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Evolution des Epikanthus (Kwon’s Theorie): Ätiologie und Prozesse

Unterentwickeltes Nasenbein, ein Überschuss an horizontaler medialer Canthalhaut im Verhältnis zur vertikalen Hautverkürzung, ein Überschuss an Orbicularis-Muskel und eine abnorme Hautspannung sind nach Ansicht der plastischen Chirurgen Ursachen für den Epikanthus. Es gibt die anthropologische Hypothese, dass der Epikanthus ein äußerer Phänotyp ist, der das Ergebnis einer evolutionären Anpassung an die jeweilige Umgebung ist. Genetisch gehören alle modernen Menschen zur Unterart Homo sapiens sapiens, einer Subspezies des Homo sapiens. Es wurde postuliert, dass die rassischen Unterschiede beim modernen Menschen nur phänotypische Variationen sind.89 Der Entwicklungsmechanismus des asiatischen Epikanthus ist jedoch nicht eindeutig geklärt. Unsere Betrachtung des Epikanthus beinhaltete keine Stereotypen. Wie bei allen evolutionären Anpassungen würde sich das menschliche Muskelsystem in seinem Bestreben, die Überlebensfähigkeit zu erhöhen, weiterentwickeln. Es ist klar, dass die Evolution der Augenlidmuskeln darauf beruht, wie die Menschen in ihrer jeweiligen Umgebung lebten. Wir konzentrierten uns auf den Musculus orbicularis oculi, der den Hauptbestandteil des Augenlids darstellt, insbesondere den preseptalen Teil (Abb. 3).

Lee at al stellten zuerst fest, dass die Fasern des Musculus orbicularis oculi, die durch die Epikanthusfalte verlaufen, meist zum preseptalen Anteil gehören.10 Sie dachten, dass eine selektive Resektion des Musculus orbicularis oculi den Epikanthus reduzieren könnte. Hirohiko et al. und Yulan et al. bestätigten in ihrer anatomischen Untersuchung, dass der preseptale Musculus orbicularis der anatomische Entstehungsfaktor des Epikanthus ist.1112 Hirohiko et al. fanden heraus, dass die preseptalen Fasciculi des Musculus orbicularis schräg um den Epikanthus verlaufen und mit der Richtung des Epikanthus in ihrer anatomischen Studie übereinstimmen. Sie schlussfolgerten auch, dass die Epikanthusbildung von den intermuskulären Fasern der schrägen Richtung des preseptalen Orbicularis-Muskels abhängt. Neben anatomischen Studien fanden wir klinische Beweise durch Botulinum-Injektion des preseptalen Orbicularis-Muskels. Um die Bedeutung des oberen preseptalen M. orbicularis oculi zu bestätigen, versuchten wir die Botulinuminjektion des medialen preseptalen M. orbicularis. Wir beobachteten, dass die epikanthale Ausbuchtung nach der Botulinum-Injektion des preseptalen Teils des oberen medialen Orbicularis-Muskels vermindert wird. Daraus schlossen wir, dass die Epikanthalerweiterung und eine geringere Falte mit dem preseptalen Orbicularis-Muskel assoziiert sind. Wir konnten auch die Verschiebung des preseptalen Orbicularis-Muskels aus den Ergebnissen einer Botulinum-Injektion erahnen. Nach einer Botulinum-Injektion ließ sich eine höhere Falte bei geringerer Epikanthus-Spannung leichter mit Tape oder Stick bilden (Abb. 4). Dies bedeutet, dass der Epikanthus die Bildung eines doppelten Augenlids hemmt. Es gab keine Verbesserung des Epikanthus nach Botulinum-Injektion am preseptalen Anteil des unteren medialen Orbicularis-Muskels. Wir postulierten, dass der Schlüssel zum Epikanthus der obere preseptale Orbicularis-Muskel ist. Wir konzentrierten uns auf den Entwicklungsmechanismus der Epikanthusbildung und die Rolle des Musculus orbicularis oculi in der Evolution des Augenlids.

