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Quão importante é o tempo de resposta do laboratório a um teste laboratorial de microbiologia clínica? Os microbiologistas têm o cuidado de testar culturas puras, utilizar vias de identificação validadas (ID), e seguir procedimentos de teste de susceptibilidade antimicrobiana (AST) altamente padronizados e regulados. Esta abordagem mudou muito pouco ao longo dos 60 anos de história da microbiologia clínica moderna, resultando num lapso de 3 a 4 dias desde a colheita de sangue até à disponibilidade de resultados de identificação e AST. Com a introdução da tecnologia de hemocultura automatizada nos anos 70, através da automatização da identificação e dos testes antimicrobianos nos anos 80, para a utilização da ionização por laser de dessorção assistida por matriz de espectrometria de massa de voo (MALDI-TOF MS) para a identificação de organismos, a detecção molecular de genes de resistência antimicrobiana, e a automatização laboratorial total nos últimos anos, o paradigma dos testes microbiológicos mudou (1). O novo paradigma tem impacto no tempo de resposta e melhora os cuidados aos doentes e fá-lo de forma rentável?
p>Neste número do Journal of Clinical Microbiology, Tabak et al. relatam os resultados de um estudo de 13 laboratórios e 165.593 hemoculturas, analisando o tempo médio de resposta da colheita de culturas à coloração de Gram, identificação de organismos e resultados de testes de susceptibilidade para 11 organismos comuns (2). O que aprenderam eles? Os hospitais participantes não foram seleccionados aleatoriamente nem representativos de diferenças geográficas na entrega médica, mas variaram de pequenos (<100 camas) a grandes (>300 camas). Embora não fosse possível determinar o fluxo de trabalho e os métodos exactos para todos os laboratórios, a tecnologia utilizada em cada hospital era mais convencional do que o estado da arte, nomeadamente, monitorização contínua dos instrumentos de hemocultura, pessoal de laboratório que se concentrava no trabalho técnico do turno diurno e não na leitura e exercícios de cultura à noite e durante a noite, identificação bioquímica para identificação, e automatização padrão para AST. Estes dois últimos métodos requerem a incubação nocturna. Não parece que os 13 laboratórios tenham utilizado MALDI-TOF MS ou testes moleculares para identificação rápida ou testes de resistência antimicrobiana, respectivamente, directamente a partir de caldos positivos de cultura de sangue. Desde o momento da colheita da amostra de sangue, estes laboratórios registaram os tempos médios de viragem (intervalos interquartis) de 0,8 (0,64 a 1,08), 1,81 (1,34 a 2,46), e 2,71 (2,46 a 2,99) dias para relatar os resultados da coloração de Gram, ID do organismo, e AST, respectivamente. Estes são parâmetros de referência úteis e importantes! Como se compara o seu laboratório?
P>Primeiro, tenha cuidado! Os laboratórios de microbiologia não são idênticos, e as variações na padronização técnica e processual são significativas (3). Qual é o tempo de transporte entre a recolha de sangue e o carregamento do instrumento? Que instrumento de hemocultura e meios de cultura de sangue são utilizados? Puxa garrafas de hemocultura de sinal positivo 24 h por dia durante 7 dias por semana (24/7), apenas durante turnos específicos, ou em lotes periódicos para tornar o trabalho mais eficiente (4)? Utiliza testes moleculares rápidos para identificar microrganismos e genes de resistência de caldos de hemocultura positivos ou MALDI-TOF MS directos para identificar rapidamente microrganismos de caldos positivos (5)? Realiza MALDI-TOF MS em incubação de colónias de curta duração para identificar rapidamente bactérias e leveduras (6, 7)? Utiliza automatização total que facilita a leitura de culturas a partir de imagens em múltiplos turnos (8)? Efectuam testes de susceptibilidade directa a partir de caldo de cultura de sangue positivo (9)? Utiliza a detecção directa de microrganismos de sangue (10)? Com todas estas possíveis variações é útil este estudo?
Pensamos que sim. Tal como para as taxas de contaminação da hemocultura, é necessário conhecer os processos seguidos antes de ser possível uma comparação. Ao avaliar as taxas de contaminação, é necessário saber se o sangue foi colhido por um flebotomista treinado, se o sangue foi colhido através de punção venosa ou linha intravascular, ou se o sangue foi colhido enquanto o paciente esteve no departamento de emergência (11). Os dados de contaminação foram recolhidos, analisados e publicados durante décadas, orientando as interpretações em cada uma destas situações (12). Olhando para trás, o processo teve de começar em algum lugar. Schifman et al. forneceram o estudo seminal em 1998, envolvendo 640 instituições e 497.134 culturas de sangue (13). Este estudo de Tabak el al. sobre a comunicação de resultados de hemocultura pode fornecer o mesmo ponto de partida para que outros possam comparar o seu desempenho e, quando necessário, fazer melhorias (2). Poderá este estudo ajudá-lo no seu laboratório hoje?
