Exsanguination wartet auf eine bessere Definition, nicht nur klinisch, sondern auch physiologisch und biochemisch. Asensio (1-4) hat sie als die extremste Form der Blutung beschrieben, mit einem anfänglichen Blutverlust von >40% und anhaltenden Blutungen, die, wenn sie nicht chirurgisch kontrolliert werden, zum Tod führen. Obwohl Traumachirurgen die Exsanguination als Syndrom anerkennen (1-19), sind ihre multifaktoriellen Auswirkungen auf die Zelle, die Mikrozirkulation, die Entzündungskaskaden und die temperaturabhängigen enzymatischen Funktionen sowohl der Thrombozyten als auch der Gerinnungswege noch nicht definiert (1-7). Schockbedingter Herz-Lungen-Stillstand oder massive Verletzungen, die einen Blutverlust von mehr als >40 % des Gesamtblutvolumens mit anhaltender Blutung/Exsanguination verursachen, setzen schlecht verstandene zelluläre und subzelluläre Störungen in Gang, die sich im Zyklus der Kernhypothermie manifestieren, unablässiger Azidose und Koagulopathie, der, wenn er nicht unterbrochen wird, schnell zu unkontrollierbaren Rhythmusstörungen, dem „Declamping-Syndrom“ und zum Tod führt (1-19).
Ein Schock und/oder massive Verletzungen, die zu großen Blutverlusten führen, leiten schnell den Kreislauf von Hypothermie, Azidose und Koagulopathie ein (1, 8-13), der von Moore (11) als „blutiger Teufelskreis“ beschrieben wird. Eine vierte Komponente dieses Kreislaufs sind Rhythmusstörungen, die in der Regel das Ende des Patienten einläuten und von Asensio als „tödliche Tetrade“ beschrieben wurden (1, 14-16). In der Erkenntnis, dass der blutige Teufelskreis unterbrochen werden muss, beschrieben Stone et al. den „Bailout“-Ansatz und leiteten damit die Ära der abgestuften chirurgischen Verfahren für das Management schwer verletzter Patienten ein (8). Dieser Ansatz wurde später von Rotondo et al. mit dem Ziel verfeinert, den Patienten in den Operationssaal zurückzubringen, nachdem alle physiologischen Störungen korrigiert worden waren (9).
Stone et al. beschrieb den „Bailout“-Ansatz, gab aber außer der Beobachtung der klinischen Koagulopathie keine intraoperativen Parameter an, um Patienten für diesen Ansatz auszuwählen (8). Postoperativ konzentrierte sich sein Protokoll auf Gerinnungsmessungen – Thrombinzeit (PT), partielle Thromboplastinzeit (PTT), Gerinnungszeit, Thrombozytenzahl und Fibrinogenspiegel – als einzigen prädiktiven Faktor für die Entscheidung, wann der Patient in den Operationssaal zurückkehren sollte. Zusätzlich zur Berücksichtigung von Gerinnungsstörungen identifizierte Phillips Patienten, die eine Massivtransfusion erhielten, die das Zweifache ihres geschätzten Blutvolumens überstieg, als Patienten mit einem Risiko für die Entwicklung eines Organversagens, wobei er sich auf ein Bluttransfusionsvolumen von 25 Einheiten konzentrierte (17).
Nach der Untersuchung einer Serie von 200 Patienten, die mit unorthodoxen Techniken zur Unterbrechung der Laparotomie und der Trias von Hypothermie, Azidose und Koagulopathie behandelt wurden, schlugen Burch et al. ein Modell vor, das auf klinischen und Laborparametern basiert, darunter Kerntemperatur ≤32°C, pH ≤7,09 und ein mittleres Volumen an gepackten roten Blutkörperchen (PRBC) von 22 Einheiten (10). Sie postulierten, dass dieses Modell das 48-Stunden-Überleben bei kritisch verletzten Patienten vorhersagen kann, basierend auf einem linearen Regressionsmodell, das PRBC-Transfusionsraten von etwa 12,5 Einheiten pro Stunde und pH-Wert identifizierte. Außerdem propagierten sie das Konzept der verkürzten Laparotomie als rationalen Ansatz für eine scheinbar aussichtslose Situation. Sharp und Locicero überprüften die Ergebnisse von 39 Patienten (darunter 31 mit massiver Leberverletzung) und schlugen ein Modell vor, das aus objektiven Parametern wie Temperatur ≤33°C, pH ≥7,18, PT ≥16 Sekunden, PTT ≥50 Sekunden und mittlerem Transfusionsvolumen ≥10 Einheiten Blut besteht, um die Notwendigkeit einer frühen Packung anzuzeigen (18).
