Osso etmoidal
A porção medial do osso etmoidal é um osso membranoso cruciforme que é composto pela crista galli, a placa cribriforme, e a porção superior do septo nasal. A crista galli é uma peça espessa de osso, com a forma de um pente de galo, que se projecta superiormente para a cavidade craniana e serve como um acessório do falx cerebri. Se pneumatizada, a célula de ar crista galli drena para o seio frontal esquerdo ou direito.
A placa cribriforme contém numerosas perfurações que transmitem fibras olfactivas ao turbinado superior e as porções superiores do septo nasal e do turbinado médio. A placa perpendicular do etmoidal liga-se com a cartilagem quadrangular do septo anteroinferior e o vómer posteroinferior para formar o septo nasal.
Telhado do etmoidal (fovea ethmoidalis)
A lamela vertical do turinato médio divide a base anterior do crânio na placa cribriforme medialmente e o telhado do etmoidal, ou fovea ethmoidalis, lateralmente. O labirinto etmoidal das células aéreas situa-se lateralmente ao turbinado médio e termina no osso fino de papel formando a parede orbital medial, chamada lamina papyracea.
A fovea ethmoidalis inclina-se inferiormente quando viaja na direcção anterior-posterior ou lateral-medial ao longo da base do crânio. A compreensão desta orientação é importante para evitar a entrada inadvertida na base do crânio durante procedimentos endoscópicos sinonasais.
O telhado do etmoidalis é composto por uma porção horizontal mais espessa, chamada de placa orbital do osso frontal, e uma porção vertical mais fina, chamada de lamela lateral da placa cribriforme (LCPL). A placa orbital compreende a maior parte do telhado etmoidal, com o LCPL a formar uma pequena porção medial. A altura da LCPL define a profundidade da fenda olfactiva, onde a dura-máter é muito aderente ao osso. A espessura óssea do LCPL varia de 0,05 mm a 0,2 mm e proporciona pouca resistência a lesões.
Além disso, o aumento da profundidade da fenda olfactiva correlaciona-se com um maior risco de lesão inadvertida durante a cirurgia. As lesões podem frequentemente resultar numa fuga de líquido cerebrospinal, pneumocephalus, ou hemorragia intracraniana. A classificação de Keros divide o telhado etmoidal em 3 configurações: tipo pouco profundo I (1-3 mm), tipo médio II (4-7 mm), e tipo profundo III (8-16 mm). A configuração tipo III, sendo a mais profunda, corre o maior risco de complicações durante a cirurgia endoscópica endonasal.
Existe uma variante anatómica adicional na qual a placa orbital é mais fina e a LCPL corre numa direcção mais horizontal. Existe um risco ainda maior de lesão inadvertida se o cirurgião perceber que a placa orbital mais fina faz parte de uma célula etmoidal superior, em vez da base do crânio propriamente dita.
Parede nasal lateral
Turbinatos
Três (por vezes 4) projecções laminares, chamadas turbinados ou conchas, emanam da parede nasal lateral: os turbinados inferior, médio, superior, e supremo. Estas estruturas são compostas por osso, cobertas por uma camada submucosa interna e um epitélio respiratório externo. As turbinas funcionam para aquecer, humidificar e purificar o ar antes de este entrar na via aérea inferior. Também ajudam no olfacto, dirigindo o fluxo de ar nasal para a fenda olfactiva. Cada turbinado estende o comprimento da cavidade nasal e tem um espaço associado a ele, chamado meato. Cada meato é nomeado para o turbinado acima dele e contém estruturas importantes.
O turbinado inferior é o maior destes e tem uma origem embriológica diferente dos outros turbinados. É derivado do maxiloturbinal, enquanto que os turbinados médios, superiores e supremos são todos derivados do etmoturbinal. Dentro da submucosa do turbinado inferior existe uma grande rede de vasos de capacitância que ficam alternadamente ingurgitados e apertados durante as fases do ciclo nasal. Anteriormente, o meato inferior suporta a abertura inferior do ducto nasolacrimal. As abordagens cirúrgicas ao seio maxilar através do meato inferior devem ser realizadas através do osso mais fino na porção posterior deste espaço, devido ao risco reduzido de danos no ducto nasolacrimal.
