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Algorithmus

Der GOLD-Bericht 2019 und viele andere Algorithmen empfehlen, dass der Einsatz von anderen Medikamenten als LABDs erst nach Auftreten einer Exazerbation erfolgen sollte. In Anbetracht der Belastung durch Exazerbationen,8,9 ist es jedoch sehr wichtig, bei der Erstbehandlung eine auf das behandelbare Merkmal zugeschnittene präventive Behandlung durchzuführen. Es gibt verschiedene Risikofaktoren und Auslöser für Exazerbationen,10 wobei sich Risikofaktoren und Auslöser grob in zwei Kategorien einteilen lassen. Es sind die üblichen klinischen Merkmale für Patienten mit COPD und die spezifischen klinischen Merkmale für Patienten mit Begleiterkrankungen. Die üblichen klinischen Merkmale für Patienten mit COPD sind Dyspnoe, Exazerbation, Rauchen, Einschränkung des Luftstroms und körperliche Inaktivität, während die spezifischen klinischen Merkmale für Patienten mit Begleiterkrankungen chronische Bronchitis, kardiovaskuläre Erkrankungen, Angstzustände, Depressionen und andere Begleiterkrankungen sind.11 Wir sind der festen Überzeugung, dass der Ansatz, die spezifischen Begleiterkrankungen parallel zu den üblichen klinischen Merkmalen zu berücksichtigen, äußerst wichtig ist. Wir befürworten neuerdings einen parallelen Ansatz für das Management der COPD (Abbildung 1).

In Übereinstimmung mit einem Konzept des parallelen Ansatzes für das Management der COPD schlagen wir einen neuen 3-stufigen parallelen Ansatz für die initiale COPD-Behandlung vor, der auf der Evidenz aktueller Studien basiert (Abbildung 2).

Nachdem die Diagnose COPD durch die Spirometrie bestätigt wurde, ist die erste Beurteilung eine Einteilung in zwei Kategorien, basierend auf den üblichen klinischen Merkmalen für Patienten mit COPD und den spezifischen klinischen Merkmalen für jeden Patienten mit Begleiterkrankungen.

Bei den üblichen klinischen Merkmalen für Patienten mit COPD sollte die Beurteilung (Schritt 1: Beurteilung) auf dem Grad der Dyspnoe (gemessen mit der modifizierten Dyspnoe-Skala des Medical Research Council, mMRC) und der Häufigkeit der Exazerbationen basieren. Nach der Beurteilung können Patienten mit einem mMRC-Score von 0 oder 1 oder nicht mehr als einer Exazerbation im letzten Jahr die Behandlung mit einem Monobronchodilator beginnen, während Patienten mit einem mMRC-Score größer als 1 oder mit mehr als einer Exazerbation im letzten Jahr mit einem dualen Bronchodilator (LABA/LAMA) beginnen sollten (Schritt 2: Medikamentenauswahl). Bei Patienten mit persistierender Atemnot unter einer Monotherapie von LABDs kann eine Kombinationstherapie von LABDs in Betracht gezogen werden. Unser Vorschlag, der auf dem Grad der Dyspnoe und der Häufigkeit von Exazerbationen basiert, ähnelt dem Algorithmus, der 2017 von Miravitlles und Anzueto veröffentlicht wurde.1 Darüber hinaus ist es für Patienten mit COPD selbstverständlich, dass Raucherentwöhnung, pulmonale Rehabilitation (oder regelmäßiges Training) und Impfungen als weitere Behandlungsmöglichkeiten neben Bronchodilatatoren wichtig sind und in die allgemeinen Empfehlungen für alle Patienten aufgenommen werden sollten.7