p>Deixe-nos tentar! Quanto tempo leva o seu laboratório a relatar resultados de hemocultura após um sinal positivo de hemocultura? Extraímos um mês de dados do nosso instrumento de hemocultura (série Bactec FX utilizando frascos de cultura Plus Aerobic/F e Standard Anaerobic/F; Becton, Dickinson and Co., Sparks, MD) e o nosso sistema de informação laboratorial (SCC Soft Computer, Clearwater, FL), resultando em 138 microrganismos consecutivos detectados a partir de 138 hemoculturas separadas. Os dados reflectem as mesmas espécies e pontos de tempo comuns para os relatórios Gram stain, ID, e AST, tal como apresentados por Tabak et al. (2). Os nossos tempos médios de rotação e intervalos interquartis foram de 0,80 (0,61 a 1,18), 1,50 (0,93 a 1,82), e 2,50 (1,89 a 3,04) dias para relatórios de coloração de Gram, ID, e AST, respectivamente. Os nossos dados internos revelaram que reportamos os nossos IDs de organismo quase 8 h mais depressa do que o reportado no estudo. Isto faz sentido, uma vez que utilizamos ensaios de identificação rápida Verigene BC-GN e BC-GP (Luminex Corp., Austin, TX) para as primeiras culturas de sangue positivas; além disso, as culturas positivas subsequentes são identificadas por MALDI-TOF MS (Bruker Biotyper, Billerica, MA) utilizando colónias de curto prazo de 6 h incubadas com o nosso sistema laboratorial total Kiestra incubadoras inteligentes (BD, Sparks MD). Ao compararmos o tempo de rotação AST, reportamos resultados aproximadamente 5 h mais rápidos do que Tabak et al. reportados (2). Mais uma vez, isto faz sentido, uma vez que realizamos AST directamente a partir do caldo de cultura de sangue positivo. O nosso tempo de entrega dos relatórios de coloração de Gram foi idêntico ao do estudo. Isto leva a uma investigação porque, ao contrário do estudo, retiramos garrafas positivas, lemos as colorações de Gram, e relatamos resultados de hemoculturas positivas “24/7”. Depois de comparar os protocolos, como é possível que tenhamos o mesmo tempo de resposta para o relatório de coloração de Gram?
A compreensão e comparação de dados são essenciais para a nossa compreensão do que é possível e prático no relatório microbiológico. Revimos os nossos tempos de entrega de Gram stain por turno. Os tempos médios foram de 0,80, 0,90, e 0,80 dias para os turnos de dia, noite, e noite, respectivamente. A resposta estava escondida nestes dados. O maior tempo de retorno para o turno da noite resultou da entrada atrasada de garrafas de cultura de sangue de três hospitais periféricos que não têm serviço de correio depois das 23h30. Para as culturas de sangue recolhidas durante este período tardio da noite e durante a noite, a entrada das garrafas no instrumento ocorreu às 6h00 da manhã seguinte, com o habitual sinal positivo de instrumento durante o turno da noite 14 a 16h00 mais tarde. A resposta é agora clara; se quisermos melhorar os nossos tempos de virada das nossas manchas de Gram, precisamos de adicionar mensageiros nocturnos. Embora os nossos dados e os de outros não possam ser comparados directamente com os de Tabak et al. devido a diferenças de pessoal e de procedimentos, eles estimulam um exame da nossa posição e alertam-nos a todos para a necessidade de dados adicionais de comunicação de resultados de hemocultura ligados a protocolos claramente definidos, por exemplo, um questionário de teste de proficiência do College of American Pathologists ou Q-Probe.
Finalmente, vale a pena reduzir os tempos de entrega dos testes? Melhoraria os cuidados ao paciente (14)? Recorde-se que o teste rápido de antigénios do líquido cefalorraquidiano para a detecção de antigénios bacterianos era um padrão de cuidados há 30 anos atrás (15, 16). Após uma década de uso comum, o teste bacteriano de antigénios de fluidos corporais quase desapareceu em resultado de estudos cuidadosos que avaliaram a falta de impacto e de valores preditivos deficientes nos cuidados prestados aos doentes e os custos adicionais associados aos testes (17). Não devemos fazer isso com relatórios de hemocultura. Melhorias incrementais nos tempos de reviravolta dos relatórios requerem recursos humanos e dispensáveis. A menos que melhorias definidas nos resultados clínicos possam ser documentadas por estudos cuidadosamente executados, não se justifica a contratação de mais pessoal para realizar testes durante as horas extraordinárias com uma redução dos tempos de relatório. Tabak et al. forneceram um ponto de partida para a nossa viagem em direcção à optimização da comunicação de resultados de hemocultura (2). Agora, vamos todos fornecer mais dados para terminar a viagem!