DEFINITION VON GESUNDHEITSUNTERSCHIEDLICHKEIT UND GESUNDHEITSGLEICHHEIT
In Anerkennung der Notwendigkeit von Klarheit definiert Healthy People 2020 eine gesundheitliche Ungleichheit als:
„… eine bestimmte Art von gesundheitlichen Unterschieden, die eng mit wirtschaftlicher, sozialer oder umweltbedingter Benachteiligung verbunden sind. Gesundheitsdisparitäten beeinträchtigen Gruppen von Menschen, die aufgrund ihrer Rasse oder ethnischen Gruppe, ihrer Religion, ihres sozioökonomischen Status, ihres Geschlechts, ihres Alters oder ihrer psychischen Gesundheit, ihrer kognitiven, sensorischen oder körperlichen Behinderung, ihrer sexuellen Orientierung oder Geschlechtsidentität, ihres geografischen Standorts oder anderer Merkmale, die historisch mit Diskriminierung oder Ausgrenzung verbunden sind, systematisch größere soziale oder wirtschaftliche Hindernisse für die Gesundheit erfahren haben.“3
In dieser Definition bezieht sich ökonomische Benachteiligung auf den Mangel an materiellen Ressourcen und Möglichkeiten – zum Beispiel geringes Einkommen oder fehlendes Vermögen und die daraus resultierende Unfähigkeit, Güter, Dienstleistungen und Einfluss zu erwerben. Soziale Benachteiligung ist ein weiter gefasster Begriff. Er schließt wirtschaftliche Benachteiligung ein, bezieht sich aber auch allgemeiner auf die relative Position einer Person in einer sozialen Hackordnung – eine Ordnung, in der Individuen oder Gruppen nach ihren wirtschaftlichen Ressourcen sowie nach Rasse, ethnischer Zugehörigkeit, Religion, Geschlecht, sexueller Orientierung und Behinderung geschichtet sein können. Diese Merkmale können beeinflussen, wie Menschen in einer Gesellschaft behandelt werden. In der Healthy-People-Definition bezieht sich umweltbedingte Benachteiligung auf das Wohnen in einer Nachbarschaft, in der konzentrierte Armut und/oder die damit oft einhergehenden sozialen Benachteiligungen vorherrschen.
Gesundheitsgerechtigkeit ist das Prinzip, das dem Engagement zugrunde liegt, Ungleichheiten bei der Gesundheit und ihren Determinanten, einschließlich der sozialen Determinanten, zu verringern – und letztendlich zu beseitigen. Das Streben nach gesundheitlicher Chancengleichheit bedeutet, den höchstmöglichen Gesundheitsstandard für alle Menschen anzustreben und den Bedürfnissen derjenigen besondere Aufmerksamkeit zu schenken, die aufgrund ihrer sozialen Bedingungen am stärksten von schlechter Gesundheit bedroht sind.
Was ist die Grundlage für diese Definitionen? Genauer gesagt, was ist die Grundlage dafür, dass eine bestimmte Kategorie von gesundheitlichen Unterschieden, die mit wirtschaftlicher/sozialer Benachteiligung verbunden ist, besondere Aufmerksamkeit erhält? Dafür gibt es mehrere Gründe. Erstens gibt es zahlreiche Belege dafür, dass wirtschaftliche/soziale Benachteiligung in engem Zusammenhang mit vermeidbaren Krankheiten, Behinderungen, Leiden und vorzeitigem Tod steht.4-9 In einem anderen Artikel in dieser Beilage10 werden einige dieser Belege diskutiert. Zweitens kann wirtschaftliche/soziale Benachteiligung durch sozialpolitische Maßnahmen wie Mindestlohngesetze, progressive Besteuerung und Gesetze zum Verbot von Diskriminierung bei der Wohnungssuche oder bei der Beschäftigung aufgrund von Rasse, Geschlecht, Behinderung oder sexueller Orientierung gemildert werden.
