G&H Wie häufig ist die gastroösophageale Refluxkrankheit bei Asthmapatienten?
JGM Ungefähr 25 Millionen Amerikaner haben Asthma. Wie viele dieser Personen eine gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) haben, hängt davon ab, wie GERD definiert wird. Die Prävalenz von GERD scheint bei Asthmapatienten sicherlich höher zu sein als in der Allgemeinbevölkerung, aber Studien haben unterschiedliche Definitionen von GERD verwendet, was es schwierig macht, ihre Ergebnisse zu vergleichen und Daten zusammenzustellen. Die Prävalenz von GERD bei Asthmapatienten schwankt in Studien zwischen 25 % und 80 %, wobei viele von ihnen selbstberichtete GERD-Daten verwenden. In einer Studie des American Lung Association Asthma Clinical Research Centers (ACRC) Network hatten 38 % der Asthmapatienten eine GERD (definiert durch eine positive pH-Sonde).
G&H Zeigen alle Patienten mit Asthma und GERD klassische GERD-Symptome?
JGM Es gibt sicherlich eine Population von Asthmapatienten, die klassische GERD-Symptome haben, einschließlich Sodbrennen. Unter diesen symptomatischen GERD-Patienten können auch pulmonale Symptome, vor allem Husten, auftreten. Eine signifikante Anzahl von Asthmapatienten hat jedoch eine stille GERD (d. h. eine GERD, die nur durch pH-Sonden erkannt wird). In der bereits erwähnten ACRC-Studie hatte keiner der 38 % der Patienten, die eine positive pH-Sonde hatten, klassische GERD-Symptome.
G&H Wie ist das historische Verständnis der Beziehung zwischen GERD und Asthma?
JGM Lange Zeit wurde angenommen, dass die Behandlung von Reflux bei Asthmapatienten deren Asthma verbessert. Dieser Glaube spiegelte sich sogar in der letzten Reihe von Richtlinien der National Institutes of Health (NIH) zur Behandlung von Asthma wider. Diese Richtlinien empfahlen Ärzten, bei Patienten mit schlecht kontrolliertem Asthma einen empirischen Versuch mit einer Antirefluxtherapie in Betracht zu ziehen, auch wenn keine GERD-Symptome vorliegen. Diese Richtlinien basierten sowohl auf Tierstudien, bei denen in die Speiseröhre eingeträufelte Säure zu einer Hyperreagibilität der Atemwege führte, als auch auf früheren klinischen Studien, die alle erhebliche Einschränkungen aufwiesen, wie z. B. geringe Stichprobengröße, schlecht definiertes Asthma, schlecht definierte GERD und unzureichende Behandlungsdauer.
G&H Wie ist das aktuelle Verständnis der Beziehung zwischen GERD und Asthma?
JGM Die Antwort auf diese Frage ist ein wenig kontrovers. Wieder hängt es davon ab, wie GERD definiert wird und ob GERD symptomatisch ist oder nicht. In Bezug auf den sauren Reflux scheint es, wie bereits erwähnt, 2 verschiedene Gruppen von Patienten mit Asthma und GERD zu geben. Die eine Gruppe hat Asthma und klassische GERD-Symptome. Einige Daten deuten darauf hin, dass eine GERD-Behandlung bei diesen Patienten die Lebensqualität verbessert und Asthma-Exazerbationen verringern kann. Darüber hinaus kann die GERD-Behandlung kleine Steigerungen der Lungenfunktion bewirken, die zwar statistisch signifikant, aber von fragwürdiger klinischer Bedeutung sind. Somit scheint es zum jetzigen Zeitpunkt einen Zusammenhang zwischen symptomatischer GERD und asthmabezogener Lebensqualität und möglicherweise Exazerbationen bei diesen Patienten zu geben, und die Behandlung der GERD bei diesen Patienten kann einen gewissen Einfluss auf ihr Asthma haben.
Die zweite Gruppe von Patienten hat Asthma und stille GERD. Mehrere große Studien, darunter eine aktuelle pädiatrische Studie des ACRC-Netzwerks der American Lung Association, die kürzlich im Journal of the American Medical Association veröffentlicht wurde, haben ziemlich überzeugend gezeigt, dass Asthmapatienten (sowohl Erwachsene als auch Kinder), die eine asymptomatische GERD haben, die durch pH-Sondentests nachgewiesen wurde, keine Verbesserung ihrer Asthmakontrolle oder Lungenfunktion haben, wenn sie mit Protonenpumpeninhibitoren behandelt werden.
