Diskussion
Lumbale Synovialzysten entstehen vermutlich durch segmentale Instabilität, erhöhte abnorme Bewegung und/oder Trauma. Die Assoziation zwischen lumbalen Synovialzysten und degenerativer Spondylolisthesis, die bei 34% unserer Patienten gefunden wurde, legt nahe, dass beide Pathologien eine gemeinsame Ätiologie haben.11 Es wird angenommen, dass degenerative Spondylolisthesis aus einer fortschreitenden Degeneration des Bandscheibenraums mit gleichzeitiger Destabilisierung des Facettenkomplexes resultiert.21, 22 In diesem Zusammenhang könnten Hypermobilität und mikrotraumatische Verletzungen des Facettengelenks theoretisch die Bildung und das Wachstum von Synovialzysten induzieren. Unterstützt wird diese Theorie durch die Tatsache, dass sowohl die Synovialzyste als auch die degenerative Spondylolisthesis am häufigsten auf der Ebene L4-5 zu finden sind, die das kaudalste Segment mit sagittal orientierten Facettengelenken ist.6, 23, 24 Der Anteil der Synovialzysten, die in zuvor veröffentlichten chirurgischen Serien auf L4-5 lokalisiert waren, liegt zwischen 56% und 82%.6, 7, 15, 16, 25 In unserer Studie waren Synovialzysten bei Patienten ohne und mit Spondylolisthesis auf ähnlichen Ebenen lokalisiert, wobei die Ebene L4-5 die häufigste Lokalisation war (77% bzw. 72%). Die anderen Synovialzysten verteilten sich fast gleichmäßig zwischen L3-4 und L5-S1 (Tabelle 1).
Unsere Gruppen mit und ohne Spondylolisthesis waren hinsichtlich aller präoperativen klinischen Variablen vergleichbar (Tabelle 1). Nach minimalinvasiver Synovialzystenresektion wurden die radikulären Schmerzresultate in der frühen und späten postoperativen Periode nicht signifikant durch das Vorhandensein einer degenerativen Spondylolisthesis Grad 1 beeinflusst (Tabelle 3). Alle Patienten mit oder ohne Spondylolisthesis hatten zwischen der 1. und 8. postoperativen Woche entweder ein ausgezeichnetes oder ein gutes Ergebnis. Nach der 8. postoperativen Woche zeigte sich ein kombiniertes exzellentes/gutes Ergebnis bei 89 % der Patienten ohne Spondylolisthesis und bei 75 % der Patienten mit Spondylolisthesis. Mehrere chirurgische Synovialzysten-Serien, die einen signifikanten Anteil von Patienten mit begleitender degenerativer Spondylolisthesis enthielten, wurden bereits veröffentlicht (siehe in Shah und Lutz, 2003). Unseres Wissens nach hat jedoch nur die Studie von Epstein (2004) die Schmerzergebnisse nach Synovialzystenresektion zwischen Patienten mit und ohne Spondylolisthesis verglichen. Epstein (2004) hat chirurgenbasierte Ergebnisdaten 2 Jahre nach Laminektomie ohne Fusion bei 45 Patienten ohne Spondylolisthesis und bei 35 Patienten mit Spondylolisthesis berichtet. Sie berichteten über ein kombiniertes exzellentes/gutes Schmerzergebnis bei 58 % der Patienten ohne Spondylolisthesis und bei 63 % der Patienten mit Spondylolisthesis.
Vier weitere Studien zur minimalinvasiven Resektion von Synovialzysten durch röhrenförmige Retraktoren sind in der Literatur veröffentlicht worden (Tabelle 4). Die in diesen Studien berichteten Techniken bestehen aus einer Dekompression entweder durch eine ipsilaterale16, 17 oder eine kontralaterale Inzision.15, 18 Die Arbeit von Sehati et al. (2006) berichtete über die ersten 19 Synovialzysten-Patienten, die von demselben Seniorautor der vorliegenden Studie operiert wurden. Unter Verwendung der Macnab-Kriterien zur Beurteilung des Schmerzergebnisses zeigten alle bisher veröffentlichten minimalinvasiven Studien ein kombiniertes exzellentes/gutes Ergebnis bei 77 % bis 100 % der Patienten (Tabelle 4). Patienten mit Spondylolisthesis Grad 1, über die in minimalinvasiven Studien berichtet wurde, liegen im Bereich von 11 % bis 56 % der Patienten (Tabelle 4). Unsere Studie ist die erste, die das Ergebnis der radikulären Schmerzen zwischen Patienten mit und ohne Spondylolisthesis nach minimalinvasiver Resektion der Synovialzyste vergleicht.
In dieser Studie haben wir uns entschieden, die Ergebnisdaten in 2 postoperative Zeitfenster aufzuteilen, um den Effekt der Zeit nach der Operation besser darzustellen (Tabelle 3). Alle Patienten zwischen der ersten und 8. postoperativen Woche hatten entweder ein ausgezeichnetes oder gutes Schmerzergebnis, was bedeutet, dass die Dekompression und Resektion der Synovialzyste eine sofortige radikuläre Schmerzlinderung bewirkte. Nach der 8. postoperativen Woche wurden bei 75 % der operierten Patienten Daten zum Schmerzergebnis erhoben und das kombinierte exzellente/gute Ergebnis sank auf 89 %. Ein mittelmäßiges oder schlechtes Ergebnis wurde bei 6 von 40 Patienten nach > 8 Wochen Nachuntersuchung festgestellt und wurde durch neue oder rezidivierende Synovialzysten bei 2 Patienten, segmentale Instabilität bei 2 Patienten und einen Bandscheibenvorfall bei einem Patienten erklärt. Bei Patienten mit Spondylolisthesis gab es kein Rezidiv der Synovialzyste.
