Fallbericht
Wir stellen sechs Fälle von intraduraler Bandscheibe vor, die im präoperativen MRT als diffuse ringförmige Vorwölbung mit großer posterozentraler Extrusion bei L4-L5, die über die intrathekalen Nervenwurzeln komprimiert, dargestellt wurden, mit den entsprechenden klinischen und intraoperativen Befunden sowie der MRT-Analyse. Die Patienten haben die notwendige Zustimmung zur Veröffentlichung der Fallberichte gegeben. Für die Studie war keine Genehmigung des Institutional Review Board erforderlich.
Fall 1-51 Jahre männlich, der sich mit Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule mit beidseitiger Radikulopathie der unteren Extremitäten seit 1 Monat vorstellte. Bei der klinischen Untersuchung hatte er eine Schwäche und ein sensorisches Defizit in den Muskeln, die von den Dermatomen L5 und S1 versorgt werden, mit einer Stärke von 4/5. Im MRT wurde eine diffuse ringförmige Vorwölbung mit großer posterozentraler Extrusion bei L4-L5 festgestellt. Eine Diskektomie war geplant, aber der Patient verweigerte die Zustimmung zu einem chirurgischen Eingriff. Der Patient suchte das Krankenhaus nach 2 Tagen wieder auf und klagte über starke Rückenschmerzen. Bei der Untersuchung hatte sich die motorische Leistung auf 1/5 verschlechtert, mit Sattelnarkose und Blasen- und Darmbeteiligung, die als Verlust des perianalen Gefühls und der willentlichen Analkontraktion dokumentiert wurde. Der Patient wurde für eine L4-L5-Diskektomie auf Notfallbasis geplant und intraoperativ wurden drei Bandscheibenfragmente mit den Maßen 2 cm × 1,5 cm, 2 cm × 1 cm und 3 cm × 1 cm innerhalb der Dura ohne große intradurale Verwachsungen gefunden. Postoperativ hatte der Patient bei der 1-monatigen Nachuntersuchung eine vollständige Wiederherstellung der Blasen- und Darmkontrolle und seine motorische Leistungsfähigkeit verbesserte sich nach 3 Monaten auf 4/5. Retrospektiv wurde das MRT sorgfältig reanalysiert, und wir beobachteten eine fokale Diskontinuität der PLL und des vorderen Thekalsacks auf Höhe der oberen Endplatte des L5-Wirbelkörpers. Mit dem Vorhandensein von frühen Anzeichen eines intraduralen Bandscheibenvorfalls L4-L5, der einen Masseneffekt in Form einer Verschiebung der traversierenden Nervenwurzeln verursachte. Das typische Krümelerscheinungsbild der Bandscheibe, dokumentiert als „crumble disc sign“, wurde ebenfalls bei dem Bandscheibenvorfall beobachtet.
(a) Magnetresonanztomographie sagittales T2-gewichtetes Bild, das eine fokale Diskontinuität des hinteren Längsbandes und des vorderen Thekalsacks in Höhe der oberen Endplatte des L5-Wirbelkörpers zeigt. (b) Magnetresonanztomographie-Axialbild mit Bandscheibenvorfall L4-L5, der einen Masseneffekt in Form einer Verlagerung der traversierenden Nervenwurzeln verursacht. Der Bandscheibenvorfall zeigt das typische „crumble disc sign“. (c) Drei große Bandscheibenfragmente, die nach der Durektomie von L4-5 entfernt wurden
Fall 2: 49-jähriger Mann, der sich mit Schmerzen im unteren Rückenbereich seit 1 Monat vorstellte, mit plötzlicher Verschlimmerung der Schmerzen seit 2 Tagen. Bei der klinischen Untersuchung hatte der Patient eine Schwäche mit Kraft 3/5 bilaterale L5-Myotome mit Cauda equina-Syndrom. Im MRT wurde eine diffuse ringförmige Vorwölbung mit großer posterozentraler Extrusion bei L4-L5 festgestellt. Der Patient wurde für eine L4-L5-Diskektomie auf Notfallbasis geplant und intraoperativ wurde ein einzelnes großes Bandscheibenfragment aus der Dura entfernt. Es wurden keine intraduralen Adhäsionen um die Bandscheibe herum beobachtet. Postoperativ hatte der Patient eine sofortige Linderung der Symptome und eine vollständige Wiederherstellung der motorischen Leistungsfähigkeit bei der 1-monatigen Nachuntersuchung. Retrospektiv zeigte die MRT-Analyse nur eine große zentrale Bandscheibe bei L4-L5, die den vorderen Thekalsack ausstülpte und die traversierenden Nervenwurzeln eindrückte, da in diesem Fall die MRT 23 Tage vor der Operation durchgeführt wurde.
