outra droga que tenho a certeza que a maioria de vós já tomou em algum momento ou outro. É também um bom medicamento e a razão pela qual o Lomotil funciona é que retarda a motilidade intestinal como os outros e ajuda a reabsorver alguma dessa água para que normalize as fezes. Quantos de vocês também prescrevemos Questran? Tenho a certeza de que há muita gente na audiência. O Questran é utilizado porque ajuda a diminuir a irritação ao quebrar os sais biliares no íleo terminal.
Sandostatin que a maioria de vós já ouviu falar e com o qual estão muito familiarizados. A sandostatina funciona abrandando também a motle intestinal. Abrandar a motlity Permite que o tempo intestinal absorva mais água e normalize as fezes.
Questran é uma droga muito boa. É aprovado pela FDA para baixar o colesterol, mas descobrimos que dá-lo aos pacientes que foram operados e ao seu íleo terminal removido inibe a irritação dos sais biliares e quando isso acontece e vai ter tempos de trânsito normais e quando digo tempos de trânsito quero dizer que quando tudo é impulsionado através do intestino, o intestino tem tempo para absorver a água e dar-lhe uma fezes normais.
Sandostatina – é aprovado pela FDA para a síndrome dos carcininóides e inibe a libertação de hormonas. Nancy falou muito sobre as hormonas e a Sandostatina. O 5-HIAA é uma dessas hormonas. A gastrina é outra. A motilina é outra. Outra hormona que ajuda a modular é a cromogranina A e todas elas são importantes, mas a Sandostatina funciona directamente sobre a motilina, a gastrina e o 5-HIAA na redução da diarreia. Reduz também o seu tempo de trânsito e diminui a sua diarreia e é isso que queremos fazer – parar a sua diarreia.
p>Sandostatina pode ser administrada por injecções subcutâneas. Na maioria das vezes, quando se prescreve este fármaco aos pacientes, este será administrado inicialmente como 150 microgramas de injecções subcutâneas três vezes por dia durante pelo menos duas semanas. Queremos determinar a eficácia. Está a funcionar para si? Porque cada paciente é individual e a resposta é individual, sentimos que é importante experimentar o fármaco durante duas semanas. Depois avaliamos o paciente perguntando quantas fezes de diarreia aquosa experimenta diariamente e se está a ter quaisquer outros efeitos secundários, tais como náuseas, inchaço, excesso de gás, ou obstipação.
Podemos dar Sandostatin LAR IM depot após as duas semanas iniciais desde que tenha sido eficaz e o paciente não tenha quaisquer efeitos secundários e seja muito bem tolerado. Como todos aqui disseram hoje, a Sandostatina é uma substância que ocorre naturalmente no corpo e a maioria dos pacientes toleram-na muito bem. Há casos de pacientes que receberam a injecção de LAR e que abrandaram tanto o seu intestino que acabaram no hospital, por isso queremos evitar isso e não vamos dar um LAR antes de um ensaio de Sandostatin injectável diariamente. A dose inicial habitual de Sandostatin LAR é de 20 mg a cada 28 dias.
QUESTÕES
Q: Quanto tempo tem de tomar o Questran no início?
A: Bem, a nossa experiência e a experiência com os pacientes a que prescrevemos Questran quando fizeram a cirurgia terminal do íleo, a ressecção do intestino delgado, demora cerca de duas semanas e dois pacotes por dia. Um pacote de manhã e outro à tarde antes de verem eficácia e não se pode parar e dizer, ei, simplesmente não está a funcionar após alguns dias. É preciso dar-lhe umas boas duas semanas. Está bem. As outras drogas podem ser usadas em combinação com o Questran, mas tenho um caso de uma senhora que teve uma diarreia tão horrível que afectou a sua qualidade de vida e isso é uma questão muito importante para todos nós. Quando não se pode ir à mercearia, não se pode ir jantar fora com os amigos e familiares, porque é preciso verificar onde fica a casa de banho mais próxima, o que terá um grande impacto. Colocámo-la no Questran, dissemos-lhe que a levasse por um mínimo de duas semanas, ela fê-lo, e ela disse que tinha a sua vida de volta. Bem, consequentemente, esta senhora sentiu-se tão maravilhosa que pensou: “Eu posso parar o Questran”. Fê-lo e foi novamente para a outra direcção. Portanto, é muito importante que uma vez que encontre o Questran trabalhe para si, fique nele. Talvez consiga diminuir a dose para um pacote por dia. Muitos pacientes vão em meio pacote de manhã e meio pacote à tarde e funciona muito bem, mas não se pode deixar de dizer que estou melhor porque nunca vai ser melhor.
Q: Já receitou Creon para a diarreia?
A: Creon é tipicamente para pacientes que tiveram o pâncreas ressecado. Nunca o prescrevemos para pacientes com carcinoides intestinais. Esta não tem sido a minha experiência e é por isso que não o mencionei. Os pacientes que tiveram carcinoides do pâncreas que são raros, como o Dr. Kvols mencionou anteriormente, tipicamente tomam um substituto para ajudar na sua digestão como Creon, mas normalmente não prescrevemos isso para pacientes com carcinoides.
Q: Fazer 5 ou 6 pequenas refeições por dia ajuda na diarreia?