Diese neueren, großen klinischen Studien haben sich auf die Behandlung von saurem Reflux konzentriert. Es wurde die Theorie aufgestellt, dass alkalisches GERD die Asthmakontrolle verschlechtern kann; allerdings ist diese Theorie bisher weitgehend unbewiesen, da nur wenige kleine Studien diese Art von GERD untersucht haben. Eine große randomisierte kontrollierte Studie mit gut definierten Asthma-Patienten und objektiver Dokumentation von Alkali-GERD ist erforderlich, um diese wichtige klinische Frage zu beantworten.
Bislang kann eine GERD-Behandlung zwar zu unspezifischen Verbesserungen der Lebensqualität bei Patienten mit symptomatischer GERD und Asthma führen, aber ich denke, es gibt inzwischen genug Studien, einschließlich der ACRC-Studie, um zu dem Schluss zu kommen, dass die Behandlung von stillem GERD das Asthma überhaupt nicht verbessert. Diese Schlussfolgerung ist eine bedeutende Veränderung gegenüber dem, was Ärzte lange Zeit geglaubt haben. Ich bin nicht sicher, dass GERD-induziertes Asthma existiert. Offensichtlich haben einige Patienten mit GERD respiratorische Symptome, vor allem Husten, aber der genaue Mechanismus für diesen Zusammenhang ist unklar, was, wie ich denke, Teil der Verwirrung in diesem Bereich ist. Ich glaube jedoch nicht, dass das Vorhandensein dieser respiratorischen Symptome gleichbedeutend oder ausreichend ist, um die Diagnose eines chronisch-entzündlichen Asthmas zu stellen. Ich frage mich, ob es andere Auswirkungen von GERD gibt, wie z. B. die Verschlimmerung der Stimmbanddysfunktion, die Asthma imitieren können und uns in der Vergangenheit zu der irrtümlichen Schlussfolgerung geführt haben, dass GERD das Asthma verschlimmert.
G&H Warum ist GERD dann bei Asthmapatienten häufiger als in der Allgemeinbevölkerung?
JGM Es ist nicht ganz klar, warum GERD bei Asthmapatienten häufiger vorkommt. Es wurden mehrere Theorien aufgestellt, wobei die häufigste besagt, dass Druckschwankungen im Thorax von Asthmatikern mehr Säure in die Speiseröhre zurückfließen lassen. Es gibt Tierstudien, die darauf hindeuten, dass die Instillation von Säure in die Speiseröhre den Vagustonus stimuliert und den Atemwiderstand erhöhen und die Atemwege für eine Bronchokonstriktion „vorbereiten“ kann. Diese und andere Tierstudien legen nahe, dass chronische Mikroaspiration bei GERD eine Bronchokonstriktion auslösen und möglicherweise auch die Entzündung in den Atemwegen verstärken kann. Diese Hypothese ist jedoch beim Menschen noch nicht ausreichend getestet worden. Darüber hinaus können einige Asthmamedikamente, insbesondere ß-Agonisten und Theophyllin, den Tonus des unteren Ösophagussphinkters herabsetzen und damit den sauren Reflux bei Asthmatikern fördern; allerdings scheint auch hier die klinische Auswirkung dieser Veränderungen nicht signifikant zu sein, zumindest bei Patienten mit asymptomatischer GERD.
G&H Warum verbessert eine GERD-Behandlung die Lebensqualität von Patienten mit symptomatischer GERD (wenn auch nur geringfügig)?
JGM Ich bin mir nicht sicher, ob es eine gute Antwort auf diese Frage gibt. Es könnte sein, dass eine effektive Behandlung von GERD zu einer Verbesserung des allgemeinen Wohlbefindens führt und sich somit in einer verbesserten Lebensqualität in Bezug auf Asthma niederschlägt.
G&H Gibt es Studien, die den Einfluss einer nicht-medikamentösen GERD-Behandlung auf Asthma untersucht haben?