Fall 3: Ein 33-jähriger Mann stellte sich mit Rückenschmerzen seit 15 Tagen vor, mit Schwierigkeiten beim Gehen seit 2 Tagen. Die klinische Untersuchung ergab ein beidseitiges Fußsinken mit Sattelblutanästhesie und Blasen- und Darmbeteiligung. Im MRT wurde eine diffuse ringförmige Ausbuchtung mit großer posterozentraler Extrusion bei L4-L5 festgestellt. Der Patient wurde für eine L4-L5-Diskektomie geplant. Intraoperativ wurde ein L4-L5-Bandscheibenvorfall dokumentiert und ein Teil der Bandscheibe wurde als intradural befunden. Postoperativ hatte der Patient eine gute Schmerzlinderung und eine Erholung der Blasen- und Darmsymptome bei der 1-monatigen Nachuntersuchung, aber sein Fußabfall verbesserte sich auch nach 6 Monaten nicht. Eine retrospektive MRT-Reanalyse ergab einen Bandscheibenvorfall L4-L5 mit teilweiser Ausdehnung der vorgefallenen Bandscheibe in den intraduralen Raum.
Der Patient, ein 4- bis 45-jähriger Mann, stellte sich mit Rückenschmerzen und Radikulopathie der linken unteren Extremität seit 2 Monaten vor. Die klinische Untersuchung ergab eine motorische Schwäche 4/5 in L5 und S1 Myotomen in der linken unteren Extremität. Im MRT wurde eine diffuse ringförmige Vorwölbung an L4-L5 festgestellt, die die rechte Nervenwurzel mehr komprimiert als die linke. Der Patient wurde für eine L4-L5-Diskektomie geplant. Intraoperativ wurde festgestellt, dass die Bandscheibe fest mit dem vorderen Thekalsack und den Nervenwurzeln verwachsen war und keine Kontinuität mit der benachbarten L4-L5-Bandscheibe bestand. Mehrere kleine Bandscheibenfragmente wurden vorsichtig herauspräpariert, wobei das größte 0,7 cm × 0,5 cm groß war. Postoperativ hatte der Patient eine signifikante Linderung der Symptome und eine vollständige neurologische Erholung bei der 1-monatigen Nachuntersuchung. Die retrospektive Reanalyse der MRT bestätigte das Vorhandensein einer gut definierten, intraduralen Bandscheibe, die eine sekundäre Weichteilverengung des Spinalkanals verursachte und die angrenzenden traversierenden Nervenwurzeln verdrängte.
(a) Magnetresonanztomographie-Sagittalbild – zeigt eine gut definierte, intradurale, T2-gewichtete hypointense Struktur auf der Ebene L4-L5 ohne Kontinuität mit der benachbarten L4-L5-Bandscheibe. (b) Axiales Bild der Magnetresonanztomographie, das eine gut definierte, intradurale, T2-gewichtete, hypointense Struktur auf der Höhe von L4-L5 zeigt, ohne dass eine Kontinuität mit der benachbarten L4-L5-Bandscheibe festgestellt wurde. (c) Mehrere kleine Bandscheibenfragmente, die nach Durektomie der Dura von L4-5 entfernt wurden
Fall 5-30-jährige Frau stellte sich mit radikulären Schmerzen in beiden unteren Gliedmaßen seit 2 Jahren vor, mit verstärkten Symptomen seit 2 Monaten in Verbindung mit Urininkontinenz. Die klinische Untersuchung ergab eine motorische Schwäche 4/5 in den Myotomen L5 und S1 in der beidseitigen unteren Extremität mit perianaler Hypoästhesie. Im MRT wurde eine diffuse ringförmige Ausbuchtung mit großer posterozentraler Extrusion bei L4-L5 festgestellt. Der Patient war für eine L4-L5-Diskektomie vorgesehen. Intraoperativ wurde adhärentes intradurales Bandscheibenmaterial vorsichtig von den angrenzenden Wurzeln und der Dura entfernt. Postoperativ besserten sich die Symptome der Patientin, aber die motorische Kraft und die Harninkontinenz verbesserten sich nicht. Bei der retrospektiven Reanalyse der MRT wurde eine abnormale hypointense intradurale Struktur in Höhe von L5 festgestellt.