O turbinado médio é uma estrutura proeminente e facilmente visualizada que serve como um importante marco anatómico para a cirurgia endoscópica do seio e da base do crânio. As variações estruturais do turbinado médio incluem o turbinado médio paradoxal, em que o osso é convexo em curvatura, e a concha bullosa, em que o osso se torna pneumatizado. A anatomia normal do corneto médio inclui o corpo, o contraforte anterior, o contraforte posterior, a lamela horizontal, e a lamela vertical.
O contraforte anterior é um ponto de fixação do corneto à parede nasal lateral na região do agger nasi. O contrafortes posterior é um ponto de fixação à parede nasal lateral perto da extremidade posterior do turbinado médio. A lamela vertical fixa-se ao LCPL e marca o limite entre a placa cribriforme e o telhado etmoidal. A lamela horizontal (também chamada de lamela basal ou lamela moída do turbinado médio) fixa-se à parede nasal lateral e marca a divisão entre as células de ar etmoidal anterior e posterior.
Preservar o reforço anterior, os contrafortes posteriores, e a lamela vertical do turbinado durante a cirurgia é importante para evitar a lateralização do turbinado e a consequente obstrução do fluxo sinusal. A preservação da porção inferior da lamela horizontal diminui ainda mais o risco de lateralização do turbinado.
O meato médio contém numerosas estruturas e óstios importantes, incluindo o processo uncinado, infundíbulo etmoidal, bulla etmoidal, hiato semilunar, o óstio maxilar, e a célula de agger nasi. O turbilhão superior está situado posteriormente e em continuidade com o turbilhão médio. O epitélio olfactivo alinha a superfície medial do turbinado superior a um grau variável; portanto, a ressecção agressiva desta estrutura pode resultar em hiposmia. O meato superior aloja os óstios do seio esfenoidal e dos seios etmoidais posteriores.
O processo uncinado e o infundíbulo etmoidal
O processo uncinado é um osso etmoidal em forma de sabre que se liga à parede nasal lateral através de múltiplas ligações ósseas e fibrosas. O uncinado situa-se lateralmente ao turbinado médio e tem uma borda livre que vai desde o óstio do seio maxilar inferior até abaixo do recesso frontal superior. O uncinado forma a parede medial do infundíbulo etmoidal, um espaço tridimensional que aceita a drenagem dos seios maxilares, frontais e anteriores dos seios etmoidais.
O infundíbulo é limitado medialmente pelo processo uncinado, lateralmente pela parede orbital medial (lâmina papyracea), superiormente pelo recesso frontal, e inferiormente pelo óstio do seio maxilar.
O processo uncinado liga-se geralmente à parede orbital medial superior mas pode ligar-se à base do crânio ou ao turinato médio. O local de fixação do uncinado influencia o padrão de drenagem do seio frontal. Quando ligado à parede orbital medial, o seio frontal drena para o meato médio, definido pelo espaço sob o turinato médio. Se o processo do uncinado estiver ligado à base do crânio ou ao turbinado médio superior, o seio frontal drena directamente para o infundíbulo. Raramente, o uncinado é pneumatizado, o que pode levar à obstrução do fluxo de saída no infundíbulo.
Bala etmoidal e hiato semilunar
Bala etmoidal é um marco constante durante a cirurgia endoscópica e é geralmente a maior das células etmoidais anteriores. Encontra-se posterior ao processo uncinado, superior ao infundibulum, e anterior à lamela basal. A bula etmoidal estende-se frequentemente até à base do crânio, mas por vezes é ligada à base do crânio através da lamela da bula.
O espaço entre a superfície lateral/inferior da bula etmoidal e a superfície superior do processo uncinado chama-se hiato semilunaris (hiato semilunar). Este espaço bidimensional liga o infundíbulo ao meato médio.
Se a bula etmoidal tiver uma superfície posterior, o espaço entre a bula e a lamela basal é chamado de recesso retrobullar ou sinus lateralis. A abertura bidimensional para o recesso retrobullar é chamada de hiato semilunaris posterior (hiato semilunar posterior). O recesso retrobullar pode comunicar com o recesso suprabullar, que é uma fenda que se forma entre a superfície superior da bulla etmoidal e a fovea ethmoidalis.
A lamela basal representa a divisão entre as células etmoidais anterior e posterior. As células etmoidais anteriores drenam para o meato médio através do infundíbulo etmoidal. As células etmoidais posteriores, que são em menor número, drenam para o meato superior.