Rotondo et al. beschrieben einen mehrphasigen Ansatz für das Management von exsanguinierenden Patienten mit Bauchverletzungen. In ihrer Gruppe von 46 Patienten konnten sie jedoch keine statistischen Unterschiede zwischen den 22 Patienten, die einer definitiven Laparotomie unterzogen wurden, und den 24 Patienten, die einer Schadenskontroll-Laparotomie unterzogen wurden, feststellen. Die Autoren identifizierten daraufhin eine Untergruppe mit maximaler Verletzung, bestehend aus 22 Patienten, von denen 9 einer definitiven Laparotomie und 13 einer Schadenskontroll-Laparotomie unterzogen wurden. In dieser Patientengruppe betrug die Überlebensrate in der Schadenskontrollgruppe 77 % gegenüber 11 % in der Gruppe der definitiven Laparotomie (9).
Auf der Grundlage ihrer Ergebnisse empfahlen Rotondo et al. 3 Phasen für das Patientenmanagement: 1) Unterbrechung der Laparotomie, 2) Rückkehr auf die Intensivstation zur Volumenreanimation, mit besonderem Augenmerk auf die Auflösung der Azidose und Koagulopathie, und 3) Rückkehr in den Operationssaal zur Entfernung der Packung und Abschluss der definitiven chirurgischen Reparatur. Sie kamen zu dem Schluss, dass die Schadenskontrolle ein vielversprechender Ansatz zur Erhöhung des Überlebens bei exsanguinierenden Patienten ist (9).
Interessanterweise identifizierten die Autoren keine objektiven Parameter während der intraoperativen Phase der Schadenskontrolle. Sie beschrieben lediglich ihr Vorgehen: „Wenn sich nach dem Urteil des leitenden Chirurgen Anzeichen einer intraoperativen Koagulopathie entwickelten, wurde eine intraperitoneale Packung an Stellen mit nicht-chirurgischen Blutungen sowie bei anhaltend blutenden viszeralen Verletzungen angelegt. Der Eingriff wurde abgebrochen und die verbleibenden definitiven Reparaturen wurden zurückgestellt“ (9). Kürzlich bestätigten Johnson et al. die ursprünglichen Befunde und Empfehlungen von Rotondo anhand einer Serie von 24 Patienten aus derselben Einrichtung (19).
Morris et al. beschrieben eine Serie von 107 Patienten, die sich einer gestuften Zeliotomie mit abdominaler Packung unterzogen, und konzentrierten sich auf die Indikationen und den Zeitpunkt der Rekonstruktion, Kriterien für die notfallmäßige Rückkehr in den Operationssaal, Komplikationen nach der Rekonstruktion und das abdominale Kompartmentsyndrom (12). Sie schlugen vor, mit der „damage control“-Zeliotomie früh im Verlauf der Operation fortzufahren, basierend auf der Temperatur des Patienten <35°C, einem Basendefizit <14 und dem Vorhandensein von medizinischen Blutungen.
Moore beschrieb eine fortschreitende Koagulopathie als den zwingendsten Grund für eine gestufte Laparotomie und analysierte Faktoren, die einen schweren koagulopathischen Zustand vorhersagen: intraoperativ gemessene PT und PTT >2 mal normal, massive und schnelle Bluttransfusion von mehr als 10 Einheiten in 4 Stunden, persistierender zellulärer Schock, definiert als ein Sauerstoffverbrauchsindex (VO2I) <110 mL/min/m2, Milchsäurelevel >5 mmol/L, pH <7.2, Basendefizit >14 und Kernhypothermie <34°C.
