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br>h4>O antidepressivo de escolha é a sertralina. O Citalopram também passa para o leite materno em níveis baixos.br> É importante que a depressão pós-natal seja reconhecida e tratada eficazmente, uma vez que pode prejudicar a ligação entre mãe e filho e o gozo de um período importante na relação. Aproximadamente 80% das mulheres sofrem de depressão pós-natal, mas cerca de 10-15% apresentam sintomas mais graves e necessitam de medicação e/ou aconselhamento e terapia cognitiva comportamental. Algumas mães podem não reconhecer ou aceitar imediatamente que estão deprimidas. Alguns pais podem reconhecer a diferença nos seus parceiros. Outros negarão a possibilidade.
Os sintomas de depressão pós-natal podem incluir pensamentos obsessivos frequentemente relacionados com danos ao bebé, hiperactividade ou letargia, perda de peso, volatilidade do comportamento e inquietação. Algumas mulheres irão expressar tendências suicidas. Mas muitos sintomas não são específicos, por exemplo, sensação de cansaço e não querer levantar-se, não ser capaz de lidar com o decorrer do dia e precisar de ir para a cama cedo – poderia descrever os efeitos naturais de cuidar de um novo bebé 24 horas por dia. Algumas mulheres, particularmente as que são normalmente líderes naturais, podem expressar preocupação pela perda de confiança.
Os antidepressivos mais eficazes demoram três a quatro semanas a exercer a máxima eficácia, e é importante que a mulher seja informada sobre isso. Muitos doentes deixam de tomar medicamentos antidepressivos nas primeiras quatro semanas, não tendo encontrado qualquer benefício. Inicialmente alguns medicamentos podem também fazer com que os sintomas pareçam piores e os pacientes precisam de estar conscientes disto para assegurar concordância com o regime medicamentoso.
Os antidepressivos tricíclicos existem há um período considerável e sabe-se muito sobre o seu metabolismo, segurança e efeitos secundários. Contudo, estes últimos podem ser intoleráveis para alguns pacientes, particularmente para as mães lactantes. Os efeitos secundários incluem sonolência, boca seca, retenção de urina e obstipação.
Amitriptilina – Os níveis medidos no leite materno são baixos, porque o medicamento está ligado a 94,8% a proteínas plasmáticas. Não houve relatos de efeitos adversos sobre o bebé e num estudo em que a mãe tomou 150 miligramas não havia nenhum fármaco detectável no soro do bebé.
Clomipramina (Anafranil®) – é particularmente útil para ataques de pânico e desordens obsessivas e compulsivas. Num estudo realizado com 4 mulheres que tomavam diariamente 75-125 miligramas, os níveis plasmáticos de clomipramina nos bebés estavam abaixo do nível de detecção. Não foram observados efeitos adversos em nenhum dos bebés.
Dothieprin (Prothiaden®) – Com uma dose de 75miligramas/dia, foi estimada uma concentração de 11miligramas/L de 11miligramas, equivalente a 1/650 da dose para adultos. Não foram observados efeitos adversos nos bebés, apesar de numerosos estudos. Este fármaco é agora menos utilizado.
Imipramina – tem um metabolito activo, a desipramina. Em doses terapêuticas estima-se que o bebé receberia 20-200microgramas / dia e não foram observados efeitos adversos. Seria prudente observar o bebé para sedação e boca seca.
Lofepramina (Gamanil®) – quantidade em leite materno susceptível de ser demasiado pequena para apresentar risco para o bebé amamentado. Não existem dados precisos sobre a transferência.
Serotonina selectiva Inibidores de recaptação (SSRI)
O tratamento mais recente para a depressão envolve SSRIs que têm muito menos efeitos secundários do que tri-cíclicos e actuam inibindo a recaptação de serotonina em neurónios do sistema nervoso central. A maioria dos fabricantes não realizou ensaios clínicos sobre a utilização na lactação e no Resumo das Características do Produto recomendam que não sejam utilizados pelas mães lactantes. A sua utilização está, portanto, fora da licença e à discrição e responsabilidade do médico prescritor.
p>Os efeitos secundários incluem náuseas que podem ser particularmente marcadas nas primeiras semanas de terapia, diarreia, dores de cabeça, insónia e agitação. São mais seguros do que os tri-cíclicos em overdose. Pode ser difícil diferenciar os efeitos secundários dos medicamentos dos sintomas de depressão, pelo que pode parecer que os medicamentos não estão a ser eficazes nas primeiras semanas de terapia.
Fluoxetina (Prozac®) – tem uma meia-vida muito longa que pode, em teoria, levar à acumulação e a níveis elevados no lactente. Tem um metabolito activo. Foram relatados efeitos adversos, incluindo o aumento da irritabilidade e das cólicas. Foi publicado um relatório anedótico ligando as cólicas graves ao uso de fluoxetina. Hale relata comunicações pessoais, indicando que pode causar sedação excessiva se utilizada durante a gravidez e depois na subsequente lactação. Ele recomendou que, se for utilizada na gravidez, a mãe seja mudada para outra SSRI nas 2 semanas anteriores ao parto previsto. Sugere-se que a utilização em mães de bebés com mais de 4 meses de idade parece ser segura. Pode ser difícil mudar os antidepressivos nesta fase tardia da gravidez.
