Diskussion
Die Diagnose lautet (c) Goodpasture-Syndrom. Das Vorliegen von Risikofaktoren für eine HIV-Infektion veranlasste uns, zunächst an infektiöse Ursachen zu denken. Nachdem eine HIV-Infektion ausgeschlossen wurde, entdeckten wir eine signifikante mikroskopische Hämaturie, die die Möglichkeit eines pulmonal-renalen Syndroms aufkommen ließ. Die Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage zeigte eine diffuse Alveolarblutung. Tests auf antinukleäre Antikörper und antineutrophile zytoplasmatische Autoantikörper waren negativ. Der Titer der antiglomerulären Basalmembran-Antikörper war jedoch mit 1:40 erhöht. Die Nierenbiopsie zeigte Läsionen, die segmental und nekrotisierend mit zellulären Halbmonden waren (Abbildung 3A). Die lineare Färbung der glomerulären Basalmembranen war stark positiv für IgG (Abbildung 3B). Sowohl die Läsionen als auch die linearen Färbungsmerkmale sind diagnostisch für das Goodpasture-Syndrom.
Abbildung 3: (A) Eine mit Silbermethenamin gefärbte Nierenbiopsieprobe zeigt proliferierende Epithelzellen in Sichelform innerhalb des Glomerulus (Pfeil), die charakteristische Morphologie einer schnell fortschreitenden Glomerulonephritis. (B) Immunfluoreszenzfärbung für IgG zeigt eine lineare Anfärbung der glomerulären Basalmembran, ein Zeichen für antiglomeruläre Basalmembran-Antikörper.
Der Patient wurde mit Prednison und Cyclophosphamid behandelt und unterzog sich einer Serie von 9 Plasmaaustauschbehandlungen. Die Testergebnisse für antiglomeruläre Basalmembran-Antikörper waren nach 3 Monaten der Therapie negativ. Nach einer Nachbeobachtungszeit von 6 Monaten war der Patient symptomfrei und sein Serumkreatininwert war auf normale Werte gesunken.
Das Goodpasture-Syndrom ist selten und betrifft weniger als 1 Person pro Million.1 Autoantikörper, die gegen die glomeruläre Basalmembran gerichtet sind, werden als Reaktion auf einen unbekannten Stimulus gebildet und verursachen eine Glomerulonephritis. In etwa 60 % der Fälle verursachen sie auch Lungenblutungen, indem sie sich gegen Antigene in der alveolären Basalmembran richten. Zigarettenrauchen erhöht das Risiko einer Lungenbeteiligung.2 Die Lunge ist häufiger bei jüngeren Erwachsenen betroffen.
Patienten mit den pulmonalen Manifestationen des Goodpasture-Syndroms präsentieren sich mit Dyspnoe und Husten.3 Hämoptysen treten seltener auf. Die Lungeninfiltrate sind häufig wandernd, und es kann zu einer Eisenmangelanämie kommen.
Der Begriff „wandernd“ wird verwendet, um wiederkehrende Lungeninfiltrate zu beschreiben, die über einen kurzen Zeitraum (Tage bis Wochen) auftreten und wieder verschwinden, wobei sich an anderer Stelle in der Lunge neue Infiltrate entwickeln. Die Infiltrate scheinen sich also mit der Zeit durch die Lunge zu bewegen oder zu „wandern“.
Die Lungenfunktionsprüfung bei Patienten mit Goodpasture-Syndrom zeigt eine erhöhte Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid. Die Lunge ist eher betroffen, wenn eine parenchymale Vorschädigung durch Faktoren wie eine Infektion oder, häufiger, Zigarettenrauchen vorliegt. Konstitutionelle Symptome wie Müdigkeit, Gewichtsverlust und Fieber sind selten und deuten oft auf eine andere Ursache wie z. B. eine Vaskulitis hin.
Die Diagnose des Goodpasture-Syndroms basiert auf den Ergebnissen von Tests auf antiglomeruläre Basalmembran-Antikörper und einer Nierenbiopsie. Die Biopsie wird lineare IgG-Ablagerungen entlang der glomerulären Basalmembran zeigen, die pathognomonisch für die Erkrankung sind (Abbildung 3B). Die Behandlung besteht aus einer hochdosierten Prednison- und Cyclophosphamidtherapie in Kombination mit einer Plasmapherese. Es gibt jedoch nur wenige Belege für diese Behandlung.4 Die langfristigen Ergebnisse des Goodpasture-Syndroms hängen vom anfänglichen Grad der Nierenfunktionsstörung und dem Schweregrad der histologischen Befunde ab.
Drei Lernpunkte ergeben sich aus diesem Fall. Erstens ist eine pulmonale Blutung eine wichtige Ursache für eine schwere Anämie und sollte in der Differentialdiagnose berücksichtigt werden. Eine fehlende Hämoptyse schließt eine signifikante pulmonale Blutung nicht aus.
Zweitens können relativ geringe Anstiege des Serumkreatinins auf einen signifikanten Verlust der Nierenfunktion hindeuten. Bei unserem Patienten war der Serumkreatininwert nur minimal erhöht; seine pulmonalen Symptome waren viel ausgeprägter. Daher haben wir zunächst nicht die Möglichkeit eines pulmonal-renalen Syndroms in Betracht gezogen. Unser Beispiel zeigt, wie wichtig es ist, die relativ geringe Sensitivität des Serumkreatininspiegels für die Erkennung einer frühen Abnahme der glomerulären Filtrationsrate bei akuter Nierenschädigung zu erkennen. Die Serumkreatininwerte ändern sich nur wenig, wenn die glomeruläre Filtrationsrate von 120 mL/min auf 90 mL/min reduziert wird. Er steigt jedoch deutlich an, wenn die glomeruläre Filtrationsrate von 90 mL/min auf 60 mL/min reduziert wird. Daher sollten Kliniker in Erwägung ziehen, die glomeruläre Filtrationsrate direkt durch die Messung der Kreatinin-Clearance zu bestimmen, wenn Unsicherheit über die Signifikanz des Serum-Kreatinin-Wertes besteht.
Drittens sollte eine Urinanalyse in jede Beurteilung einbezogen werden, da sie schnell, kostengünstig und oft informativ ist. Im Fall unseres Patienten hätten wir eher ein pulmonal-renales Syndrom in Betracht gezogen, wenn wir die mikroskopische Hämaturie gekannt hätten.
Zusammenfassend sollte bei jedem Patienten mit rezidivierenden Lungeninfiltraten eine pulmonale Blutung in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn eine ungeklärte Anämie vorliegt.