Patientenzentrierte Pflege hat es nun in den Mittelpunkt der Qualitätsdiskussion geschafft. Der „Quality Chasm“-Bericht des Institute of Medicine hat den Begriff als eines von sechs Schlüsselelementen einer qualitativ hochwertigen Versorgung verankert.1 Gesundheitsinstitutionen, Gesundheitsplaner, Kongressabgeordnete und die PR-Abteilungen von Krankenhäusern haben den Begriff inzwischen in ihren Wortschatz aufgenommen. Versicherungszahlungen werden zunehmend an die Erbringung von patientenorientierter Pflege gekoppelt. In vielen Diskussionen über die patientenzentrierte Versorgung geht jedoch die wesentliche und revolutionäre Bedeutung dessen verloren, was es bedeutet, patientenzentriert zu sein. Die Begründer der klientenzentrierten und patientenzentrierten Gesundheitsversorgung waren sich der moralischen Implikationen ihrer Arbeit bewusst, die auf dem tiefen Respekt für Patienten als einzigartige Lebewesen und der Verpflichtung, sie zu ihren Bedingungen zu versorgen, beruhte. Auf diese Weise werden Patienten als Personen im Kontext ihrer eigenen sozialen Welten wahrgenommen, ihnen wird zugehört, sie werden informiert, respektiert und in ihre Versorgung einbezogen – und ihre Wünsche werden während ihrer Gesundheitsversorgung respektiert (aber nicht willkürlich umgesetzt).2-6 Es gab Bedenken, dass die patientenzentrierte Versorgung mit ihrem Fokus auf individuelle Bedürfnisse im Widerspruch zu einem evidenzbasierten Ansatz stehen könnte, der sich eher auf Populationen konzentriert. Glücklicherweise hat sich diese Debatte gelegt; Befürworter der evidenzbasierten Medizin akzeptieren nun, dass ein gutes Ergebnis in Bezug auf das definiert werden muss, was für den einzelnen Patienten sinnvoll und wertvoll ist.7 Die patientenzentrierte Versorgung berücksichtigt, wie die evidenzbasierte Medizin, sowohl die Kunst der Verallgemeinerungen als auch die Wissenschaft des Besonderen.8
Patientenzentrierte Versorgung ist eine Qualität der persönlichen, professionellen und organisatorischen Beziehungen. Daher sollten Bemühungen zur Förderung der patientenzentrierten Versorgung die Patientenzentriertheit von Patienten (und ihren Familien), Klinikern und Gesundheitssystemen berücksichtigen.9,10 Patienten zu helfen, aktiver in Konsultationen zu sein, verändert Jahrhunderte von arztdominierten Dialogen zu solchen, die Patienten als aktive Teilnehmer einbeziehen. Wenn Ärzte darin geschult werden, achtsamer, informativer und empathischer zu sein, verändert sich ihre Rolle von einer durch Autorität geprägten zu einer, die Partnerschaft, Solidarität, Empathie und Zusammenarbeit zum Ziel hat. Systemveränderungen, die den Hausarzt von der Plackerei der produktivitätsgetriebenen Fließbandmedizin entlasten, können die kognitive Überlastung und Erschöpfung verringern, die die medizinische Versorgung alles andere als fürsorglich oder patientenzentriert macht.
Die Unklarheit darüber, was patientenzentrierte Versorgung wirklich bedeutet, kann jedoch zu Bemühungen führen, die oberflächlich und wenig überzeugend sind. Im Namen der Patientenzentrierung haben Krankenhäuser Modelle übernommen, die von Boutique-Hotels verwendet werden, mit Empfangsdamen, Grünanlagen und Gadgets. Obwohl solche Annehmlichkeiten die Erfahrung des Patienten verbessern können, erreichen sie nicht unbedingt die Ziele der patientenzentrierten Pflege. Forderungen nach einer patientenzentrierten Versorgung haben oft die Implementierung von infrastrukturellen Veränderungen betont.10 Diese Veränderungen, wie z. B. elektronische Gesundheitsakten und erweiterte Zugangsplanung, mögen notwendig sein, um die medizinische Versorgung ins 21. Die Einführung einer elektronischen Patientenakte an sich ist nicht patientenorientiert, es sei denn, sie stärkt die Beziehung zwischen Patient und Arzt, fördert die Kommunikation über wichtige Dinge, hilft den Patienten, mehr über ihre Gesundheit zu erfahren, und erleichtert ihnen die Beteiligung an ihrer eigenen Versorgung. In ähnlicher Weise könnte eine erweiterte Zugangsplanung genauso gut zu einem überlasteten, gefühllosen Funktionär führen wie zu einer vertrauten und fürsorglichen Präsenz in Zeiten der Not.