Was sind die Unterschiede im M. orbicularis oculi zwischen einem doppelten Augenlid ohne Epikanthus und einem asiatischen einfachen Augenlid mit Epikanthus? Es ist bekannt, dass der Musculus orbicularis oculi des oberen Augenlids bei Asiaten hypertrophiert ist. Hirohiko et al. fanden heraus, dass die Dicke des Musculus orbicularis bei einem doppelten Augenlid und einem einfachen Augenlid in der japanischen Bevölkerung unterschiedlich war: Er war bei Doppelaugenlidern dünner an der Hautfalte und 10 mm vom Lidrand entfernt, während er bei der mikroskopischen Untersuchung bei Einzelaugenlidern 10 mm vom Lidrand entfernt war. Die Lage von 10 mm vom Lidrand markiert die Lage des preseptalen Anteils des Musculus orbicularis.11

Warum hat sich der preseptale Musculus orbicularis oculi verdickt oder hypertrophiert? Wir kennen die Ätiologie nicht genau. Einen Anhaltspunkt können wir aus dem kausalen Zusammenhang zwischen Klimafaktoren und Stirnrunzeln finden. Klimafaktoren wie das starke ultraviolette Licht, die sibirische Kälte und der gelbe Staub Nordostasiens können mögliche Ursachen für übermäßiges Stirnrunzeln sein, und wiederholtes übermäßiges Stirnrunzeln kann eine Orbicularis-Muskelhypertrophie hervorrufen (Abb. 2). Anthropologen haben diese Faktoren bereits als Ursachen für den Epikanthus vermutet. Beim asiatischen Augenlid würde es durch das Stirnrunzeln zu einer starken, wiederholten Kontraktion des Musculus orbicularis und des Musculus depressor supercilii kommen. Die übermäßige Muskelkontraktion wäre eine unvermeidbare Aktion zum Schutz der Augen vor den Unbilden der Umwelt. Somit wäre die Umweltanpassung eine grundlegende Ursache für die Bildung des Epikanthus.

Wir können die Muskelhypertrophie einigermaßen verstehen, aber warum wurden die preseptalen Muskelfasern verdrängt? Wir schlussfolgerten, dass die Hypertrophie des Orbicularis-Muskels und die daraus resultierende Abschwächung/Ablösung der aponeurotischen Ausdehnung die Hauptursache für die gravitative Verschiebung und die allmähliche Fehlstellung des preseptalen Orbicularis-Muskels ist (Abb. 5). Elektronenmikroskopische Untersuchungen haben bestätigt, dass aponeurotische Fasern den Orbicularis-Muskel sowohl bei Einzel- als auch bei Doppelaugenlidern von Asiaten durchdringen. Dieser Befund deutet darauf hin, dass Sayocs Theorie der „Levatorausdehnung“ falsch war.13 Cheng et al. stellten fest, dass die Orbicularis-Muskelbündel in der Gruppe ohne Doppelaugenlid schichtförmig angeordnet sind und das Muskelgewebe dicht ist, auch dass die Levatorfasern in ihrer mikroskopischen Untersuchung nicht durch den Muskel hindurchgehen. Und bei den Doppelaugenlidern, die sich allmählich nach der Adoleszenz bildeten, war das Gewebe des Orbicularis-Muskels dichter als das der quer liegenden Muskelbündel bei den angeborenen Doppelaugenlidern. Sie stellten fest, dass in der Gruppe mit Doppelaugenlidern, die sich allmählich bildeten, die Levator-Aponeurosis-Fasern, die durch den Orbicularis-Muskel hindurchgingen, lockerer waren als bei den kongenital gebildeten Doppelaugenlidern. Es wurde gezeigt, dass, wenn die Orbicularis-Muskelbündel spärlich angeordnet waren und der Abstand größer war, die Levator-Aponeurosis-Fasern leicht durch die Orbicularis-Bündel dringen und bei der mikroskopischen Untersuchung mit den subkutanen Fasern verschmelzen. Bei engeren Abständen wurde beobachtet, dass die Levatorfasern nicht durch den Muskel hindurchgehen.14 Dieser Befund kann bedeuten, dass bei übermäßiger Hypertrophie des Orbicularis-Muskels die Levatorausdehnung spärlich oder locker werden kann und schließlich während der Entwicklung des Augenlids fast in der vorderen Lamelle verschwindet.

Warum existiert die supratarsale Falte nicht, obwohl aponeurotische Fasern den Musculus orbicularis beim asiatischen Einzellid durchdringen? Die Antwort lautet nicht „früher nicht vorhanden“, sondern „im Laufe der Evolution verloren gegangen“. Die vollständige Ablösung der abgeschwächten aponeurotischen Ausdehnung in das subkutane Gewebe kann durch zusätzliche Zugbelastung wie Kontraktion des M. orbicularis und des M. depressor supercilii erfolgen. Beim Stirnrunzeln werden die aponeurotischen Fasern des Levators gestrafft und sind anfälliger für Zugbelastungen durch die Muskeln der vorderen Lamelle. Die möglichen Orte der aponeurotischen Ablösung sind (1) unterhalb/innerhalb des Musculus orbicularis, was zu einem Faltenverlust und einer gravitativen Verschiebung der vorderen Lamelle führt, oder (2) über dem Musculus orbicularis, was zu einem Faltenverlust und nur einer Hautverschiebung führt. Wir schlussfolgerten, dass der Verlust der medialen Falte und die Verschiebung des preseptalen Muskels durch diesen Ablösungsmechanismus am Punkt S auftritt, wie in Abb. 5 gezeigt.