Darüber hinaus basieren diese Definitionen auf Grundsätzen aus den Bereichen Ethik und Menschenrechte.11 Daniels und andere Ethiker haben darauf hingewiesen, dass Gesundheit für das Funktionieren in jedem Lebensbereich erforderlich ist. Daher sollten die Ressourcen, die für die Gesundheit benötigt werden – dazu gehört nicht nur die medizinische Versorgung12 , sondern auch gesundheitsfördernde Lebens- und Arbeitsbedingungen13 – nicht wie Waren wie Designerkleidung oder Luxusautos behandelt werden. Vielmehr sollten sie nach dem Bedarf verteilt werden. Die Abneigung gegen gesundheitliche Ungleichheit spiegelt weit verbreitete gesellschaftliche Werte wider, die fordern, dass jeder Mensch eine faire Chance auf Gesundheit hat, da Gesundheit entscheidend für Wohlbefinden, ein langes Leben und wirtschaftliche und soziale Chancen ist.
Gesetze, Verträge und Prinzipien aus dem Bereich der Menschenrechte liefern ebenfalls eine Grundlage für diese Definitionen. Mittlerweile hat die überwiegende Mehrheit der Länder wichtige Menschenrechtsabkommen, die für gesundheitliche Ungleichheiten von großer Relevanz sind, unterzeichnet (wenn auch nicht ratifiziert); die Unterzeichnung bedeutet eine prinzipielle Zustimmung. Obwohl Menschenrechtsabkommen allzu oft verletzt werden, stärkt dieser globale Konsens über grundlegende Werte, der sich über Jahre hinweg entwickelt hat, die Grundlage für die Definition des Konzepts der gesundheitlichen Ungleichheit erheblich. Nach den internationalen Menschenrechtsgesetzen und -vereinbarungen sind die Länder verpflichtet, die Menschenrechte aller Menschen in ihrer Bevölkerung zu schützen, zu fördern und zu erfüllen. In Anerkennung der Tatsache, dass viele Länder nicht über die Ressourcen verfügen, um alle Hindernisse für alle Rechte sofort zu beseitigen, verlangen die Menschenrechtsabkommen, dass die Länder eine „schrittweise Verwirklichung“ nachweisen, d.h. dass sie schrittweise Fortschritte bei der Verwirklichung der Rechte ihrer Bevölkerung machen. Von besonderer Bedeutung für das Verständnis von gesundheitlichen Ungleichheiten und gesundheitlicher Chancengleichheit ist die implizite Verpflichtung, jenen Teilen der Bevölkerung besondere Aufmerksamkeit zu schenken, die mit den größten sozialen Hindernissen konfrontiert sind.14
Wahrscheinlich ist das Prinzip, das einem zuerst in den Sinn kommt, wenn man Menschenrechte in Bezug auf Gesundheit betrachtet, das „Recht auf Gesundheit“, definiert als das Recht, den höchstmöglichen Gesundheitsstandard zu erreichen. Ich habe an anderer Stelle argumentiert, dass der höchstmögliche Gesundheitsstandard zum Zweck der Messung durch den Gesundheitszustand der wirtschaftlich und sozial privilegiertesten Gruppe in einer Gesellschaft widergespiegelt werden kann.11 Man könnte argumentieren, dass dieser Standard konservativ ist. Das Recht auf Gesundheit ist jedoch nicht nur ein Recht auf Gesundheitsversorgung. Ein großer Teil des Wissens, einschließlich der zuvor zitierten Quellen, weist darauf hin, dass zu den Ressourcen, die benötigt werden, um gesund zu sein, nicht nur eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung gehört, sondern auch Bildung und gesundheitsfördernde physische und soziale Bedingungen in Wohnungen, Nachbarschaften und am Arbeitsplatz. Die Menschenrechtsprinzipien fordern von den Ländern, Hindernisse für die Gesundheit in allen Bereichen zu beseitigen – zum Beispiel in der Bildung, im Wohnungswesen oder im Transportwesen – und sie fordern ausdrücklich das Recht auf einen Lebensstandard, der notwendig ist, um die Gesundheit zu schützen und zu fördern.15,16
