Anestesia Geral

Indução

A indução da anestesia pode ser realizada por inalação de gases anestésicos ou pelo uso de agentes intravenosos, ou ambos.

Na sua maioria, a prática contemporânea dita que os pacientes adultos e a maioria das crianças com pelo menos 10 anos de idade sejam induzidos com medicamentos intravenosos, sendo esta uma experiência rápida e minimamente desagradável para o paciente. No entanto, o sevoflurano, um vapor anestésico bem tolerado, permite a indução eletiva de anestesia por inalação em adultos. Além do medicamento de indução, a maioria dos pacientes recebe uma injecção de um analgésico opiáceo. Os agentes de indução e os opiáceos trabalham em sinergia para induzir a anestesia. Além disso, a antecipação de eventos que estão prestes a ocorrer, tais como intubação endotraqueal e incisão da pele, aumenta geralmente a pressão sanguínea e o ritmo cardíaco do paciente. A analgesia opióide ajuda a reduzir esta resposta indesejável, que pode revelar-se catastrófica em doentes com doenças cardíacas graves.

O próximo passo do processo de indução é a fixação das vias respiratórias. Isto pode ser uma simples questão de segurar manualmente o maxilar do paciente de modo a que a sua respiração natural seja desimpedida pela língua, ou pode exigir a inserção de um dispositivo protético das vias aéreas, tal como uma máscara laríngea ou um tubo endotraqueal. Vários factores são considerados ao tomar esta decisão. A decisão principal é se o paciente requer a colocação de um tubo endotraqueal. As indicações potenciais para a intubação endotraqueal sob anestesia geral podem incluir o seguinte:

• Potencial de contaminação das vias aéreas (estômago cheio, refluxo gastroesofágico, hemorragia gastrointestinal ou faríngea)
• Necessidade cirúrgica de relaxamento muscular
Dificuldade previsível com intubação endotraqueal ou acesso às vias aéreas (por exemplo posição lateral ou inclinada do paciente)
• Cirurgia da boca ou face
Procedimento cirúrgico prolongado

Se a cirurgia tiver lugar no abdómen ou tórax, é administrado um fármaco relaxante muscular de acção intermédia ou prolongada, para além do agente de indução e do opióide. Isto paralisa os músculos indiscriminadamente, incluindo os músculos da respiração. Portanto, os pulmões do paciente devem ser ventilados sob pressão, necessitando um tubo endotraqueal.

Pessoas que, por razões anatómicas, são provavelmente difíceis de intubar são normalmente entubadas eletivamente no início do procedimento, utilizando um videoscópio flexível ou rígido ou outra ferramenta avançada de vias aéreas.

Manutenção da anestesia

Durante o procedimento, um plano de anestesia é mantido utilizando quer inalação contínua quer agentes intravenosos, quer isoladamente ou em combinação. Para certos casos, é preferível utilizar um anestésico intravenoso total (por exemplo, cirurgia de escoliose).

A maior parte das vezes, a manutenção da anestesia é realizada por inalação contínua de gases anestésicos. Estes podem ser inalados à medida que o paciente respira espontaneamente ou administrados sob pressão por cada respiração mecânica de um ventilador.

A fase de manutenção é geralmente a parte mais estável da anestesia. No entanto, é importante compreender que a anestesia é uma parte contínua de diferentes profundidades. Um nível de anestesia que seja satisfatório para cirurgia à pele de uma extremidade, por exemplo, seria inadequado para uma grande cirurgia abdominal.

Níveis adequados de anestesia devem ser escolhidos tanto para o procedimento planeado como para as suas várias fases. Na cirurgia plástica complexa, por exemplo, pode decorrer um período de tempo considerável entre a conclusão da indução da anestesia e a incisão da pele. Durante o período de preparação da pele, inserção do cateter urinário e marcação das linhas de incisão com uma caneta, o paciente não está a receber qualquer estímulo nocivo. Isto requer um nível muito leve de anestesia, que deve ser convertido rapidamente para um nível mais profundo imediatamente antes da incisão ser feita. medida que o procedimento progride, o nível de anestesia é ajustado para fornecer a quantidade mínima de anestesia que é necessária para assegurar uma profundidade anestésica adequada. Isto requer experiência e julgamento. A especialidade da anestesiologia está a trabalhar no desenvolvimento de métodos fiáveis para evitar casos de consciência sob anestesia.