Bei spezifischen klinischen Merkmalen für Patienten mit Begleiterkrankungen sollte die Beurteilung (Schritt 1: Beurteilung) auf den Asthmamerkmalen, der chronischen Bronchitis,12 und der chronischen Herzinsuffizienz basieren.13 Vor allem unterscheidet sich unser Ansatz von vielen anderen Algorithmen dadurch, dass der Einsatz von ICS bei den Patienten mit Asthmamerkmalen Vorrang hat. Es gibt inzwischen mehr Belege dafür, dass Patienten mit COPD und Asthmamerkmalen in mehreren nationalen und internationalen Leitlinien anerkannt sind.14-16 Da die endgültige Definition und die diagnostischen Kriterien nicht festgelegt sind, variiert die Prävalenz von ACO bei Patienten, die zuvor als COPD diagnostiziert wurden, in Studien stark: von 15 % bis 55 %.14 Um COPD-Patienten mit Asthmamerkmalen effektiv zu behandeln, ist es wichtig, die Diagnose zu stellen.17 Es ist ungenau, anhand klinischer Merkmale zu unterscheiden, da kein signifikanter Unterschied in den Ausgangsmerkmalen zwischen Patienten mit ACO und Nicht-ACO beobachtet wurde.18 Daher werden ACO-Patienten ohne Asthmaanamnese leicht übersehen. Es gibt eine COPD-Untergruppe, die durch eine asthmaähnliche Genexpressionssignatur der Typ-2-Entzündung gekennzeichnet ist, die mit einer Eosinophilie der Atemwege und einer ICS-Ansprechbarkeit assoziiert ist.19 In der klinischen Praxis wird die Bezeichnung der Typ-2-Signatur üblicherweise bei Vorliegen einer Atopie und/oder einer eosinophilen Entzündung verwendet, die anhand einer Eosinophilie im Blut (≥ 300/μL) und einer hohen Fraktion des ausgeatmeten Stickstoffoxids (FeNO) (≥ 35 ppb) identifiziert wird. Obwohl FeNO bei Patienten mit COPD Schwankungen aufweist,20 können diese anhaltend erhöhten Typ-2-Biomarker eine eosinophile Atemwegsentzündung widerspiegeln und das Ansprechen auf ICS bei Patienten mit COPD vorhersagen.3-6 Nach der Beurteilung können Patienten mit asthmatischen Merkmalen eine Behandlung mit ICS in Betracht ziehen (Schritt 2: Arzneimittelauswahl). Unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit und des Risikos von Nebenwirkungen wie Lungenentzündung, Osteoporose und Mykobakterieninfektion muss ermittelt werden, welche Patienten von ICS profitieren.

Patienten mit chronischer Bronchitis können eine Behandlung mit Roflumilast und/oder Makrolid in Betracht ziehen (Schritt 2: Medikamentenauswahl). Obwohl gastrointestinale Nebenwirkungen und Gewichtsverlust häufig auftraten, bestätigte eine gepoolte Analyse von zwei kürzlich abgeschlossenen klinischen Phase-IV-Studien den Nutzen des Phosphodiesterase (PDE)-4-Hemmers Roflumilast bei der Verhinderung von Exazerbationen bei Patienten mit vorheriger Hospitalisierung wegen einer Exazerbation und höherer Exazerbationsfrequenz.21 Die Mechanismen für die hilfreichen therapeutischen Effekte von Makroliden können über ihre direkte antiinfektiöse Wirkung hinausgehen, da neueste Daten zeigen, dass sie vielfältige Effekte auf die Struktur und Zusammensetzung der Mikrobiota der unteren Atemwege ausüben, mit erhöhter Produktion von bakteriellen Metaboliten mit entzündungshemmenden Eigenschaften.22,23 Eine mukolytische Therapie wie N-Acetylcystein, Ambroxol oder Carbocistin kann ebenfalls für Patienten mit chronischer Bronchitis in Betracht gezogen werden. Die ERS/ATS-Arbeitsgruppe zum Management von COPD-Exazerbationen hat über die positive Wirkung von hochdosierten Mukolytika bei Patienten mit häufigen Exazerbationen trotz optimaler inhalativer Therapie berichtet.24

Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz können eine Behandlung mit selektiven β1-Blockern in Betracht ziehen (Schritt 2: Medikamentenauswahl). Die Prävalenz von Herzinsuffizienz-Patienten in Kombination mit COPD beträgt ein Drittel.25 β-Blocker galten als potenziell unsicher für COPD-Patienten. In einer systematischen Übersichtsarbeit und Meta-Analyse von retrospektiven Kohortenstudien wurde jedoch eine Reduktion der COPD-bedingten Sterblichkeit um 31 % bei Verwendung neuer selektiver β1-Blocker aufgezeigt.26 Trotz zunehmender Evidenz, dass selektive β1-Blocker bei Patienten mit COPD sicher und vorteilhaft sind, werden sie in dieser Gruppe weltweit oft zu wenig eingesetzt.