Mit den gesellschaftlichen Veränderungen in der Medizin ändert sich die operative Definition der patientenzentrierten Versorgung, und die Messgrößen sollten diese Veränderungen widerspiegeln.11 Frühe Messgrößen für die Beteiligung der Patienten an der Versorgung fragten beispielsweise, ob die Patienten die Möglichkeit hatten, Fragen zu stellen. Ein Patient, der es gewohnt ist, eine passive Rolle in der Pflege einzunehmen, ist vielleicht mit der eiligen Frage des Arztes „Haben Sie noch Fragen?“ am Ende eines Besuchs zufrieden und antwortet gewohnheitsmäßig mit „Nein“; dieser Patient hat vielleicht nie eine aktivere Einladung zur Beteiligung erlebt. Ein patientenzentrierter Ansatz sollte mehr tun. Der Arzt sollte den Patienten einladen, sich zu beteiligen: „Ich möchte sicherstellen, dass ich Ihnen geholfen habe, alles zu verstehen, was Sie über Ihre Krankheit verstehen müssen. Patienten haben normalerweise Fragen, weil es kompliziert sein kann. Könnten Sie mir sagen, was Sie verstehen, und dann kann ich helfen, das zu klären…?“ In ähnlicher Weise sollten die Informationen auf die Bedürfnisse der Patienten zugeschnitten sein, um eine sinnvolle Beratung und eine gemeinsame Meinung zu ermöglichen.12
Da Investitionen in die Verbesserung der patientenzentrierten Versorgung in großem Umfang getätigt werden, hat die Entwicklung adäquater Maßnahmen eine gewisse Dringlichkeit bekommen. Wie können wir wissen, ob Interventionen, die die patientenzentrierte Pflege verbessern sollen, ihre Ziele erreicht haben? Wie können wir Behandler und Gesundheitssysteme, die eine patientenzentrierte Versorgung erreichen, sinnvoll belohnen? In ihrem Artikel in dieser Ausgabe der Annals leisten Hudon et al13 einen wichtigen Dienst für Kliniker und Forscher im Bereich der patientenzentrierten Versorgung. Die Anhänge bieten eine wertvolle Ressource verschiedener verwandter Maßnahmen, die für Forschungs- und Bewertungszwecke verwendet werden können. Vielleicht noch wichtiger ist, dass der Artikel mehrere Unzulänglichkeiten der derzeitigen Ansätze zur Messung der patientenzentrierten Pflege aufzeigt, von denen viele aus der Verwirrung zwischen der damit verbundenen Philosophie, den Verhaltensweisen und den Ergebnissen resultieren.
Erstens ist die patientenzentrierte Pflege aus philosophischer Sicht eine Herangehensweise an die Pflege und wird als das Richtige angesehen. Aus dieser Sicht sollten Verhaltensweisen, die mit der patientenzentrierten Pflege verbunden sind, wie z.B. das Respektieren der Patientenpräferenzen, allein aus moralischen Gründen gerechtfertigt sein, unabhängig von ihrer Beziehung zu den Gesundheitsergebnissen.
Zweitens verwechseln viele der Maßnahmen Verhaltensweisen mit Ergebnissen, was zu verwirrenden Ergebnissen führt. Nehmen wir eine Situation, in der eine Patientin mit der Fähigkeit ihres Arztes, ihr zuzuhören, zufrieden ist, sich aber die Kontrolle ihrer chronischen Krankheit verschlechtert.14 Ist die patientenzentrierte Versorgung erreicht? Forscher fangen gerade erst an, die Wege zu modellieren, über die patientenzentriertes Pflegeverhalten zu besseren Ergebnissen beiträgt.15 Die proximalen Ergebnisse – das Gefühl des Patienten, bekannt, respektiert, beteiligt, engagiert und sachkundig zu sein – sind an und für sich wünschenswert und können den mit Krankheit und Ungewissheit verbundenen Stress des Patienten lindern.16 Der Effekt der Kommunikation auf die gesundheitlichen Ergebnisse ist jedoch meist indirekt. Daher ist es wichtig zu verstehen, welche proximalen Ergebnisse der patientenzentrierten Versorgung – das Gefühl, verstanden zu werden, Vertrauen oder die Motivation zur Veränderung – am stärksten zu einer verbesserten Adhärenz und Selbstversorgung beitragen können.