Sertralina (Lustral®) – tem uma meia-vida mais curta. O metabolito de meia-vida longa é apenas marginalmente activo, ao contrário do que acontece na fluoxetina e, por conseguinte, é pouco provável que cause acumulação no bebé. Existem estudos publicados sobre mais de 30 bebés sem quaisquer efeitos adversos observados. Em quase todos os casos, nenhum dos medicamentos foi detectado no plasma infantil. Relatada mas anedótica, a avaliação de um bebé exposto a 100 miligramas diariamente foi que a criança atingiu marcos de desenvolvimento e peso normais aos 3 meses. Há um relato de uma criança a desenvolver sono neonatal benigno aos 4 meses, que se resolveu aos 6 meses, não é claro se isto tem alguma relação com o uso materno de sertralina. É normalmente visto como o SSRI de escolha para uma mãe lactante
Citalopram (Cipramil®) – Há um relatório de uma criança que exibe padrões de sono “desconfortáveis” numa dose maternal de 40 miligramas/dia. Isto foi resolvido quando a dose da mãe foi reduzida. Há também dois relatos de sonolência excessiva, diminuição da alimentação e perda de peso em bebés amamentados. Em estudos não foram observados efeitos adversos nos bebés. Se o bebé apresentar um aumento de peso inferior ao esperado, poderá ser prudente descontinuar o medicamento e mudar para outro SSRI. Não deve ser administrado concomitantemente com eritromicina ou fluconazol. No entanto, a maioria dos bebés amamentados toleram-no bem. A razão plasma do leite foi estimada em 1,16-3, sugerindo que o fármaco se concentra no leite. O metabolito entra no leite materno em níveis baixos e a uma dose diária normal produziria 14,6 microgramas/Kg/dia (0,7-5,9% da dose materna) um nível muito baixo.
Paroxetina (Seroxat®) – Um caso reporta níveis no leite materno abaixo do nível de detecção em 16 bebés expostos a níveis até 50 miligramas por dia (dose normalmente 20-30 miligramas por dia) através do leite materno da sua mãe. Há relatos de síndrome de abstinência neonatal em recém-nascidos expostos à paroxetina in utero. Os sintomas incluem a sensação de nervosismo, vómitos, irritabilidade e hipoglicémia. A paroxetina pode ser difícil de parar devido à síndrome de descontinuação.
Outros antidepressivos
Venlafaxina (Efexor®) – A dose média total de fármacos relatada no recém-nascido é de 7,6% da dose ajustada de peso materno. Os metabolitos foram detectados a níveis baixos, mas os bebés não mostraram efeitos adversos e parecem ser capazes de metabolizar o medicamento. A acção é semelhante à da fluoxetina, mas com menos efeitos anticolinérgicos. A dose transferida para o bebé é relativamente elevada, embora não tenham sido relatados quaisquer efeitos adversos. Como a droga está associada à síndrome de descontinuação, seria difícil para a mãe parar abruptamente. Em recém-nascidos, é aconselhável a monitorização para sedação excessiva e ganho de peso inferior ao esperado.
Injecções de progesterona e pessários
Tem sido sugerido que a depressão pós-natal e a desordem pré-menstrual podem estar ligadas a baixos níveis de progesterona. A Dra Katarina Dalton defendeu o uso de injecções de progesterona durante os primeiros 10 dias após o nascimento seguido do uso de progesterona (Cyclogest®) como supositório ou pessary 400miligramas duas vezes por dia até ao regresso dos períodos e durante os últimos 14 dias do ciclo a seguir. Isto é seguro para utilização na lactação mas deve ser acompanhado de um consumo adequado de hidratos de carbono (de duas em duas horas por dia). Este tratamento não foi comprovado por ensaios duplamente cegos e é agora algo controverso. No entanto, se a mãe não desejar tomar medicamentos anti-depressivos pode fornecer algum apoio, nem que seja apenas a um nível de placebo.
Tratamento depende de um risco: avaliação de benefícios para cada mãe: par de bebés. Contudo, há que ter em conta que muitas mães com depressão relatam que é a única parte da sua vida que sentem estar sob o seu controlo e na qual podem ser bem sucedidas. Aconselhar uma mãe a deixar de amamentar a fim de administrar medicação anti-depressiva deve ser empreendido como último recurso. Caso as mães necessitem de ser hospitalizadas, deve ser numa unidade de mãe e bebé, permitindo-lhe continuar a cuidar do seu bebé.
O uso de aconselhamento cognitivo juntamente com a terapia anti-depressiva demonstrou ser vantajoso.
Bibliografia
- American Academy of Paediatrics Policy Statement; Paediatrics 2001; 108(3): 776-789
- British National Formulary
- Hale T. W Medicamentos no leite materno
li>Jones W Breastfeeding and Medication, Routledge 2018li>NICE Ante-natal and Post-natal mental health CG 45. www.nice.org.uk/Guidance/CG45