Diskussion
Obwohl die Pathophysiologie der akuten Appendizitis gut verstanden ist, bleiben die Diagnose und das Management der CA und der rezidivierenden Appendizitis umstritten. Die typische Präsentation der akuten Appendizitis ist gekennzeichnet durch 48 h anhaltende periumblikale Schmerzen, die in der rechten Fossa iliaca lokalisiert sind. Sie ist oft mit Übelkeit, Erbrechen, Anorexie, abdominaler Abwehrspannung, Rebound-Tenderness und Leukozytose mit neutrophiler Dominanz verbunden. Eine rezidivierende Appendizitis ist definiert als eine oder mehrere Episoden einer akuten Appendizitis, die in der Regel 24-48 Stunden andauern und von selbst wieder abklingen, wohingegen sich die CA hauptsächlich als weniger starke, fast kontinuierliche Bauchschmerzen präsentiert, die länger als die typischen 1-2 Tage andauern und sich oft über Wochen, Monate oder sogar Jahre erstrecken.
Die genaue Ätiologie ist unbekannt. Es wird angenommen, dass die rezidivierende Appendizitis durch eine vorübergehende Obstruktion des Wurmfortsatzes oder sekundär durch eine übermäßige Schleimproduktion entsteht, während die CA sekundär durch eine partielle, aber anhaltende Obstruktion des Wurmfortsatzlumens entsteht. In beiden Fällen kommt es zu einer Ansammlung von Luminalsekreten, bis sie anschließend abgelassen werden. Zu den Ursachen einer intermittierenden oder partiellen Obstruktion des Wurmfortsatzes gehören Fäkalien, Tumore, lymphatische Hyperplasie, Fremdkörper und Appendizitisfaltung.
Pathologische Befunde bei akuter Appendizitis sind Schleimhauthyperämie und Ulzeration mit polymorphkerniger Leukozyteninfiltration in die Lumenwand. Eine partielle oder vollständige Nekrose oder Infektion des Wurmfortsatzes mit oder ohne Perforation und/oder Abszessbildung tritt in etwa 10-30 % der Fälle auf. Bei Patienten mit Appendektomie zeigen bis zu 5% der Proben chronisch entzündliche Veränderungen mit Infiltration sowohl von Lymphozyten als auch von Plasmazellen in die Muskelwand und Serosa . Eine Fallserie von Rao und Kollegen beschrieb eine chronische Entzündung des Wurmfortsatzes mit lymphozytärer und eosinophiler Infiltration, Fibrose und granulomatöser Reaktion sowie Fremdkörper-Riesenzellreaktion . Ein sehr kleiner Prozentsatz der Patienten mit CA oder rezidivierender Appendizitis zeigt pathologische Veränderungen, die mit CA übereinstimmen. Es besteht also die Möglichkeit eines längeren subklinischen Verlaufs der Appendizitis, bevor die Patienten symptomatisch werden. Die Bedeutung der fibrösen Obliteration des Lumens bei Patienten mit CA ist umstritten. Dieser Befund wird als normale Involution des Wurmfortsatzes mit dem Alter angesehen. Mattei und Kollegen vertraten die Ansicht, dass die fibröse Obliteration des Lumens sekundär zu einer akuten Entzündung des Wurmfortsatzes sein kann, die subklinisch bleibt oder spontan abklingt.
Bildgebende Verfahren, die bei der Diagnose einer CA oder einer rezidivierenden Appendizitis helfen können, sind Bariumeinlauf, Ultraschall und CT-Scan des Abdomens. Bei einer akuten Appendizitis zeigt der Bariumeinlauf eine partielle Füllung oder Nicht-Füllung des appendikulären Lumens und eine Einbuchtung der Zökumspitze. Die Kontrastmittelfüllung des appendikulären Lumens ist das wichtigste Kriterium zum Ausschluss einer Appendizitis. Die Ultraschalluntersuchung wird zur Beurteilung von Patienten mit Verdacht auf Appendizitis eingesetzt. Er zeigt eine dilatierte und nicht komprimierbare Appendix mit einem Durchmesser von mehr als 6 mm mit oder ohne assoziierten Fekolithen und Abszessbildung . Es gibt keinen Konsens über das sonographische Erscheinungsbild einer CA oder rezidivierenden Appendizitis. Eine CT-Untersuchung des Abdomens gilt als das genaueste bildgebende Verfahren der Wahl für die Diagnose und den Ausschluss einer Appendizitis mit einer Gesamtgenauigkeit von 93% bis 98%. Rao und Kollegen hielten den CT-Befund einer CA für ähnlich wie eine akute Appendizitis. Zu den klassischen CT-Befunden bei Patienten mit CA gehören ein dilatierter Blinddarm, periappendiziale Fettstränge, eine Verdickung der Blinddarmwand mit umgebendem Ödem, verkalkte(r) Appendolith(en), Abszess, Phlegmon und inguinale Lymphadenopathie.
Unser Patient hatte seit 6 Monaten Schmerzen im rechten unteren Quadranten, die trotz mehrerer Besuche in der Notaufnahme und bildgebender Untersuchungen nicht diagnostiziert wurden. Bei einer Koloskopie wurde bei ihm eine ungewöhnliche Präsentation von Eiter festgestellt, der aus dem appendikulären Lumen ablief (Abbildung 1). Seine chirurgisch-pathologischen Befunde stimmten mit einer CA überein.
Im Gegensatz zur akuten Appendizitis werden die CA und die rezidivierende Appendizitis nicht als chirurgischer Notfall angesehen. Die Diagnose kann verpasst oder verzögert werden, weil sie sich atypisch präsentiert oder zuvor mit Antibiotika behandelt wurde, was zu einer Abheilung der Infektion führen kann. Eine verpasste Diagnose kann zu schwerwiegenden Komplikationen wie Perforation, Abszessbildung und Peritonitis führen.