Complexo ostiomeatal
O complexo ostiomeatal (OMC) representa um espaço tridimensional funcional que é delimitado lateralmente pela lâmina papyracea, o turbinado médio medialmente, o recesso frontal superior, e o óstio do seio maxilar inferior. Este espaço inclui o processo uncinado, infundíbulo etmoidal, hiato semilunar, e fendas entre o uncinado e o turbinado médio e entre a bula etmoidal e o turbinado médio. A inflamação crónica e edema do MAC causa obstrução anatómica e funcional, levando à inflamação crónica dos seios nasais drenando para a área.
Célula Haller (infraorbital etmoidal)
A célula Haller, ou célula infraorbital, é uma célula etmoidal anterior que pneumatiza para o óstio do seio maxilar logo abaixo da parede orbital inferior. A presença de uma célula de Haller pode contribuir para a doença persistente do seio maxilar em alguns casos de sinusite crónica. Isto é tipicamente secundário à inflamação da parede comum da mucosa entre a célula de Haller e o óstio do seio maxilar. A presença de uma célula de Haller aumenta frequentemente a complexidade cirúrgica da antrostomia maxilar. A célula de Haller pode ser confundida com o chão orbital e, portanto, não exteriorizada, resultando em doença persistente. Se o chão orbital for confundido com uma célula de Haller, pode resultar uma lesão orbital.
Óstatos acessórios
A parede nasal lateral tem 2 áreas deficientes em osso que se encontram anterior e posterior ao processo uncinado, e são denominadas fontanelas. Quando o osso fino e a mucosa sobrejacente destas áreas se tornam deiscentes, formam óstios acessórios e são por vezes confundidos com o óstio natural do seio maxilar. Acredita-se que os óstios acessórios se encontram em 10-28% da população. Dado que o padrão de depuração mucociliar do seio maxilar flui para o óstio natural, estes óstios acessórios raramente são funcionais. Acredita-se que estejam associados a sinusite aguda recorrente.
Retirada frontal, seio frontal, e células associadas
Em termos anatómicos gerais, a recta frontal é delimitada posteriormente pela base inclinada anterior do crânio e anteriormente pelo bico nasofrontal, uma proeminência vista na confluência dos processos frontais e dos ossos nasais. A anatomia do recesso frontal é tornada complexa pela grande variedade de células etmóides anteriores que povoam o espaço. Algumas das células mais comuns do recesso frontal incluem a célula nasi agravante, célula etmoidal supraorbital, célula septal do seio interfrontal, célula bulla frontal, célula suprabullar, e 4 tipos de células frontais (tipos I-IV). As células mais proeminentes incluem a célula de agger nasi, a célula supraorbital, e 4 tipos de células frontais.
Embora a configuração e caminho exactos do recesso frontal variem, este espaço é normalmente limitado anteriormente pela parede posterior da célula de agger nasi, superiormente pelo seio frontal, medialmente pela lamela lateral da placa cribriforme, lateralmente pela lâmina papyracea, e posteriormente pela parede anterior da bulla etmoidal, ou recesso suprabullar.
Dissecção cirúrgica nesta área é um desafio e comporta numerosos riscos. Os danos na fossa olfactiva podem resultar em fuga ou hiposmia do LCR. A laceração da artéria etmoidal anterior carrega o potencial de perda de visão, e também pode ocorrer lesão directa da órbita.
Célula de agregação nasi
Célula de agregação nasi (do latim, que significa monte) é a mais anterior de todas as células etmoidais encontradas no osso lacrimal e está localizada anterior e superior ao músculo anterior do turbinado médio. Sendo a célula etmoidal mais proeminente e constante, o agger nasi é caracterizado como uma protuberância na parede nasal lateral e é evidenciado em mais de 90% das tomografias computorizadas. Em termos de desenvolvimento, é a primeira célula etmoidal anterior a sofrer pneumatização.
As paredes mediais e posteriores da célula de agger nasi encontram-se frequentemente em estreita associação com a lamela vertical do turbinado médio e a base do crânio, respectivamente. A parede posterior representa geralmente a face anterior do recesso frontal. A superfície superior (ou tampa) da célula de agger nasi, se deixada no lugar durante a cirurgia do recesso frontal, pode contribuir para a obstrução iatrogénica do seio frontal.