Profundidade anestésica excessiva, por outro lado, está associada à diminuição do ritmo cardíaco e da pressão arterial, e, se levada a extremos, pode comprometer a perfusão de órgãos vitais. A não ser que estas graves desventuras, a profundidade excessiva resulta num despertar mais lento e em mais efeitos adversos.

Quando o procedimento cirúrgico se aproxima do fim, a emergência da anestesia do paciente é planeada. A experiência e a estreita comunicação com o cirurgião permitem ao prestador da anestesia prever o momento em que a operação estará completa.

Excesso de relaxamento muscular é revertido utilizando medicamentos específicos e um analgésico opióide adequado de acção prolongada para analgesia contínua no período pós-operatório. A remoção de um dispositivo de gestão de vias aéreas colocado só é realizada depois do paciente ter cumprido uma longa lista de critérios de extubação.

A termorregulação também pode revelar-se desafiante durante a anestesia geral, uma vez que a termogénese normal de tremor é embotada, para além da vasodilatação induzida por fármacos. A utilização de aquecedores de ar forçados para além do aquecimento do ambiente externo pode ser útil. Em casos com recém-nascidos, a sala deve ser pré-aquecida, para além de utilizar aquecedores de ar forçados e lâmpadas de calor externas. A hipotermia severa pode resultar em coagulopatia, despertar retardado, ou arritmia.

Drogas anestésicas comummente usadas

Existem inúmeras escolhas para cada aspecto dos cuidados anestésicos; a forma como são sequenciadas depende parcialmente da preferência pessoal da pessoa que as administra.

Agentes de indução

Propofol, um anestésico intravenoso não barbitário, deslocou os barbitúricos em muitas práticas anestésicas.

• O uso de propofol está associado a menos náuseas e vómitos pós-operatórios e a um retorno mais rápido da cognição.
• Além de ser um excelente agente de indução, o propofol pode ser administrado por infusão intravenosa lenta em vez de agentes anestésicos inalados para manter a anestesia.
• Entre as suas desvantagens estão os factos de que frequentemente causa dor por injecção e que é preparado numa emulsão lipídica, a qual, se não for manuseada usando precauções assépticas meticulosas, pode ser um meio de crescimento bacteriano rápido.

Agentes de inalação anestésicos (gases)

Estes são clorofluorocarbonos altamente potentes, que são entregues com precisão a partir de vaporizadores e directamente no fluxo de gás inalado pelo paciente. Podem ser misturados com óxido nitroso, um gás anestésico muito mais fraco mas útil.

No final dos anos 90, o desflurano e o sevoflurano entraram em uso. Estes anestésicos inalados são muito mais manobráveis que os seus predecessores e estão associados a uma emergência mais rápida da anestesia.

A anestesia também pode ser induzida por inalação de um vapor. Com base no seu perfil químico, o sevoflurano é mais comummente utilizado para este fim. Os agentes inalatórios são fornecidos por um vaporizador que converte o anestésico líquido em gás para inalação. Cada gás requer o seu próprio vaporizador único para fornecer uma concentração predeterminada que varia com base na propriedade química do agente em uso. A concentração necessária (dose) de gases anestésicos varia principalmente com base na idade do paciente e, em menor grau, com base noutros factores fisiológicos do paciente.

Analisadores opióides tradicionais

Morfina, meperidina, e hidromorfone são amplamente utilizados em anestesia, bem como em departamentos de emergência, enfermarias cirúrgicas, e suites obstétricas.

Além disso, os anestesistas têm à sua disposição uma gama de opiáceos sintéticos, que, em geral, causam menos flutuação na tensão arterial e têm uma acção mais curta. Estes incluem fentanil, sufentanil, e remifentanil.

Relaxantes musculares não-despolarizantes

Succinilcolina, um relaxante muscular despolarizante de acção rápida, tem sido tradicionalmente a droga de eleição quando é necessário um relaxamento muscular rápido.

