Diskussion
Kongenitale arterielle Anomalien der oberen Extremitäten sind in der Literatur beschrieben worden. Anomalien der oberen Gliedmaßen werden manchmal während transradialer koronarer Eingriffe angetroffen. Solche Anomalien können zum Versagen der Prozedur oder zu vaskulären Komplikationen beitragen, und sie können ein wichtiger Grund sein, alternative Routen zu finden.
Die arterielle Versorgung von Unterarm und Hand erfolgt durch die Arteria radialis und die Arteria ulnaris. Beide sind Äste der Arteria brachialis und entspringen innerhalb oder knapp distal der Fossa cubitalis aus der Bifurkation der Arteria brachialis. Die Arteria radialis ist normalerweise die dominante arterielle Versorgung der Hand.1 Abweichungen von der normalen Anatomie sind nicht selten und traten bei 18,5 % von 386 Leichen auf, die von McCormack et al. untersucht wurden.2 Unilaterale Anomalien waren häufiger als bilaterale (24,5 % bzw. 6,3 %). Ähnliche Befunde wurden auch von Fujii et al. und Ziakas et al. berichtet.3,4 Rodriguez-Baeza et al. haben 4 Gruppen von Anomalien vorgeschlagen: isolierte Persistenz der Arteria mediana; hoher Ursprung der Arteria ulnaris; hoher Ursprung der Arteria radialis und Duplikation der Arteria brachialis, entweder mit oder ohne Anastomose an der Fossa cubitalis.5 Die häufigste Anomalie ist ein hoher Ursprung der Arteria radialis, entweder aus der Arteria brachialis oder der Arteria axillaris, und wurde in 14,27 % der Leichenproben und in 9,75 % der angiographischen Untersuchungen nachgewiesen.6 Die Mehrzahl der berichteten Fälle weist eine symmetrische Verteilung der Anomalie auf.
Der vorliegende Fall beschreibt abnorme Ursprünge der Arteria radialis auf beiden Seiten; die Art der Anomalie war jedoch auf jeder Seite unterschiedlich. Auf der linken Seite war die Arteria radialis in ihrem Ursprung proximal und entstammte dem medialen Rand des oberen Drittels der Arteria brachialis. Dies ist eine häufige Variante, die bei 5-10 % der Bevölkerung auftritt; die Anomalie ist jedoch in der Regel symmetrisch auf beiden Seiten zu sehen. Bei AB entstammte die Radialisarterie auf der rechten Seite dem medialen Rand der Arteria brachialis, innerhalb der Fossa cubitalis, und schlängelte sich über das distale Ende der Arteria brachialis, was recht ungewöhnlich ist. Außerdem war die rechte Arteria radialis dünn und hypoplastisch mit einer geringeren Flussgeschwindigkeit, was zu einem schwachen Radialispuls auf der rechten Seite führte. Dieses Muster der Fehlbildung ist sehr ungewöhnlich.
Unser Fall beschreibt auch den erfolgreichen Einsatz von vaskulärem Ultraschall zur Identifizierung einer potenziell wichtigen Abweichung in der Blutversorgung der oberen Gliedmaßen. Die Erkennung einer anomalen Anatomie war bis vor kurzem nur mit Arteriographie oder postmortaler Untersuchung möglich. Die nicht-invasive Bildgebung entwickelt sich zu einem zuverlässigen Mittel zur Identifizierung dieser Variationen, wie von Yan et al.7 beschrieben. Sie veröffentlichten ihre Studie an 638 Patienten, die sich perkutanen Koronareingriffen unterzogen, und definierten Normalwerte für Erwachsene mit zufriedenstellender Übereinstimmung zwischen den Beobachtern. In jüngerer Zeit wurde die MRT zur Abgrenzung der Anomalie eingesetzt; allerdings war unser Patient, wie bereits erwähnt, nicht bereit, sich dem Verfahren zu unterziehen.8
Die arteriellen Anomalien lassen sich besser verstehen, wenn man die normale Entwicklung des arteriellen Musters in den oberen Gliedmaßen beschreibt. Die Arterien der oberen Gliedmaßen entspringen aus der siebten zervikalen Intersegmentalarterie. Rodriguez-Niedenfu et al. untersuchten insgesamt 112 menschliche Embryonen (224 obere Gliedmaßen) zwischen 3-5 Entwicklungswochen (Entwicklungsstadien 12-23) und beobachteten, dass die Bildung des Arteriensystems in der oberen Gliedmaße in einem dualen Prozess stattfindet.9 Ein erster Kapillarplexus entsteht aus der dorsalen Aorta während der dritten Woche (Stadium 12) und entwickelt sich mit der gleichen Geschwindigkeit wie die Gliedmaße. Anschließend, während des zweiten Stadiums, beginnt der Kapillarplexus einen Reifungsprozess, der die Vergrößerung und Differenzierung ausgewählter Teile beinhaltet. Dieser Umbauprozess beginnt in der Aorta und setzt sich in einer Abfolge von proximal nach distal fort und verläuft chronologisch parallel zur Entwicklung des Skelettsystems.
Abweichungen sind das Ergebnis der Persistenz, Vergrößerung und Differenzierung von Teilen des ursprünglichen Netzwerks, die normalerweise als Kapillaren bestehen bleiben oder sich sogar zurückbilden würden. Diese sind in der Regel bereits nach 5 Wochen (Stadium 23) nachweisbar, da sich die Arteria brachialis bereits differenziert hat. Die meisten Fehlbildungen lassen sich durch eine intussuszeptive Angiogenese erklären, die durch eine interne Teilung bereits bestehender Kapillarbetten durch Protrusion kapillärer Endothelzellen in das Lumen auftritt, wodurch aus einem Gefäß zwei neue Gefäße entstehen. Ein ähnlicher Prozess ist neben den Kapillaren auch in größeren Arterien beschrieben worden. Es gibt vier embryologische Hauptgruppen von Anomalien, nämlich: Versagen der Rückbildung der primitiven Arterie, Versagen der Bildung der primitiven Arterie, aberranter Ursprung des nativen Gefäßes und ektopische Lage eines ansonsten normalen Gefäßes.
Die Kenntnis von Variationen in der Vaskulatur der oberen Extremitäten ist essentiell, um Verletzungen zu vermeiden, insbesondere bei dialysepflichtigen Patienten oder Patienten, die sich einer Arteriographie unterziehen. Eine unsachgemäße Kanülierung dieser Arterien aufgrund einer abweichenden Lage in oder in der Nähe der Fossa antecubitalis kann zu Thrombose, Gangrän und sogar zur Amputation der Gliedmaße führen.10 Yan et al. haben gezeigt, dass perkutane Koronareingriffe länger dauerten und mit höheren Fehlerraten und Arterienverschlüssen verbunden waren, wenn die Radialarterien kleiner als normal waren.7
Schwierigkeiten bei tastbaren Pulsen in den Gliedmaßen können als Auslöser für die Einleitung einer Reihe von Untersuchungen dienen, einschließlich der Beurteilung des Herzens und Bluttests auf thromboembolische Störungen, und all dies kann vermieden werden, wenn ein Ultraschall die angeborene Anomalie, die der Diskrepanz der Pulse zugrunde liegt, schnell identifizieren kann. AB unterzog sich, da er ansonsten gesund war, nur einem Echokardiogramm, um nach zugrundeliegenden kardiovaskulären Anomalien zu suchen, gefolgt von dem Gefäßultraschall, der die Pulsdiskrepanz erklärte.