Célula etmóide supraorbital
A célula etmóide supraorbital é uma célula etmóide anterior que pneumatiza para a placa orbital do osso frontal. Esta célula estende-se sobre a órbita e por vezes pneumatiza até à parede lateral. Quando pneumatizada extensivamente, esta célula pode ser confundida com o seio frontal ou um seio frontal septato. Muitas vezes, esta célula pode ser completamente omitida pelo cirurgião endoscópico do seio, especialmente quando está escondida atrás da lamela da bula.
Seno frontal
O chão do seio frontal corresponde ao telhado da órbita. O seio frontal é definido anteriormente pela mesa anterior mais grossa do osso frontal e a mesa posterior mais fina que separa o seio frontal dos cornos anteriores dos lobos frontais do cérebro. Os padrões de pneumatização do seio frontal variam muito. Uma septação intersinus geralmente divide o seio, embora assimetricamente. Em alguns pacientes, o seio frontal pode apresentar hipoplasia de desenvolvimento que pode ser unilateral ou bilateral. Em aproximadamente 5-15% dos adultos, o seio frontal é completamente aplástico.
A porção inferior do seio frontal é frequentemente considerada como assumindo uma forma de vidro de uma hora, com a parte mais fina do colo a corresponder ao óstio do seio frontal. Superior a isto, o seio frontal é drenado pelo infundíbulo frontal, um espaço em forma de funil. O óstio do seio frontal abre-se de forma inferior para o recesso do seio frontal.
De acordo com a classificação de Kuhn, quatro tipos de células frontais pneumatizam acima da célula agger nasi, contribuindo para a complexidade da anatomia do recesso frontal. Uma célula do seio frontal do tipo I situa-se acima da célula de agger nasi. Uma célula do seio frontal de tipo II é uma configuração de duas células empilhadas por cima da célula de agger nasi. Uma célula de tipo III é uma grande célula do seio frontal que pneumatiza para o seio frontal e ocupa quase 50% do seio. Finalmente, uma célula do seio frontal de tipo IV é uma única célula isolada que existe completamente dentro do seio frontal e que não tem qualquer ligação com o recesso frontal.
Sphenoid bone
O esfenóide é um osso em forma de borboleta que está dividido em 4 partes principais: o corpo do esfenóide centralmente, 2 conjuntos de asas maiores e menores lateralmente, e 2 conjuntos de processos pterigóides inferiores. As placas pterigóides mediais e laterais surgem de cada processo pterigóides; o espaço contido é chamado de fossa pterigopalatina.
A asa inferior e o planum sphenoidale (o telhado do seio esfenoidal) formam a porção medial da fossa craniana anterior. A porção medial da base média do crânio é formada pelo corpo do osso esfenoidal, a sela de tuberculum, a fossa pituitária, os processos clinoides médio e posterior, e a sela dorsum sellae. A porção lateral da base média do crânio é formada pelas asas menor e maior do osso esfenóide.
Vários foramina contidos no interior da esfenóide transmitem numerosas estruturas neurovasculares importantes. A fissura supraorbital localiza-se na junção das asas maior e menor da esfenóide e transporta os nervos cranianos III, IV, V1, e VI, bem como fibras simpáticas desde o seio cavernoso até à órbita. O foramen rotundum transmite o ramo maxilar (V2) do nervo craniano V, que sai para a fossa pterigopalatina. Percorrendo a placa pterigóides mediana, o canal pterigóides (Vidian) transporta o nervo Vidiano para a fossa pterigopalatina. O forame oval está localizado posteriormente à placa pterigóides lateral e permite a passagem do nervo craniano V3. Sentado na superfície infratemporal da asa maior do esfenoide, o forame espinhal transmite a artéria meníngea média.
Senoidal esfenoidal
Os seios paranasais esfenoidais são um par de grandes seios paranasais localizados posteriormente aos seios etmoidais. Estes seios paranasais desenvolvem-se separadamente da cápsula nasal do nariz embrionário, muitas vezes divididos por uma única septação vertical intersinus. Contudo, múltiplas septações ósseas completas e incompletas, com orientações verticais, horizontais, ou oblíquas, podem subdividir ainda mais o seio.