In der Folge postulierten Cosgriff et al, dass die Fähigkeit, das Einsetzen der Koagulopathie, eine der sehr wichtigen Komponenten des „blutigen Teufelskreises“, vorherzusagen, bedeutende Entscheidungsimplikationen in Bezug auf die Einleitung der Schadensbegrenzung haben würde (13). Ihr Vorhersagemodell für lebensbedrohliche Koagulopathie beinhaltete einen systolischen Blutdruck <70 mm Hg, Temperatur <34°C, pH <7.10 und Injury Severity Score (ISS) ≥25.
Klarerweise kann kein einzelnes Modell den Zeitpunkt für die Einleitung der Schadensbegrenzung genau vorhersagen (11, 8-13, 17-19). Ein pH-Wert von <7,09 oder 7,10 oder eine Kerntemperatur von <33°C kann darauf hinweisen, dass der „blutige Teufelskreis“ zu weit fortgeschritten ist, um unterbrochen zu werden. In ähnlicher Weise sind intraoperativ gemessene PT-, PTT-, Fibrinogen- und Milchsäurewerte schwer zu erhalten. Die Ergebnisse werden nicht schnell genug zurückgegeben, und die Laboruntersuchungen sind in den Operationssälen einiger der geschäftigsten Traumazentren Amerikas nicht verfügbar. Der ISS, der in einigen Modellen vorgeschlagen wurde (11), ist eindeutig kein intraoperativ verwertbarer Parameter.
Vor kurzem berichteten Asensio und Kollegen über eine 6-jährige retrospektive Studie, an der 548 Patienten teilnahmen, die mit der Diagnose einer Exsanguination aufgenommen wurden (1). Kriterien für den Einschluss in diese Studie waren ein minimaler geschätzter Blutverlust ≥2000 ml während einer Traumaoperation, ein minimaler Verabreichungsbedarf von ≥1500 ml Erythrozyten während der initialen Reanimation und die Diagnose einer Exsanguination. Zu den gesammelten Daten gehörten demografische Daten, Vitalparameter vor dem Krankenhausaufenthalt und bei der Aufnahme sowie physiologische Prädiktoren für das Ergebnis, der Revised Trauma Score, der Glasgow Coma Scale Score und der ISS, das Volumen der Wiederbelebungsflüssigkeiten und die Notwendigkeit einer Thorakotomie in der Notaufnahme, das Volumen der im Operationssaal verabreichten Flüssigkeiten und die Notwendigkeit einer Thorakotomie im Operationssaal, verletzte Organe und intraoperative Komplikationen. Zweiundachtzig Prozent der Verletzungen waren penetrierend, wobei es sich in der Mehrzahl (78%) um Schussverletzungen handelte. Bei allen Patienten lag der mittlere Revised Trauma Score bei 4,38 und der mittlere ISS bei 32, was auf eine physiologisch beeinträchtigte und schwer verletzte Patientenpopulation hinweist. In dieser Serie hatten die Patienten im Operationssaal einen mittleren pH-Wert von 7,15 und eine mittlere Temperatur von 34,3 °C und erhielten durchschnittlich 14.165 ml kristalloide Flüssigkeiten, Blut und Blutprodukte (1).
Von den 548 Patienten kamen 449 lebend, aber in kritischem Zustand im Operationssaal an. Von diesen starben 281, was einer Mortalitätsrate von 63 % entspricht. Alternativ könnte man sagen, dass 37 % dieser Patienten überlebten, die ohne die Einrichtung der Schadensbegrenzung vielleicht nicht überlebt hätten. Zu den ungewöhnlichen Überlebenden gehörten ein Patient mit einem pH-Wert von 6,76, ein anderer mit einer Temperatur von 32 °C und ein weiterer, der während seiner Behandlung in der Notaufnahme und im Operationssaal insgesamt 55 l Flüssigkeit und Blut benötigte (1).