JGM Die meisten Studien, die sich mit der Behandlung von GERD und Asthma befassen, haben entweder H2-Blocker oder Protonenpumpenhemmer untersucht, die bekanntlich den Reflux nicht heilen. Einige Forscher haben begonnen, sich zu fragen, ob andere GERD-Behandlungen, wie die Nissen-Fundoplikation, das Asthma der Patienten verbessern könnten. Bisher waren alle Studien, die untersuchten, ob die Nissen-Fundoplikatio (oder andere chirurgische Eingriffe zur Beseitigung des Refluxes) die Asthma-Ergebnisse verbessert, Fallberichte oder sehr kleine Kohortenstudien; randomisierte Studien wurden zu diesem Thema bisher nicht durchgeführt. Da die Ergebnisse variabel sind, würde die endgültige Beantwortung dieser Frage eine große randomisierte Studie mit Nissen-Fundoplikation versus Schein-Nissen-Fundoplikation bei gut definierten Asthmapatienten mit objektivem Nachweis von GERD erfordern. Diese Studie wäre jedoch teuer und schwierig durchzuführen, so dass ich nicht sicher bin, dass wir eine gute Antwort auf diese Frage bekommen werden.
G&H Sollten Patienten mit Asthma und symptomatischer GERD die gleiche Behandlung erhalten wie GERD-Patienten ohne Asthma?
JGM Ja, ein Asthmapatient mit symptomatischer GERD sollte die gleiche Behandlung erhalten wie ein nichtasthmatischer Patient mit symptomatischer GERD. Die GERD-Behandlung sollte sich auf die Reduktion der GERD-Symptome und die Verhinderung von Folgeerkrankungen konzentrieren, da sie, wie bereits erwähnt, keinen großen Einfluss auf das Asthma des Patienten hat.
Auch bei der Entscheidung, ob diese Patienten eine chirurgische Therapie erhalten sollten, sollten die Ärzte den Standardrichtlinien für die Behandlung der refraktären GERD folgen. Wenn also ein Asthmapatient mit schwerer GERD trotz medizinischer Standardbehandlung weiterhin GERD-Symptome hat, sollte eine Nissen-Fundoplikatio in Erwägung gezogen werden, genauso wie bei einem Nicht-Asthmatiker mit schwerer GERD.
G&H Hat die allgemeine Gemeinschaft diese neuen Behandlungsrichtlinien übernommen (d. h., dass Asthmapatienten mit stummer GERD keine GERD-Behandlung mehr erhalten sollten)? Ist es schädlich, Patienten mit stillem GERD weiterhin eine GERD-Behandlung zu verabreichen?
JGM Es gibt keine Daten über die Auswirkungen dieser neuen Daten auf die klinische Praxis. Es wird interessant sein zu sehen, wie die NIH-Asthma-Leitlinien dieses Thema überprüfen, da ich erwarte, dass die NIH ihre frühere Empfehlung für eine Studie zur empirischen GERD-Behandlung bei schlecht kontrollierten Asthmatikern ändern werden.
Es gibt wachsende Bedenken hinsichtlich der Nebenwirkungen der Protonenpumpenhemmer-Therapie, einschließlich einer möglichen Zunahme von Infektionen der oberen Atemwege oder Pneumonien sowie Frakturen bei Kindern. Hinzu kommt, dass diese Medikamente sehr teuer sind. Meine größte Sorge ist jedoch, dass eine Protonenpumpenhemmer-Studie bei Asthma-Patienten mit asymptomatischer GERD keinen Einfluss auf ihr Asthma hat und nur andere Therapien verzögert, die sich auf ihr Asthma konzentrieren.
G&H Was sind die nächsten Schritte in der Forschung?
JGM Wie bereits erwähnt, sollte der Zusammenhang zwischen alkalischem Reflux und Asthma weiter untersucht werden. Es wäre auch gut, eine definitive Studie zu GERD und Asthma durchzuführen, die chirurgische Behandlungen (wie Nissen-Fundoplikation oder laparoskopische Therapien) und medikamentöse Behandlungen vergleicht; allerdings wäre diese Studie, wie bereits erwähnt, teuer, würde Scheinoperationen erfordern und bräuchte eine sehr große Patientenpopulation für eine ausreichende Aussagekraft. Derzeit besteht der größte Bedarf an Aufklärung über die neue Evidenz, dass asymptomatisches GERD keinen Einfluss auf Asthma hat, was Kliniker hoffentlich in Richtung anderer, effektiverer Therapien für ihre Patienten mit schlecht kontrolliertem Asthma lenken wird.