A: Pode para muitas pessoas. Podem descobrir que se tiverem uma refeição maior do que o habitual podem ter um pouco daquilo a que chamamos síndrome de despejo e este apenas se propaga muito rapidamente através dos intestinos. Podem descobrir que se tiverem cinco ou seis refeições mais pequenas em vez de três refeições muito grandes é melhor tolerado e menos diarreia. É muito importante que todos percebam que, por ter fezes soltas, não significa que tenha diarreia. A verdadeira diarreia é aguada e se for solta, tudo bem. É melhor do que a alternativa que é a obstipação.
Q: O que faz a vesícula biliar?
A: Está bem. O propósito de uma vesícula biliar. A vesícula biliar armazena e concentra a bílis. Quando a vesícula biliar desaparece, o fígado expulsa a bílis de cada vez que comemos qualquer alimento gorduroso. Bem, os sais biliares são irritantes para o cólon e a diarreia após uma refeição gordurosa é comum.
Q: Disse que nunca deu Creon para fezes gordurosas e diarreia.
A: Uma senhora à frente trouxe isso à tona. Ela toma Creon e a minha experiência pessoal é que nunca o prescrevemos e o Dr. Kvols não prescreveu Creon quando o paciente tomou Sandostatin devido a fezes gordurosas e não me lembro de nenhum paciente se queixar de gordura como um problema particular.
Q: É melhor tomar as doses diárias de Sandostatin ou de LAR? Alguém alguma vez se adapta à mudança?
A: Eles irão ajustar-se. Muitos pacientes ajustam-se e fazem lindamente no TER. Já tivemos pacientes que se sentem como quando estão a tomar a injecção uma vez por mês e não estão a tratar activamente o seu cancro todos os dias que, não estão a fazer o suficiente e querem voltar às injecções diárias . Eu, no entanto, seria da outra mentalidade. Ei, eu quero estar fora, ocupado, activo, a fazer o que quero fazer. Quero ser amarrado a uma agulha e levar comigo os meus medicamentos a toda a hora. Não na sua vida.
Q: não consigo ouvir a pergunta
A: Nunca ouvi falar disso. Talvez o Dr. O’Dorisio possa responder a isso por nós.
Q: É um problema ter 15 a 20 movimentos intestinais por dia?
A: Isso precisa de ser controlado. Quando se tem tantos movimentos intestinais por dia, isso vai afectar a sua qualidade de vida. A única coisa que vos posso dizer da nossa experiência é que muito disso é tentativa e erro, o que vai funcionar melhor para o paciente. Precisamos de individualizar os medicamentos e o plano de cuidados para cada paciente. Não há uma boa resposta.
Q: Alguma vez prescreve vacinas de resgate da Sandostatin?
A: Alguns pacientes já o fizeram e ouvi um cavalheiro mencionar anteriormente na multidão sobre as vacinas de resgate do LAR ou as vacinas de resgate da Sandostatin enquanto estão no LAR e, sim, algumas pessoas precisam disso. Precisam de alguma coisa para avançar. Encontramos alguns pacientes se estiverem em LAR de 28 em 28 dias e estiverem realmente a ter muita diarreia de ruptura nos sete dias que antecedem a próxima injecção, podemos aumentar a frequência das injecções a cada 21 dias para tentar obter um melhor controlo. Durante esse tempo, estamos também a medir 5-HIAA. Queremos saber se existe aí uma correlação. Para alguns doentes, o aumento da dose de LAR é outra alternativa. Se estiverem inicialmente nos 20 mg e não estiver a controlar a síndrome e os sintomas, então poderia eventualmente ser aumentada para 30 mg. Temos um paciente que toma 40 mg de 21 em 21 dias. Isto não acontece com muita frequência, mas mais uma vez é individualizado. Analisamos os 5-HIAA. Tudo vai para o que Nancy disse quando estamos a avaliar o paciente, queremos avaliar fisicamente o paciente, queremos olhar para os parâmetros do seu laboratório, queremos olhar para os seus TACs e juntar tudo para que possamos geri-lo o melhor possível.
Q: Se os antibióticos forem alterados devido à diarreia?
A: A diarreia pode ser um problema com qualquer pessoa que tome antibióticos. Augmentin é aquele que classicamente causa diarreia a muitas pessoas. A melhor coisa que se pode fazer se se tiver de tomar um antibiótico, ou tomá-lo com alimentos e que normalmente diminui a diarreia e, por vezes, apenas uma coisa que se tem de pôr durante alguns dias. Se a diarreia se tornar grave, poderá ter de tomar um Imodium ou qualquer coisa.
Q: É bom tomar iogurte enquanto estiver a tomar antibióticos?
A: Sim, absolutamente. Porque o seu intestino está cheio de bactérias que nos ajudam a decompor os alimentos e quando tomamos estes antibióticos para matar as bactérias que nos deixam doentes, está também a matar as bactérias normais que ajudam na nossa digestão e mantêm o intestino em equilíbrio, se quiser. O iogurte é uma coisa muito boa para ajudar a controlar isso. Recomendaria a qualquer pessoa e faço com os meus filhos também se estiver a tomar antibióticos comer iogurte todos os dias porque isso ajuda a manter as bactérias intestinais normais.
Q: O Creon é bom para as fezes gordurosas?
A: Sim. Tal como esta senhora criou e o Dr. O’Dorisio sugeriu para alguns pacientes, esta é a coisa apropriada a fazer. Não é algo como eu disse que fizemos, mas é uma excelente ideia e uma excelente abordagem para ajudar com essas fezes gordurosas, de modo a ajudar a quebrar melhor as gorduras. A única queixa que ouço de pacientes que estão em Creon é de gás e inchaço. Isso é verdade, diz ela.
O fim