Das Ausbleiben einer Progression der Spondylolisthesis bei radiologischen Messungen bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 1,2 ± 1,3 Jahren bei 9 Patienten zeigt, dass die minimalinvasive Resektion der Synovialzyste ohne Beeinträchtigung der segmentalen Stabilität bei diesen Patienten durchgeführt werden kann. Auch bei Patienten mit lumbaler Stenose und einer degenerativen Spondylolisthesis Grad 1 konnte keine signifikante Zunahme des Gleitanteils durch eine minimalinvasive Dekompression nachgewiesen werden.26 Allerdings bleibt eine erhöhte segmentale Instabilität nach einer minimalinvasiven Dekompression ein potenzielles Risiko, da wir von 4 von 9 Patienten ohne Spondylolisthesis berichten, die nach einem mittleren Follow-up von 2,6 ± 2,1 Jahren eine neue Spondylolisthesis Grad 1 entwickelten. James et al. (2012) und Sukkarieh et al. (2015) schlugen vor, dass ein kontralateraler facettenschonender Ansatz weniger wahrscheinlich die Wirbelsäule destabilisiert als ein ipsilateraler Ansatz. Randomisierte Kontrollstudien, die kontralaterale und ipsilaterale Zugänge vergleichen, wurden bisher jedoch noch nicht veröffentlicht.
Die Rolle der lumbalen Fusion bei Synovialzysten-Patienten bleibt unklar. Übersichtsarbeiten zum Management der Synovialzyste legen nahe, dass bei Vorliegen einer degenerativen Spondylolisthesis eine lumbale Fusion in Betracht gezogen werden sollte.9, 27 Die Begründung für diese Empfehlung ist, dass bei lumbaler Fusion noch nie über ein Rezidiv der Synovialzyste berichtet wurde13 und dass Laminektomie und Fusion im Vergleich zur Laminektomie allein bei Patienten mit Stenose, Synovialzyste und Spondylolisthesis möglicherweise ein besseres klinisches Langzeitergebnis erzielen könnten.24, 27 Xu et al. (2010) haben gezeigt, dass Patienten mit instrumentierter Fusion innerhalb von 2 Jahren nach der Operation eine geringere Inzidenz von Rückenschmerzen aufweisen als Patienten, die nur eine Hemilaminektomie oder Laminektomie erhalten haben. Der Mangel an prospektiven, randomisierten Studien über das Ergebnis der Fusion bei Patienten mit Synovialzysten schließt jedoch definitive Schlussfolgerungen aus. Außerdem müssen die Risiken einer Erkrankung der benachbarten Ebenen, einer Pseudoarthrose und einer Infektion, die mit einer lumbalen Fusion verbunden sein können, berücksichtigt werden. Nach unseren Ergebnissen war das Vorhandensein einer degenerativen Spondylolisthesis nicht mit einer signifikanten Erhöhung des Risikos eines Synovialzystenrezidivs verbunden. Die einzigen 2 Patienten in unserer Serie, die sich mit einer neuen oder wiederkehrenden Synovialzyste vorstellten, hatten bei der Vorstellung keine Spondylolisthesis. In Anbetracht der Tatsache, dass es einen hohen Anteil von Synovialzysten-Patienten mit Spondylolisthesis gibt (34 % in dieser Studie), dass das Ergebnis der radikulären Schmerzen durch das Vorhandensein einer Spondylolisthesis nach einer minimal-invasiven Resektion nicht beeinflusst wird und dass der Prozentsatz des Synovialzysten-Rezidivs nach der Dekompression gering ist (< 5 %),7 sind wir nicht der Meinung, dass die lumbale Fusion als erste Behandlungslinie bei Patienten mit Synovialzyste und degenerativer lumbaler Spondylolisthesis in Betracht gezogen werden sollte. Wir sind der Meinung, dass eine lumbale Fusion in Betracht gezogen werden sollte, wenn in der präoperativen Bildgebung eine signifikante sagittale Bewegung nachgewiesen wird oder in den Fällen, in denen eine postoperative Instabilität auf eine Dekompression folgt. Darüber hinaus kann eine lumbale Fusion indiziert sein, wenn nach einer minimalinvasiven Synovialzystenresektion ein Synovialzystenrezidiv, die Entwicklung oder Progression einer Spondylolisthesis und refraktäre mechanische Kreuzschmerzen und/oder eine Radikulopathie auftreten.
Unsere Studienergebnisse müssen unter Berücksichtigung der folgenden Einschränkungen interpretiert werden. Aufgrund des retrospektiven Charakters der Studie variierte die Dauer der Nachbeobachtung zwischen den Patienten. Die Schmerzdaten wurden bei 75% der Patienten nach der 8. postoperativen Woche erhoben. Die radiologischen Ergebnisdaten wurden bei postoperativen Patienten erhoben, die über Schmerzen im unteren Rückenbereich klagten, und die tatsächliche Inzidenz einer neuen Spondylolisthesis oder eines Fortschreitens der Spondylolisthesis nach minimalinvasiver Resektion der Synovialzyste konnte nicht genau bestimmt werden. Obwohl die Nachbeobachtungsdauer zwischen den Patienten variierte, hat eine mittlere (SD) Nachbeobachtungszeit von 200 (175) Wochen bei 40 Patienten eine bessere Beurteilung der langfristigen radikulären Schmerzen nach minimal-invasiver Resektion ermöglicht.