Drittens wird allgemein angenommen, dass der Patient am besten beurteilen kann, ob eine Interaktion patientenzentriert ist. Diese Annahme ist verständlich, doch manchmal ist das, was Patienten zu wollen glauben (z. B. ein Medikament), nicht das, was sie brauchen (z. B. Informationen). Ein Arzt, der dem Wunsch eines Patienten nach unnötigen Antibiotika nachgibt, hat vielleicht einen zufriedenen Patienten, aber eine unangemessene Verschreibung kann kaum als patientenzentrierte Behandlung bezeichnet werden. Mehrere andere Bedenken zu Patientenberichten sollten berücksichtigt werden. Viele Maßnahmen, wie die von Hudon et al. hervorgehobenen, verwechseln die Aufforderung an die Patienten, über Dinge zu berichten, die tatsächlich passiert sind (z.B. „Wir haben diskutiert und uns geeinigt….“) mit ihren eigenen subjektiven Einschätzungen dieser Verhaltensweisen (z.B. „Mein Arzt hat mich heute verstanden.“). Bei den Erhebungsmaßnahmen sollte berücksichtigt werden, dass Patienten häufig den Grad der Aufklärung und des Verständnisses ihrer Krankheiten überschätzen.17 Die Diskrepanz zwischen hoher Patientenzufriedenheit mit der Versorgung und schlechtem Verständnis und geringer Beteiligung an der Versorgung ist am größten bei Menschen mit geringen Lese- und Schreibkenntnissen, schlechten Englischkenntnissen, kognitiven Einschränkungen und sozialer Benachteiligung.17,18 Daher müssen Patienten möglicherweise darin geschult werden, die Patientenzentriertheit von Ärzten einzuschätzen; aber diese Schulung selbst wird wahrscheinlich patientenzentrierte Verhaltensweisen hervorrufen.
Schließlich unterscheiden sich die Wahrnehmungen von Patienten und Ärzten über eine klinische Begegnung,19 und jede unterscheidet sich etwas von den Einschätzungen von Kommunikationsexperten, die eine ausgefeilte Kodierung von audioaufgezeichneten klinischen Begegnungen verwenden.20,21 Zum Beispiel können Patienten angeben, dass sie an der Entscheidungsfindung teilgenommen haben, aber die Beobachtung der Interaktion zeigt wenig Anzeichen für eine Beteiligung des Patienten.22 Ein Ansatz zur Lösung dieses Rätsels ist die Verwendung von standardisierten Patienten, die verdeckt in die Arztpraxen eingeschleust werden (mit deren Erlaubnis), um nuancierte Beurteilungen des patientenzentrierten Verhaltens der Ärzte zu erhalten und um die Variabilität der Patientendarstellung zu kontrollieren.23
Patientenzentrierte Versorgung steht auf der politischen Agenda ganz oben, aber unsere Maßnahmen sind noch nicht der Herausforderung gewachsen, sicherzustellen, dass sie auch wirklich stattfindet. Glücklicherweise entwickeln mehrere Gruppen mit ausreichender Expertise und Infrastruktur neue Messgrößen, die auf den lobenswerten Bemühungen ihrer Vorgänger aufbauen. Neue Messgrößen sollten kognitiv getestet und in einer Vielzahl von Umgebungen erprobt werden, in dem Bewusstsein, dass keine einzelne Messgröße relevante Aspekte der patientenzentrierten Pflege in verschiedenen klinischen Kontexten und Populationen adäquat erfassen kann. Für den Vergleich der Gesamtqualität der zwischenmenschlichen Pflege in verschiedenen Einrichtungen des Gesundheitswesens sollte ein kurzes allgemeines Maß, wie z. B. der Consumer Assessment of Health Plans Survey (CAHPS), erwähnt werden.24 CAHPS ist in den Vereinigten Staaten weit verbreitet; 3 der Items entsprechen den Domänen der patientenzentrierten Pflege. Obwohl einige Einrichtungen CAHPS und ähnliche Instrumente verwenden, um einzelne Behandler zu identifizieren, die einer Korrektur bedürfen, wurden diese Instrumente nicht für diesen Zweck entwickelt. Um einzelnen Klinikern oder Gesundheitssystemen ein umsetzbares Feedback darüber zu geben, was geändert werden muss, um eine patientenzentrierte Pflege zu erreichen, sind detailliertere Umfragen, standardisierte Patientenbeurteilungen oder direkte Beobachtungen erforderlich. Am wichtigsten ist, dass relevante Stakeholder – Patienten, ihre Familien, Kliniker und Gesundheitssysteme – in die Entwicklung einer Familie von Messgrößen zur Erfassung wichtiger Aspekte der patientenzentrierten Pflege einbezogen werden; dies bietet auch die Möglichkeit, die Sichtweisen der Stakeholder darauf abzustimmen, was als patientenzentrierte Pflege gilt und wie sie erreicht werden sollte.