Num estudo radiológico, verificou-se que 80% dos seios esfenoidais tinham uma única septação esfenoidea, e 20% tinham uma dupla septação. Estas septações localizam-se frequentemente na artéria carótida, sublinhando a importância da dissecção atraumática para evitar uma lesão vascular catastrófica.
Num estudo de 54 seios esfenoidais, 27 seios esfenoidais foram examinados com TAC de alta resolução, e a outra metade foi examinada em cabeças cadavéricas frescas congeladas. Dos seios sinusais examinados radiograficamente, 85% tinham pelo menos 1 septação esfenoidal, e 41% tinham pelo menos 2 septações inseridas nas artérias carótidas internas. Dos seios sinusais do grupo cadavérico, 89% tinham 1 septação, e 48% tinham 2 septações. Apenas 13% dos espécimes tiveram uma septação isolada na linha média.
Padrões de pneumatização
Pneumatização do seio esfenoidal é altamente variável e pode estender-se até ao clivus inferior, as asas esfenoidais lateralmente, e o forame magnum inferior. A pneumatização da grande maioria dos seios nasais atinge a sella turcica aos 7 anos de idade. Foram observados três padrões principais de pneumatização dos seios esfenoidais: soldar (80%), presellar (17%), e conchal (3%).
Um seno esfenoidal soldar tem pneumatização anterior e inferior à proeminência do seno esfenoidal soldar. Um seio esfenoidal pré-selar tem pneumatização apenas anterior à sela. Um seio esfenoidal conchal tem uma pneumatização mínima ou nula. Uma configuração conchal representa o maior desafio anatómico à gestão endoscópica da patologia da base do crânio esfenóide, pituitária ou anterior.
Além das configurações acima mencionadas, um tipo pós-selar é ocasionalmente visto. Esta configuração consiste na pneumatização pré-selar seguida de osso e uma pneumatização mais pequena localizada posteriormente à sela.
Estas várias configurações realçam a importância crucial de obter imagens pré-operatórias antes de tentar a dissecção cirúrgica nesta área.
Anatomia endoscópica
A anatomia endoscópica do seio esfenoidal tem vários marcos anatómicos críticos que são importantes para o cirurgião endonasal endoscópico. A linha média da parede posterior do seio esfenoidal revela a protuberância do seno sfenoidal. Inferior a isto encontra-se o clivus, que é separado pela junção soldar-clivus. Superior e anterior à sela encontra-se o planum sphenoidale, separado por uma espessa crista de osso chamada tuberculum sellae, que corresponde ao sulco quiasmático intracranially.
A parede lateral do seio esfenoidal revela 4 proeminências e 3 depressões. As 4 proeminências, de superior a inferior, são o nervo óptico, a artéria carótida interna parasselar, a divisão maxilar, e a divisão mandibular do nervo trigémeo. As 3 depressões ósseas da parede do seio esfenoidal lateral são o recesso opticocarotídeo lateral, a depressão entre o ápice do seio cavernoso e o nervo maxilar, e a depressão entre as divisões maxilar e mandibular do nervo trigémeo.
Além disso, o espaço medial da junção entre o nervo óptico e as artérias carótidas, chamado recesso opticocarotídeo medial, foi rotulado o buraco de fechadura anatómica na cirurgia endonasal da base do crânio. Quase 25% dos pacientes podem ter uma deiscência óssea sobre estruturas críticas tais como o nervo óptico e a artéria carótida. Deve ter-se cuidado na remoção de septações intersinus, a fim de evitar lesões visuais ou vasculares.
Óstino esfenoidal e recesso esfenoetmoidal
O óstio natural do seio esfenoidal está localizado 1,5 cm acima das cóanas posteriores na parede anterior do seio esfenoidal. O óstio natural é de forma elíptica e encontra-se em estreita associação com o turbinado superior no recesso esfenoetmoidal. Em 83% dos casos, o óstio localiza-se medial ao turbinado superior e pode ser visualizado com uma suave lateralização do turbinado superior.
Outro marco anatómico para a identificação do corneto esfenoidal envolve a divisão do corneto superior em terços. O óstio natural situa-se na junção dos terços inferior e médio do turbinado superior.
