Pneumonie im Rahmen einer schweren Sepsis: ein bedeutendes diagnostisches Problem

An die Herausgeber:

Die „Surviving Sepsis“-Leitlinien 1 wiesen auf die Notwendigkeit hin, die klinischen Standards für das Management von schwerer Sepsis und septischem Schock innerhalb des Nottingham University Hospitals NHS Trust (Nottingham, UK) zu verbessern. Wir bildeten eine Arbeitsgruppe mit mehreren Direktoren, um eine retrospektive Lückenanalyse aller Erwachsenen mit signifikant positiven Blutkulturen eines pathogenen Organismus innerhalb des Queen’s Medical Centre (Nottingham) zwischen dem 1. November 2005 und dem 31. März 2006 nahezu in Echtzeit durchzuführen. Das Design, die Ziele und die Ergebnisse wurden bereits zuvor beschrieben 2. Die Patienten wurden eingeschlossen, wenn sie die Kriterien für eine schwere Sepsis oder einen septischen Schock erfüllten und für eine vollständige und aktive Behandlung in Frage kamen. Sie wurden ausgeschlossen, wenn sie <16 Jahre alt waren oder aus einem anderen Krankenhaus verlegt wurden. Während des Studienzeitraums wurden 229 geeignete Patienten identifiziert und für alle Probanden waren Daten aus den Krankenakten verfügbar. Nach Ausschlüssen konnten 46 Probanden analysiert werden.

Im Rahmen der Studie wurde der diagnostische Eindruck des behandelnden Arztes zu Beginn der septischen Episode erfasst. Als häufigste Ursache für die septische Episode wurde bei 21 (46 %) Probanden eine Lungenentzündung, bei 10 (22 %) Probanden eine Harnwegsinfektion und bei fünf (11 %) Probanden eine Gallenwegsinfektion angegeben. Von den 21 Probanden, bei denen ursprünglich eine Lungenentzündung vermutet wurde, wiesen nur 15 zeitgenössische radiologische Veränderungen auf, die diese Diagnose stützten. Darüber hinaus wiesen zwei Patienten, deren Sepsis auf andere Ursachen zurückgeführt wurde, konsolidierende Veränderungen auf einem Thorax-Röntgenbild auf. Die Überprüfung der stationären Aufenthalte ergab, dass von diesen 17 schwer septischen Patienten mit abnormalen Röntgenbildern des Brustkorbs nur neun eindeutig eine Lungenentzündung hatten, ohne dass eine andere wahrscheinliche Quelle der Sepsis vorlag. Die Organismen, die in Blutproben kultiviert wurden, die zu Beginn der septischen Episode gewonnen wurden, sind in Tabelle 1⇓ beschrieben.

Diese Daten deuten darauf hin, dass Pneumonie als Ursache für das systemische inflammatorische Response-Syndrom, das bei schwer septischen Patienten beobachtet wird, überdiagnostiziert wird. Von den 21 Patienten, bei denen ursprünglich eine Lungenentzündung vermutet wurde, wiesen sechs (29 %) auf den aktuellen Röntgenbildern des Brustkorbs keine Anzeichen dafür auf. Dieselben Patienten neigten dazu, Bakterien zu kultivieren, die klassischerweise keine Lungenentzündung verursachen würden, wie z. B. Escherichia coli. Von diesen sechs Patienten wurden drei (50 %) mit Antibiotika behandelt, die für den letztendlich kultivierten Organismus ungeeignet waren, verglichen mit drei (20 %) der übrigen 15 Patienten.

Streptococcus pneumoniae blieb in allen untersuchten Gruppen der am häufigsten vorkommende Organismus. Allerdings war der Anteil der Erkrankungen, die auf diesen Organismus zurückzuführen waren, in der Gruppe der Patienten, die tatsächlich eine Pneumonie als Ursache ihrer Sepsis hatten, deutlich höher. Bei näherer Betrachtung ist die Verteilung der Organismen in dieser Gruppe im Gegensatz zu den anderen untersuchten Gruppen konsistent mit zuvor veröffentlichten lokalen Daten 3.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass ein bedeutender Anteil (29 %) der Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock fälschlicherweise mit der Diagnose Pneumonie versehen wird. Dies führt zu einem unangemessenen initialen Antibiotika-Einsatz in den entscheidenden ersten Tagen der septischen Episode.