O tempo de porta a porta é definido como o período de tempo (em minutos) desde a chegada do departamento de emergência de um paciente até que a pontuação da triagem seja atribuída. A categorização rápida e precisa dos pacientes em grupos de gravidade, particularmente durante períodos de muito movimento, evita que pacientes “doentes” sejam negligenciados enquanto aguardam a avaliação médica. Esta é uma referência crítica, uma vez que os pacientes com condições sensíveis ao tempo estão em risco até serem avaliados. Além disso, os atrasos na atribuição de pontuação de triagem são indicativos de processos defeituosos, insuficiente pessoal de primeira linha, ou ambos.
Sistemas de três níveis eram bastante comuns até ao advento de sistemas de 5 níveis mais precisos. Os sistemas de 3 níveis dividem os pacientes nos grupos “emergente” (não pode esperar com segurança até que um espaço na área clínica se torne disponível), “urgente” (pode esperar com segurança um curto período de tempo até que um espaço na área clínica se torne disponível), e “não-urgente” (pode esperar com segurança um longo período de tempo até que um espaço na área clínica se torne disponível).
p> Actualmente, mais de metade dos departamentos de emergência dos EUA utilizam um sistema de 5 níveis (ou seja ESI, CTAS/Canadiano, australiano ou versões modificadas).
O Índice de Gravidade de Emergência (ESI), o sistema de 5 níveis mais prevalecente nos EUA, é uma regra de triagem de 5 níveis que categoriza os pacientes em cinco grupos da seguinte forma:
ESI 1 – Severamente instável, deve ser visto imediatamente por um médico, requer frequentemente uma intervenção (ou seja, intubação) para ser estabilizado. Os casos ESI 1 representam 2% de todos os pacientes e 73% dos casos ESI 1 são admitidos.
ESI 2 – Potencialmente instável, deve ser visto prontamente por um médico (dentro de 10 minutos), requer frequentemente testes laboratoriais e radiológicos, medicação, e (frequentemente) admissão. Os casos ESI 2 representam 22% de todos os pacientes e 54% dos casos ESI 2 são admitidos.
ESI 3 – Estável e deve ser visto com urgência por um médico (dentro de 30 minutos), requerem frequentemente testes laboratoriais e radiológicos, medicação, e na maioria das vezes têm alta. Os casos ESI 3 representam 39% de todos os pacientes e 24% dos casos ESI 3 são admitidos.
ESI 4 – Estável, pode ser visto por um médico (ou MLP) sem urgência, requer testes mínimos ou um procedimento, e espera-se que tenha alta. Os casos ESI 4 representam 27% de todos os pacientes e 2% dos casos ESI 4 são admitidos.
ESI 5 – Estável, pode ser visto não com urgência por um médico (ou MLP), não requer testes ou um procedimento, e espera-se que tenha alta. Os casos ESI 5 representam 10% de todos os pacientes e 0% dos casos ESI 5 são admitidos.
(Note-se que o uso da palavra ‘estável’ acima é da perspectiva de se o paciente pode deteriorar-se enquanto aguarda a avaliação médica e não é equivalente à definição EMTALA.)
Ao correlacionar o ESI com um sistema de 3 níveis, o ESI 1 e 2 são considerados “emergentes”, o ESI 3 é considerado “urgente”, e o ESI 4 e 5 são considerados “não urgentes”. Uma vez que o ESI é normalizado e testado, a sua utilização permite que os departamentos de emergência sejam comparados pela acuidade e utilização de camas de internamento. Além disso, é possível olhar para um grupo de pacientes com ESI para prever o número de camas de internamento necessárias antes de serem solicitadas.
Num estudo de 32.000 pacientes triados na Europa (utilizando a Escala de Triagem e Acuidade do Departamento de Emergência Canadiano, CTAS), 85% foram concluídos nos 10 minutos seguintes à chegada. Em 98%, a duração do processo de triagem foi inferior a 5 minutos. E, a VHA, uma cooperativa de cuidados de saúde, demonstrou um tempo médio de chegada ao trigémeo de 5 minutos, com o melhor desempenho a atingir 1 minuto. Além disso, o tempo necessário para efectuar a triagem foi em média de 4 minutos, com o melhor intérprete a atingir os 2 minutos.
É necessário pessoal frontal adequado para minimizar os tempos de porta-a-porta. As necessidades de pessoal para a triagem devem ser ajustadas para corresponder ao aumento da procura durante o dia e períodos de tempo com um maior número de chegadas de doentes. Muitas vezes, isto pode ser previsto com precisão, observando as tendências anteriores. Devem ser implementados protocolos para acrescentar temporariamente pessoal de triagem adicional à medida que a procura aumenta, e não depois de um grande atraso já ter ocorrido. O pessoal auxiliar deve ajudar os enfermeiros de triagem na execução de tarefas que não requerem uma enfermeira de triagem treinada, tais como identificar camas abertas, preparar macas vazias, ou tomar sinais vitais, permitindo que cada enfermeira de triagem se torne significativamente mais produtiva.
Processos ineficientes podem levar a atrasos significativos de porta em porta. Quando os pacientes se deparam com pessoal múltiplo (ou seja, cumprimentador, guarda de segurança, registo) antes da enfermeira de triagem, haverá atrasos desnecessários no tempo porta-a-porta. Os processos de cuidados não hospitalares devem ser feitos em paralelo com os processos de cuidados aos doentes sempre que possível, de modo a não causar atrasos na avaliação e tratamento dos doentes. Muitos departamentos de emergência têm sido bem sucedidos no registo à cabeceira do leito utilizando estações de trabalho móveis para encurtar o tempo de porta a porta para o ESI.
Uma educação e orientação adequadas podem ajudar enfermeiros inexperientes com a triagem a tornarem-se rapidamente os melhores profissionais de saúde. Sistemas de triagem como o ESI podem ser aprendidos de forma fácil e eficaz, especialmente utilizando materiais impressos amplamente disponíveis como guia.
Sempre que possível, os pacientes devem ser levados de volta à área de tratamento imediatamente (contornando uma área de triagem) quando houver camas abertas adequadas disponíveis. Se todas as enfermeiras de DE tiverem sido instruídas sobre a realização da triagem, a triagem pode ser concluída em salas de tratamento individuais, encurtando o tempo de porta a porta, bem como o tempo de porta a porta para o médico. A triagem realizada em salas individuais expande significativamente o número de “enfermeiras de triagem” eficazes, eliminando o estrangulamento na frente. Para casos de acuidade muito baixa (isto é, remoção de suturas, pequena abrasão), o processo de triagem na sala de tratamento pode ser abreviado ou mesmo eliminado (poupando recursos de enfermagem), uma vez que certos casos podem ser rapidamente avaliados e dispensados por um médico ou fornecedor de nível médio sem qualquer avaliação ou intervenção de enfermagem necessária.
O tempo porta-a-porta é um indicador chave de um processo básico mas vital do departamento de emergência e deve ser regularmente rastreado. O objectivo de cada departamento de emergência abrangente deve ser o de atribuir uma pontuação de triagem que identifique com precisão os casos emergentes e urgentes em menos de 5 minutos.
br>Mark Reiter, MD, MBA, é CEO da Emergency Excellence (www.emergencyexcellence.com) e é membro do corpo docente do programa de residência de medicina de emergência no Hospital St. Luke’s em Belém, PA
Tom Scaletta, MD, é Presidente da Emergency Excellence e é o director médico do Hospital Edward em Naperville, IL.