Gleichermaßen relevant für gesundheitliche Disparitäten sind die Menschenrechtsprinzipien der Nicht-Diskriminierung und der Gleichheit. Nach diesen Prinzipien hat jeder Mensch die gleichen Rechte, und die Staaten sind verpflichtet, Maßnahmen zu verbieten, die entweder die Absicht oder die Wirkung haben, bestimmte soziale Gruppen zu diskriminieren. Es ist oft sehr schwierig zu beweisen, was die Absichten einer Person (oder Institution) im Vergleich zu ihren Handlungen waren. Darüber hinaus kann auf Bevölkerungsebene ein größerer gesundheitlicher Schaden als Ergebnis unbeabsichtigt diskriminierender Prozesse und Strukturen entstehen,17,18 selbst wenn eine bewusste Absicht zur Diskriminierung nicht mehr besteht oder dokumentiert werden kann. Beispiele für solche Prozesse und Strukturen – die als Erbe der Sklaverei und „Jim Crow“ fortbestehen, die beide legal und absichtlich diskriminierend waren – sind die Rassentrennung, Strafrechtsgesetze und die Muster ihrer Durchsetzung sowie eine Steuerpolitik, die Schulen von der lokalen Finanzierung abhängig macht. Diese Beispiele spiegeln vielleicht nicht mehr die bewusste Absicht der Diskriminierung wider, bestehen aber dennoch fort und übertragen wirtschaftliche und soziale Benachteiligung – mit gesundheitlichen Folgen – über Generationen hinweg.17,18 Da Menschenrechtsabkommen und -prinzipien sowohl faktische (unbeabsichtigte oder strukturelle) als auch beabsichtigte Diskriminierung verbieten, müssen wir die Ursachen eines gesundheitlichen Unterschieds nicht kennen, um ihn als gesundheitliche Ungleichheit zu bezeichnen. Gesundheitsdisparitäten sind ungerecht, auch wenn wir die Ursachen nicht kennen, weil sie eine bereits wirtschaftlich/sozial benachteiligte Gruppe in Bezug auf ihre Gesundheit weiter benachteiligen. Darüber hinaus ist Gesundheit notwendig, um wirtschaftliche/soziale Benachteiligung zu überwinden.2,11
Gesundheitsgerechtigkeit und gesundheitliche Disparitäten sind miteinander verwoben. Gesundheitsgerechtigkeit bedeutet soziale Gerechtigkeit in der Gesundheit (d.h. niemandem wird die Möglichkeit verwehrt, gesund zu sein, weil er einer Gruppe angehört, die historisch gesehen wirtschaftlich/sozial benachteiligt war). Gesundheitsdisparitäten sind der Maßstab, mit dem wir den Fortschritt bei der Verwirklichung von Gesundheitsgerechtigkeit messen. Eine Verringerung der gesundheitlichen Disparitäten (in absoluten und relativen Zahlen) ist ein Beweis dafür, dass wir uns auf dem Weg zu mehr gesundheitlicher Chancengleichheit befinden. Der Weg zu mehr gesundheitlicher Chancengleichheit wird durch eine gezielte Verbesserung der Gesundheit der wirtschaftlich/sozial Benachteiligten erreicht, nicht durch eine Verschlechterung der Gesundheit derjenigen, die zu den begünstigten Gruppen gehören.19
Die intuitivste und klarste Definition von gesundheitlicher Ungleichheit (der Begriff wird in den meisten Ländern verwendet, wo man im Allgemeinen annimmt, dass er sich auf sozioökonomische Unterschiede in der Gesundheit bezieht) wurde von Margaret Whitehead in Großbritannien entwickelt. Sie definierte gesundheitliche Ungleichheit als gesundheitliche Unterschiede, die vermeidbar, unnötig und ungerecht sind.20 Die hier vorgestellte technischere Definition wurde als Reaktion auf die Erfahrung entwickelt, dass verschiedene Menschen sehr unterschiedliche Vorstellungen davon haben können, was vermeidbar, unnötig und ungerecht ist, und dass oft zusätzliche Orientierungshilfen benötigt werden, um Politiken und Programme auf Kurs zu halten. Die Whitehead-Definition fasst jedoch prägnant und eloquent zusammen, was gesundheitliche Ungleichheiten und gesundheitliche Chancengleichheit im Wesentlichen sind und warum wir uns für ihre Beseitigung einsetzen.