Die Stadien der Augenlidentwicklung entsprechend der Hauptaktion des Musculus orbicularis oculi in Kwons Theorie (Abb. 5):

1. Hypertrophie: Die Hypertrophie des Musculus orbicularis oculi und des Musculus depressor supercilii entsteht durch wiederholtes Stirnrunzeln. Die Hypertrophie des Musculus orbicularis oculi verursacht eine Abschwächung der aponeurotischen Ausdehnung, die den Musculus orbicularis durchdringt. Die aponeurotischen Durchdringungen lockern sich und werden spärlich.

2. Schwere Belastung: Die vollständige Ablösung der aponeurotischen Ausziehungen mit Verlust der Supratarsalfalte erfolgt am Punkt S durch schiere Belastung. Die Ablösung der aponeurotischen Fasern kann unter dem M. orbicularis oder auf dem M. orbicularis erfolgen. Die Kontraktion des Musculus orbicularis oculi wirkt als schiere Zugspannung auf den Musculus depressor supercilii. Der Musculus depressor supercilii spielt eine untergeordnete Rolle.

3. Zugspannung: Der sukzessive Verlust der medialen Falte unterhalb des Punktes S resultiert aus der Verschiebung des Musculus orbicularis oculi preseptalis in Richtung der Wimpern und dem Teufelskreis zwischen fehlgeleiteter Muskelhypertrophie und Faltenverlust. Die Kontraktion des Musculus orbicularis oculi wirkt hauptsächlich als Zugspannung auf die verbleibenden aponeurotischen Fasern und die mediale Falte.

4. Kompressionsspannung: Eine übermäßige Kontraktion des Musculus orbicularis oculi wirkt als Kompressionsstress auf die darüber liegende Haut des oberen medialen Augenlids mit der Folge einer vertikalen Hautverknappung und Spannung. Durch die vertikale Hautverkürzung des oberen medialen Augenlids entsteht ein enges Spannungsband.

5. Zug- und Spannungsstress: Die Kontraktion des Musculus orbicularis oculi wirkt als Zugspannung auf die verbleibende Supratarsalfalte, was zu einem sukzessiven Verlust der Supratarsalfalte am oberen Augenlid nach oben führt, und/oder wirkt als Zugkraft, die eine Hautspannung in Richtung des Punktes P am unteren Augenlid nach unten verursacht. Während und nach der Bildung eines straffen Zugbandes durch vertikale Hautverknappung verursacht die Kontraktion des Musculus orbicularis oculi eine prominente Hautfalte am Unterlid, indem er während der Kontraktion den Ursprungspunkt des Muskels hochzieht (wie das Aufstellen einer Zeltstange). Der Musculus orbicularis preseptalis zieht während der Kontraktion seinen Ursprung superolateral mit einem Hautzelt am Unterlid hoch.

6. Degeneration: Es kommt zu einer Atrophie des Musculus orbicularis oculi und einer begleitenden degenerativen Fibrose, sodass der Epikanthus eine unvollständige Falte oder einen Epikanthus ohne Falte aufweist. Der hypertrophierte Musculus orbicularis oculi atrophiert und wird durch Fibrose ersetzt, aber es bleibt eine vertikale Hautknappheit und Spannung auf dem Oberlid und eine Hautfalte und Falten auf dem Unterlid zurück. Außerdem ist eine zentripetale Fibrose in Richtung des Punktes P in Abb. 6 unter der Haut des unteren Augenlids übrig geblieben.

   

   Schematische Darstellung für die Bildung eines Spannungsbandes im frühen Kompressionsstadium. Punkt S: Es ist der Punkt der höchsten Scherspannung. Punkt P: Er ist das inferiore Ende des Spannungsbandes (laterales Ende des preseptalen Orbicularis-Muskelursprungs am Ligamentum canthale mediale) und wirkt bei der Kontraktion des Orbicularis-Muskels wie das Aufstellen einer Zeltstange als Zugseil. Das Ligamentum canthale mediale kann durch einen wiederholten Zugmechanismus gedehnt und dadurch verschoben werden.