Der 3-stufige parallele Ansatz wird vervollständigt, indem die zusätzliche Therapie für Patienten mit Begleiterkrankungen zur wesentlichen Therapie für Patienten mit COPD hinzugefügt wird (Schritt 3: Initialtherapie). Darüber hinaus ist es wichtig, das Ansprechen etwa 4 Wochen nach der Initialtherapie zu überprüfen. Die Bewertungsfaktoren sind Inhalationstechnik, Adhärenz, Symptome, Exazerbationen, Nebenwirkungen, Patientenzufriedenheit, Lungenfunktion und eosinophile Entzündung.

Wir wissen jetzt, dass COPD-Patienten auch andere Begleiterkrankungen haben, zu denen Angst/Depression, Skelettmuskeldysfunktion, Osteoporose, gastroösophagealer Reflux (GERD), Bronchiektasen, metabolisches Syndrom und Lungenkrebs gehören. COPD-Patienten hatten eine höhere Prävalenz von Angst/Depression, und Angst/Depression sind mit einer schlechteren Lebensqualität und Überlebensrate verbunden.27 Im Gegensatz dazu gibt es nach wie vor unbeantwortete Fragen zu adäquaten Behandlungsstrategien von komorbider Angst/Depression bei Patienten mit COPD. Die Dysfunktion der Skelettmuskulatur betrifft sowohl ventilatorische als auch nicht ventilatorische Muskelgruppen und führt zu schlechter Lebensqualität und erhöhter Mortalität.28 Maßnahmen zur Muskelerholung in Kombination mit pulmonaler Rehabilitation und optimierter Ernährung tragen zu einer besseren Prognose bei. Osteoporose bei COPD wird häufig unterdiagnostiziert und unterbehandelt.29 Obwohl es keine Belege dafür gibt, dass eine Osteoporose-Behandlung die Prognose von COPD-Patienten verbessert, erscheint es sinnvoll, Osteoporose gemäß den üblichen Leitlinien zu behandeln. GERD ist bekanntlich ein Risikofaktor für häufige Exazerbationen.11 Obwohl es keine ausreichenden Belege für eine pharmakologische Behandlung gibt, könnten Protonenpumpenhemmer bei COPD-Patienten mit GERD wirksam sein.30 Bronchiektasen, die mit COPD koexistieren, werden häufig mit dem zunehmenden Einsatz der Computertomographie (CT) bei der Beurteilung von COPD-Patienten identifiziert.31 Sie sind mit längeren Exazerbationen und einer erhöhten Sterblichkeit assoziiert.32,33 COPD-Patienten mit Bronchiektasen könnten eine potenzielle Population darstellen, die von einer Makrolid- und/oder Mukolytikatherapie profitieren könnte. Da es außerdem signifikante Hinweise darauf gibt, dass die Verwendung von ICS das Risiko einer Mykobakterieninfektion bei Patienten mit COPD erhöht,34 sollten wir Bronchiektasen bei der Erstbeurteilung berücksichtigen. Lungenkrebs ist bei COPD-Patienten häufig und eine der Haupttodesursachen. Die Raucherentwöhnung ist nicht nur für die Behandlung von COPD, sondern auch für die Prävention von Lungenkrebs sehr wichtig.

Es ist vollkommen klar, dass der vorgeschlagene Algorithmus validiert werden muss, insbesondere in der realen Welt. Außerdem gibt es einige Einschränkungen bei der Anwendung dieses Algorithmus. Die medizinischen Ressourcen variieren stark von Land zu Land. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt ist Roflumilast in vielen asiatischen Ländern nicht zugelassen. In einigen Gebieten ist der Zugang zu einigen Diagnoseinstrumenten, wie CT, Echokardiographie und FeNO, schwierig. Die geringe Nutzung dieser Diagnosetechniken ist ein bedeutendes Hindernis für ein angemessenes Krankheitsmanagement.