Auf der Grundlage ihrer umfangreichen Erfahrung schlugen die Autoren ein Modell vor, das aus leicht zu verfolgenden, objektiven intraoperativen Parametern als Prädiktoren für das Ergebnis und Richtlinien für den Zeitpunkt der Einleitung einer Schadensbegrenzung besteht (1). Zu den Parametern in diesem Modell gehören eine OP-Temperatur von ≤34 °C, ein pH-Wert von ≤7,2, ein Serumbikarbonatspiegel von ≤15 mEq/L, ein Transfusionsvolumen von ≤4.000 ml Erythrozyten, ein Gesamtblutersatz von ≤5.000 ml, wenn sowohl Erythrozyten als auch Vollblut verwendet wurden, und ein Gesamtflüssigkeitsersatz im Operationssaal einschließlich Kristalloiden, Blut und Blutprodukten von ≤12.000 ml. Alle diese Prädiktoren für das Ergebnis wurden statistisch validiert und als absolute Obergrenzen betrachtet, die vor der Einleitung einer Schadensbegrenzung akzeptabel wären.
Wir empfehlen nachdrücklich eine genaue Überwachung der intraoperativen Prädiktoren für das Ergebnis, wie sie in unseren Leitlinien validiert wurden, und empfehlen, unserem Modell für die Einleitung einer Schadensbegrenzung so früh wie möglich und auf jeden Fall vor Erreichen der Obergrenzen dieser Parameter zu folgen. Wir können die Notwendigkeit einer frühestmöglichen Unterbrechung des initialen chirurgischen Eingriffs nicht genug betonen, insbesondere bei Patienten mit einem geschätzten Blutverlust von ca. 5000 ml und bei Patienten, die Verletzungen erlitten haben, von denen bekannt ist, dass sie eine Exsanguination verursachen (1-7, 14-16).
Das wichtigste Ziel einer frühzeitigen Einleitung der Schadenskontrolle ist das Überleben des Patienten (1-19). Diese Patienten werden dann in den Operationssaal zurückgebracht, wenn physiologische Störungen wie Azidose, Hypothermie und Koagulopathie korrigiert wurden (1-19). Häufig erleben diese Patienten ein posttraumatisches offenes Abdomen als logische Erweiterung der Schadensbegrenzung. Das Management des posttraumatischen offenen Abdomens ist eine ziemliche Herausforderung, da diese Patienten weiterhin erhebliche Mengen an Flüssigkeit und Wärme durch ihren offenen Bauch verlieren, der oft durch Laparotomiepacks und einen intravenösen Plastikbeutel abgedeckt ist. Dadurch sind sie der Entwicklung von Fisteln im Magen-Darm-Trakt ausgesetzt, was ihr Flüssigkeitsmanagement weiter erschwert (1).
Die Schadensbegrenzung beinhaltet die sofortige Kontrolle lebensbedrohlicher Blutungen, das Legen von Thoraxdrainagen, Thoraxpackungen, falls erforderlich, den Verschluss der Haut, wenn der Brustkorb geöffnet wurde, Leberpackungen, temporäre Duodenal- und Hohlviszeralverschlüsse oder schnelle Staplerresektionen, Drainage von Pankreasverletzungen, schnelle Staplerresektion von Pankreasverletzungen, wenn diese links von der Arteria mesenterica superior vorhanden sind, schnelle Splenektomie und Nephrektomie oder Verschluss ihrer Gefäßstiele mit einer in situ belassenen Gefäßklemme, Verwendung von intraluminalen Shunts und umsichtige abdominale Packung mit temporären Bauchdeckenverschlüssen (1, 14-16).
Wir sind uns bewusst, dass noch viel Forschungsarbeit zu leisten ist, um die zellulären und subzellulären Mechanismen besser zu verstehen, die durch den tiefen Schock, die Exsanguination, Azidose, Hypothermie und Koagulopathie ausgelöst werden. In Kenntnis dieser Richtlinien (7) konnten wir unser Modell objektiv und statistisch validieren, Verbesserungen bei einigen Prädiktoren für das Ergebnis feststellen und die Zeit für den Verschluss des posttraumatischen offenen Abdomens verbessern. Allerdings konnten wir die Sterblichkeitsrate bei diesen Patienten nicht senken. Die Herausforderung besteht darin, bessere Prädiktoren für den Ausgang der Operation zu finden, die Wiederbelebungsmaßnahmen zu verbessern, die physiologischen Störungen dieser Patienten besser zu verstehen und vor allem den Zeitpunkt für die Schadensbegrenzung zu verbessern. Nur dann können wir beginnen, die hohe Sterblichkeitsrate dieser Patienten zu reduzieren.