Wir denken, dass der hypertrophierte Musculus orbicularis oculi und der Musculus depressor supercilii die Hauptgründe für den initialen Verlust der medialen Falte sind. Der Musculus depressor supercilii würde bei diesem Prozess eine untergeordnete Rolle spielen. Die höchste schiere Zugspannung wäre am Punkt S. Der Punkt S ist der Punkt, an dem sich die Spannungsvektoren des Musculus depressor supercilii, des Musculus orbicularis medialis und des Musculus orbicularis middleis kreuzen und die schiere Zugspannung konzentriert ist. Wir wissen bereits, dass es an diesem Punkt eine hohe Inzidenz und Hyperaktivität der hypertrophen Narbe gibt. Und der Punkt S ist der Eintrittspunkt, an dem die Operationsfalte nach einer doppelten Lidplastik zu verblassen beginnt. Die wiederholte schiere Belastung gegen die aponeurotische Ausdehnung verursacht allmählich die vollständige Ablösung jeder aponeurotischen Faser, die bereits durch die Muskelhypertrophie abgeschwächt war. Die Ablösung der aponeurotischen Fasern verursacht eine Hautlaxität mit Faltenverlust und eine gravitative Verschiebung des preseptalen Orbicularis-Muskels in Richtung Wimper. Der ständige dynamische Zug der fehlpositionierten Muskeln unter der Haut des oberen medialen Augenlids wirkt als Spannungsstress auf die verbleibenden medialen aponeurotischen Ausdehnungen. Der Spannungsstress führt sukzessive zu einer weiteren Abschwächung bzw. zum Verlust der medialen Lidfalte. Eine allmähliche konvexe Veränderung der Hautoberfläche wird von einer Muskelverschiebung und -hypertrophie begleitet. Die Fehlstellung des Muskels und die daraus resultierende stärkere Kontraktion beschleunigen den Verlust der aponeurotischen Ausdehnungen und die exzessive Muskelhypertrophie bösartig. Je stärker die Fehlstellung und Hypertrophie des Musculus orbicularis oculi ist, desto stärker wird die Zugbelastung auf die aponeurotischen Erweiterungen durch die Kontraktion des Musculus orbicularis oculi. Die übermäßige Zugbelastung durch Kontraktion des hypertrophierten Musculus orbicularis oculi führt zum vollständigen Verlust der medialen Falte. In der Folge kann durch die übermäßige Kontraktion des M. orbicularis preseptalis ein vertikaler Hautmangel entlang des fehlplatzierten Muskels entstehen, der als Druckspannung auf die darüber liegende Haut des oberen medialen Augenlids wirkt. Wenn die verbleibende mittellaterale supratarsale Falte unmittelbar nach dem Verlust der medialen Falte zur zusätzlichen Verschleierung verloren geht, wäre die Kompressionsspannung kurz und die Hautfalte am Unterlid würde sich minimal entwickeln. Wird der Verlust der verbleibenden mittellateralen Supratarsalfalte verzögert, kann sich nach der Hautverkürzung am medialen Oberlid ein straffes Zugband bilden (Abb. 6). Zusätzlich wird die Bildung einer starken Hautfalte am Unterlid durch den Zug des Ursprungspunktes nach oben auf das mediale Ligamentum canthale beschleunigt. Wir vermuten, dass eine übermäßige Kontraktion des Orbicularis-Muskels den Ursprungspunkt des Ligamentum canthale mediale nach oben zieht, was zu einer Verschiebung nach oben führt, sobald der Muskel kontrahiert. Die Verschiebung des Ursprungspunktes nach oben verursacht die Entwicklung von Hautspannungen am unteren Augenlid während der Muskelkontraktion. Eine relativ längere asiatische mediale Canthalsehne würde aus diesem Zugmechanismus resultieren. Die Dehnung und die daraus resultierende Verschiebung des medialen Canthalligaments würde die Canthaldistorsion und die Hautfalte beeinflussen. Die Hautfalte am Unterlid ist eine sekundäre Manifestation, die aus einer übermäßigen Kontraktion des preseptalen Orbicularis-Muskels und dem Mechanismus des Zugs nach oben an seinem Ursprungspunkt resultiert.