O recesso esfenoetmoidal é o estreito corredor vertical encerrado pelo septo medialmente e o turbinado superior lateralmente. É definido superior pela placa cribriforme e inferior pelo chão da cavidade nasal. O óstio esfenoidal natural drena para este corredor, tal como as células etmoidais posteriores.
Teoria da caixa do paralelogramo
O seio esfenoidal pode ser introduzido não só através do óstio natural do seio esfenoidal, mas também através das células etmoidais posteriores. O chamado conceito de caixa de paralelogramo proporciona um mecanismo seguro para entrar no seio esfenoidal através do complexo etmoidal posterior.
A caixa de paralelogramo é definida pela parede orbital medial lateralmente, a lamela vertical do turbinado superior medialmente, a fovea ethmoidalis superiormente, e a lamela horizontal inferior. Uma linha oblíqua traçada do canto medial superior da caixa até ao canto lateral inferior divide o paralelogramo em 2 metades iguais. A via mais segura de entrada no seio esfenoidal é através do triângulo medial-inferior da face esfenoidal, porque o nervo óptico e a artéria carótida se encontram no triângulo superior-lateral da caixa.
Célula ONODI
A célula Onodi (nome dado ao otorrinolaringologista húngaro Adolf Onodi), ou célula esfenoetmoidal, é uma célula etmoidal posterior que pneumatiza posterior, lateral, e superior à face esfenoidal. Está presente em 7-25% dos pacientes e quase 50% dos pacientes da Ásia Oriental.
Reconhecer a presença desta célula antes e durante a cirurgia endoscópica do seio ou da base do crânio é importante. Uma célula Onodi pode frequentemente englobar lateralmente o nervo óptico no seio etmoidal posterior, tornando-o potencialmente vulnerável a lesões. Além disso, a presença de uma célula Onodi coloca o seio esfenoidal numa posição mais medial e inferior, aumentando assim o risco de penetração intracraniana se o cirurgião esperar que o seio fique atrás da última célula etmoidal posterior.
Suprimento vascular
O nariz e os seios paranasais são fornecidos pelas artérias carótidas interna e externa. A artéria etmoidal anterior (AEA) e a artéria etmoidal posterior (PEA) surgem a partir da artéria oftálmica, o primeiro ramo da artéria carótida interna supraclinóide. Estas artérias etmoidais atravessam a órbita e perfuram a lâmina papyracea para fornecer o nariz e os seios paranasais.
A AEA atravessa o recto medial, penetra a lâmina papyracea, e atravessa a lâmina papyracea etmoidalis anterior antes de ramificar e fornecer a placa cribriforme e o septo nasal anterior e superior. A AEA corre a um ângulo de 45º de lateral a medial ao longo da base do crânio. Viaja normalmente na base do recesso frontal ou atrás da bula etmoidal. Se a lâmina da bula (fixação da bula etmoidal à base do crânio) existir, a AEA corre dentro dela ou apenas atrás dela.
Usualmente a AEA está nivelada com a base do crânio, mas 14-43% do tempo está num mesentério pendurado na base do crânio, expondo-a assim a um maior risco de lesão durante a cirurgia.
A AEA atravessa o recto medial, penetra a lâmina papyracea, e percorre as células etmoidais posteriores perto da face anterior da esfenóide em estreita associação com a base do crânio. Esta artéria fornece os seios etmoidais posteriores, o septo posterior superior, e porções das turbinas superior e média. A localização da artéria etmoidal posterior é paralela ao nervo óptico próximo do vértice orbital.
A AEA ou a PEA podem ser deiscentes, e é necessário ter cuidado para evitar lesões e retracção destas artérias para a órbita. Hematoma orbital ou perda de visão podem resultar de danos nestas artérias.
A artéria esfenopalatina, um ramo terminal da artéria maxilar interna, fornece sangue à cavidade nasal posterior, bem como a porções dos seios maxilares, etmoidais e esfenoidais. Passa através da fossa pterigopalatina através do forame sphenopalatino e ramifica para a artéria septal posterior e a artéria nasal lateral posterior.
A artéria esfenopalatina está localizada no bordo posterior do óstio do seio maxilar e é transmitida entre os processos orbitais do osso palatino. É visualizada após a reflexão da mucosa do seio maxilar lateralmente e da mucosa nasal medialmente. A remoção do osso que permanece leva à pterigopalatina e à fossa infratemporal.