Die Magnetresonanztomographie zeigt eine abnormale hypointense intradurale Struktur in Höhe von L5
Der Fall eines 6-59 Jahre alten Mannes wurde mit einer beidseitigen Radikulopathie der unteren Extremitäten seit 3 Monaten vorgestellt. Die klinische Untersuchung ergab nur ein sensorisches Defizit in den bilateralen L5-Dermatomen ohne assoziiertes motorisches Defizit. Im MRT wurde eine diffuse ringförmige Verdickung bei L4-L5 festgestellt. Der Patient wurde für eine L4-L5-Diskektomie vorgesehen. Intraoperativ wurden die extrudierten Bandscheibenfragmente vorsichtig aus dem intraduralen Raum von L4-L5 herauspräpariert und es wurde keine Kontinuität mit der benachbarten L4-L5-Bandscheibe festgestellt. Postoperativ hatte der Patient eine vollständige Besserung seiner Symptome und konnte bei der Nachuntersuchung nach 1 Monat seine täglichen Aktivitäten wieder aufnehmen. Die retrospektive Reanalyse der MRT zeigte eine gut definierte runde intradurale extra-arachnoidale Bandscheibe auf axialen Bildern. Auf Höhe des Wirbels L5 wurde eine hypointense Struktur beobachtet, die die ventrale Dura und die Arachnoidea spaltete (Y-Zeichen), was eine intradurale extra-arachnoidale Bandscheibe bestätigte.
Magnetresonanztomographie Sagittalbild – zeigt eine hypointense Struktur auf der Höhe von L5, die die ventrale Dura und die Arachnoidea Mater spaltet (Y-Zeichen). Man sieht, dass sie die angrenzenden traversierenden Nervenwurzeln eindrückt und verdrängt, was zu einer signifikanten sekundären Weichteil-Stenose des Spinalkanals führt. Es besteht keine Kontinuität mit der benachbarten L4-L5-Bandscheibe
Operationstechnik
In allen Fällen wurde ein ähnliches chirurgisches Verfahren durchgeführt, nachdem der Bandscheibenvorfall nach einer konventionellen Mikrodiskektomie nicht erkannt werden konnte. Ein Bildverstärker wurde verwendet, um das Niveau der Operation zu reaffirmieren. Nachdem die Ebene bestätigt war, wurde eine partielle Laminektomie von L4-L5 durchgeführt, die eine stark gespannte Dura ergab. Eine vorsichtige Palpation der Dura zeigte eine feste intradurale Struktur. Unter mikroskopischer Vergrößerung wurde eine posteriore Durektomie durchgeführt, die Nervenwurzeln wurden vorsichtig aus der intraduralen Struktur herauspräpariert. Alle Bandscheibenfragmente wurden sorgfältig disseziert und entfernt. Am Ende der Dekompression erfolgte ein sorgfältiger Verschluss der hinteren Durektomie-Inzision. In unserer Serie wurden keine postoperativen Liquorlecks dokumentiert. Das gesamte intradurale Material wurde nach der Operation zur histologischen Bestätigung eingeschickt.
(a) Stark gespannte Dura beobachtet nach einer L4-L5 Laminektomie. (b) Intraoperative Bilder nach posteriorer Durektomie, die eine intradurale Bandscheibe unter mikroskopischer Vergrößerung zeigen. (c) Intraoperative Bilder nach posteriorer Durektomie, die die intradurale Bandscheibe unter mikroskopischer Vergrößerung zeigen