Relaxantes musculares não-despolarizantes são mais comummente utilizados que proporcionam inibição reversível na junção neuromuscular. A duração de acção típica da administração única é entre 30 e 60 minutos, mas varia consoante a medicação e é significativamente prolongada em administração contínua ou repetida.

Os relaxantes musculares são geralmente excretados pelo rim, mas algumas preparações são decompostas por enzimas plasmáticas e podem ser usadas com segurança em doentes com insuficiência renal parcial ou completa.

Novo disponível é o sugammadex, o agente reversível para relaxantes musculares não despolarizantes que se liga ao fármaco activo resultando na inibição da acção.

Posicionamento

Ao induzir anestesia geral, os pacientes já não podem proteger as suas vias respiratórias, fornecer esforço respiratório eficaz, ou proteger-se de lesões. Por estas razões, o posicionamento ideal para anestesia geral é extremamente importante e pode ajudar a prevenir potenciais lesões e consequências devastadoras.

Posicionamento para indução de anestesia geral

Ao induzir anestesia geral, o paciente já não é capaz de proteger as suas vias respiratórias ou de proporcionar um esforço respiratório eficaz. O objectivo dos cuidados é proporcionar ventilação e oxigenação adequadas durante a anestesia geral. Os pacientes são avaliados no período pré-operatório para os sinais de difícil ventilação e/ou intubação de máscara. O posicionamento é especialmente importante em pacientes obesos mórbidos. O hábito corporal destes pacientes pode torná-los difíceis de ventilar e entubar.

A posição de máscara e entubação é chamada a posição de “farejar”. Isto é obtido levantando o queixo dos pacientes para cima (quando supino) de modo a olhar, de uma perspectiva de perfil, que o paciente está a farejar o ar. Fazendo isto, além de elevar a mandíbula para a frente (para remover a língua da orofaringe) facilita a ventilação mais fácil da máscara.

Em pacientes obesos, é frequentemente difícil mascarar a ventilação e intubação devido ao seu hábito corporal. Ao ventilar com máscara, mesmo com técnica perfeita, existe frequentemente tecido em excesso na parede torácica, o que dificulta a ventilação adequada a baixas pressões, de modo a não encher o estômago com ar durante a tentativa de ventilação. Muitas vezes, os pacientes obesos são aumentados a um ângulo de 30° para ajudar a melhorar a ventilação e entubação com máscara.

Ao tentar a intubação, o objectivo do posicionamento é alinhar o traço do ouvido com o nível do esterno. Isto melhora as condições de intubação e cria uma visualização directa das cordas vocais ao realizar a laringoscopia directa.

Posicionamento durante a anestesia geral

Quando um paciente está sob anestesia geral, todos os reflexos de protecção são perdidos, pelo que os prestadores devem ter muito cuidado em posicionar o paciente. As principais preocupações de posicionamento são lesões oculares, lesões do nervo periférico, lesões músculo-esqueléticas, e lesões cutâneas.

Inicialmente após a indução anestésica, as pálpebras devem ser suavemente coladas numa posição fechada. Isto ajuda a prevenir lesões da córnea através de arranhões acidentais da córnea. Outra lesão ocular que pode ser tornada menos provável durante o posicionamento cirúrgico é evitar a congestão venosa ocular, que pode causar a perda de visão perioperatória. Isto é frequentemente observado em doentes propensos que desenvolvem pressão ocular aumentada, quer através de força mecânica sobre o olho, quer através do aumento da congestão venosa, especialmente prevalecente em cirurgias longas para as quais há grande perda de sangue (por exemplo, escoliose).

Outra preocupação durante a anestesia geral são as lesões dos nervos periféricos. As lesões mais comuns do nervo periférico são as lesões do nervo ulnar, do nervo peroneal comum, e do plexo braquial. Estas podem ser prevenidas com posicionamento, acolchoamento e vigilância adequados durante a anestesia geral. Os braços devem estar a menos de 90° em relação ao corpo. O acolchoamento com gel/espuma deve ser utilizado para nervos superficiais (por exemplo, nervo ulnar no epicôndilo ulnar do sulco ulnar-lateral do cotovelo). Prevenir o posicionamento contra objectos duros (por exemplo, metal, plástico). Prevenir a hiperextensão/flexão da coluna vertebral ou pescoço.