Wenn die Zugbelastung für die Ablösung der aponeurotischen Erweiterungen ausreicht, kommt es zu einem vollständigen Verlust der mittellateralen supratarsalen Falte mit geringerer Entwicklung der Unterlidhautfalte. Der fusionelle Anteil des Orbitaseptums und der Levatoraponeurose liegt bei kaukasischen Doppelaugenlidern typischerweise in der Hautfalte. Wenn der Verlust der verbleibenden Supratarsalfalte aufgrund unzureichender Zugspannung verzögert wurde, kommt es zu einer isolierten Abschwächung der Supratarsalfalte oder es bildet sich eine abgesenkte kleinere Falte inferior des fusionellen Anteils mit Verlagerung des M. orbicularis. Auch kann sich eine starke Hautfalte entwickeln, wenn der Verlust der verbleibenden Supratarsalfalte verzögert wird. Der Zeitpunkt, zu dem der vollständige Verlust der Supratarsalfalte erreicht ist, ist der entscheidende Faktor für die Entwicklung eines vertikalen Hautmangels und die Bildung einer schweren Hautfalte. Dieser Prozess setzt sich fort, bis das Auge durch den Epikanthus oder das Epiblepharon ausreichend zum Schutz des Auges verschleiert ist. Der Endpunkt des Evolutionsprozesses wäre der Zeitpunkt, an dem der Musculus orbicularis oculi nicht mehr übermäßig kontrahieren muss.

Die Epikanthusfalten wurden von Duke-Elder in vier Typen eingeteilt, abhängig von der anatomischen Stelle, von der die Falte ausgeht.15 Sie sind der supraziliäre, der palpebrale, der tarsale und der invertierte Typ. Diese Klassifizierung basiert auf der horizontalen Lage des Punktes P (Abb. 6). Wir denken jedoch, dass diese Klassifizierung für asiatische Augenlider klinisch nicht von Bedeutung ist. Wir finden keinen supraziliären Typ bei asiatischen Augenlidern, und diese Klassifikation konzentriert sich auf die Epikanthus-bezogene Hautfalte, ähnlich wie die meisten bisherigen chirurgischen Methoden. Wenn wir eine Epikanthusplastik nur an einem Augenlid durchführen, ist der wichtigste Faktor die Menge an verschleiertem Canthus durch den Epikanthus. Da die Epikanthusdeformität aus der Verschiebung des oberen Orbicularis-Muskels resultiert und die Hauptfolgen der Epikanthusentwicklung der vertikale Hautmangel und die Hautspannung in allen Aspekten der asiatischen Doppelaugenlidplastik sind, sind die vertikale Hautspannung am oberen Augenlid und die Fehlstellung des preseptalen Orbicularis-Muskels die wichtigsten Faktoren bei der Operation der kombinierten Doppelaugenlidplastik anstelle der Punkt-P-Lage (Abb. 7 und und88).

Je mehr Spannung auf der Oberlidhaut vorhanden ist, desto länger ist der Querschnitt und desto mehr horizontaler Vorschublappen ist notwendig, um bei der Epikanthoplastik Haut in der vertikalen Dimension hinzuzufügen. Je nach vorhandener Hautspannung kann das Design für den medianen Endpunkt der Inzision oder die intraoperative Verlängerung der Inzision variieren. Es ist jedoch schwierig, die Hautspannung durch Inspektion quantitativ zu beurteilen. Wir können die Hautspannung grob abschätzen, indem wir das doppelte Augenlid mit einer Zange im Sprechzimmer simulieren. Wir schlagen eine verbesserte Klassifizierung des Epikanthus unter Berücksichtigung der zugehörigen Supratarsalfalte vor (Abb. 9).

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der Epikanthus eine Restmanifestation der Evolution des Augenlides ist, die aus einer Hypertrophie des oberen Orbicularis-Muskels und der damit verbundenen aponeurotischen Abschwächung resultiert. Das mehr fibröse Gewebe und weniger Muskel in der Epikanthusregion wäre auf nachfolgende degenerative Veränderungen zurückzuführen. Eine erhöhte Blutzufuhr, die durch einen hypertrophierten Orbicularis-Muskel und Klimafaktoren induziert wird, würde eine Hypertrophie und Pseudoherniation des präaponeurotischen Fetts verursachen. Eine Verschiebung des M. orbicularis und des Fettpolsters würde den M. levator und den M. Müller betreffen. Ein relativ längeres Ligamentum canthale mediale und ein unterentwickeltes Nasenbein wären zusätzliche evolutionäre Manifestationen durch Hypertrophie des Orbicularis oculi und übermäßige Spannung.16 Mit dieser Theorie ist das primäre Ziel einer asiatischen Epikanthoplastik die anatomische Wiederherstellung des medialen Canthus und der Lidweichteile, die bei asiatischen Augenlidern grundlegend für die Doppelaugenbildung sind. Hierfür wenden wir das devolutionäre Konzept an, das die evolutionären Prozesse umkehrt.