Technischer und klinischer Erfolg der Behandlungsoptionen
Die Behandlung des ZD hat sich in den letzten Jahren dramatisch entwickelt. Ein externer chirurgischer Ansatz war lange Zeit die konventionelle Behandlungsmodalität mit zufriedenstellenden klinischen Erfolgsraten zwischen 80-100% 17. Die Mayo Clinic berichtete über ein exzellentes oder gutes Ergebnis bei 93% von 888 Patienten, die mit einer offenen Operation behandelt wurden 21, aber die Komplikations- und Mortalitätsraten sind nicht zu vernachlässigen und wurden mit 30% bzw. 3% angegeben 6061. Zu den schwerwiegenden Komplikationen (die eine intensivmedizinische Behandlung, Bluttransfusion, eine Operation oder die Aufnahme auf die Intensivstation erfordern) gehören pharyngokutane Fisteln, parapharyngealer Abszess, Mediastinitis, Perforation, Pneumomediastinum, Ösophagusstriktur, Wundinfektion, signifikante Blutungen, die eine operative Revision erfordern, Stimmbandlähmung, Aspirationspneumonie und Tod. Geringfügige Komplikationen sind eine vorübergehende Lähmung des N. laryngeus recurrentis, postoperatives Fieber und ein vorübergehendes subkutanes Emphysem, das auf eine Mikroperforation hinweist. In einer Literaturübersicht von Zbaren et al. 62 wurden Mediastinitis und Stenose in bis zu 9,5 % bzw. 7,1 % der Fälle mit externem Zugang berichtet. Kutane Fisteln und Lähmungen des N. laryngeus recurrentis wurden in 19 % bzw. 12,9 % beschrieben. Von den verfügbaren transzervikalen Modalitäten entfernt nur die Divertikelektomie den Pouch, was eine histopathologische Untersuchung des Divertikelsacks ermöglicht 1. Diese Technik ist jedoch mit einem höheren Risiko einer pharyngokutanen Fistel (bis zu 30 %), einer vorübergehenden oder dauerhaften Lähmung des rezidivierenden Nervs und Ösophagusstrikturen verbunden. Einige Autoren schlagen daher die Divertikelinversion als effektive, weniger traumatische und weniger komplizierte chirurgische Behandlungsmodalität vor 29. Allerdings ist nach einer Inversion oder Suspension des Sackes keine weitere Inspektion der Divertikelschleimhaut zur Früherkennung von Malignität möglich, was bei größeren, langjährig bestehenden Divertikeln zu beachten ist, bei denen das Risiko einer malignen Entartung als höher eingeschätzt wird 6263. Wie bereits zur Ätiologie der Erkrankung erwähnt, ist die Myotomie ein entscheidender Teil der ZD-Behandlung, unabhängig von der Einstellung zum Pouch. Obwohl mittelfristig sehr effektiv, ist die ZD-Resektion ohne Myotomie prädisponiert für die Entwicklung einer postoperativen Speichelfistel und für ein langfristiges Wiederauftreten des Pouches, wahrscheinlich aufgrund der Persistenz des hohen intrapharyngealen Drucks gegen die hintere Pharynxwand 26. Die in der einschlägigen Literatur berichteten Daten zeigen ein Rezidiv in 3-19 % der Divertikelresektionen, 6-15 % der Fälle mit Divertikelinversion und bis zu 7 % bei Divertikelsuspension 29. Gemäß der verfügbaren Literatur, der es an qualitativ hochwertigen Vergleichsstudien mangelt, kann die Wahl zwischen den transzervikalen chirurgischen Optionen am besten von der Größe des ZD im Kontext der Bedingungen des Patienten diktiert werden. Eine Divertikelektomie ist bei ZD größer als 5-6 cm und bei jüngeren Patienten wegen des – wenn auch geringen – Risikos einer malignen Entartung ratsam, während Divertikelinversion oder -suspension für kleine bis mittelgroße (bis zu 4 cm) Divertikel geeignet sind und Patienten mit kleinen, aber symptomatischen Beuteln mit einer Myotomie allein adäquat behandelt werden können.1728-3065.
Wie bereits erwähnt, sind weniger invasive Behandlungen wünschenswert, da ZD gebrechliche ältere Patienten betrifft, die meist schlechte Kandidaten für eine Operation sind. Der erste Versuch im Jahr 1917, einen endoskopischen Zugang einzuführen, wurde aufgrund der hohen Komplikations- und Mortalitätsraten schnell wieder aufgegeben. Ein endoskopischer Zugang für die Behandlung von ZD wurde 1960 erneut mit zufriedenstellenden Ergebnissen versucht, aber aufgrund von Bedenken über mögliche Leckagen mit Mediastinitis waren Chirurgen zurückhaltend und die endoskopische Technik setzte sich nicht durch 66. Erst 1993 wurde ein starrer endoskopischer Zugang mit Endostapler endgültig eingeführt und wurde zunehmend populär 3435. Die endoskopische Klammerung des Pharynxpouches ist weniger invasiv, sehr sicher und effektiv und hat sich, wie durch die umfangreiche Literatur belegt, zur chirurgischen Behandlung der ersten Wahl entwickelt, mit klinischen Erfolgsraten, die mit denen der offenen Chirurgie vergleichbar sind 17. Große Studien haben gezeigt, dass die Endostapling-Behandlung in 90-100 % der Fälle wirksam ist 5, mit akzeptabler anhaltender symptomatischer Linderung während der langfristigen Nachbeobachtung 27. Die Myotomie, der entscheidende Aspekt der ZD-Behandlung, ist unvermeidlich ein Teil des Verfahrens. Die endoskopische Stapler-assistierte Divertikulösophagostomie hat eine geringere Rate an schwerwiegenden Komplikationen (Fistel, iatrogene Perforation und Mediastinitis, persistierende Verletzung des rezidivierenden Kehlkopfnervs) bis zu durchschnittlich 4 %, mit < 1 % Mortalität. Geringfügige unerwünschte Ereignisse sind Halsschmerzen, Zahnfleisch oder Schleimhautrisse, Zahnverletzungen, vorübergehende Stimmbandlähmung, subkutanes Emphysem und Fremdkörpergefühl oder Stenose aufgrund von Klammern 67. Antibiotika werden nicht routinemäßig verabreicht und ein NGT wird nicht routinemäßig eingeführt. Die eindeutigen Vorteile der Endostapling-Technik gegenüber der Standardtechnik mit offenem Hals umfassen, wie in mehreren Serien 27606869 und in einer aktuellen Metaanalyse mit 585 Patienten 70 berichtet, das Fehlen eines Hautschnitts, eine kürzere Operationszeit, minimale oder fehlende postoperative Schmerzen, eine schnellere Wiederaufnahme der oralen Aufnahme (innerhalb von 24 Stunden), eine kürzere Krankenhausverweildauer vom Tag der Operation bis zur Entlassung (24-48 Stunden), was zu niedrigeren Gesamtkrankenhauskosten führt, sowie eine niedrigere Rate an Gesamtkomplikationen. Ein zusätzlicher Vorteil liegt im Falle von Wiederholungseingriffen bei persistierenden oder rezidivierenden Symptomen, die erfolgreich durch einen transoralen Zugang (starr oder flexibel) durchgeführt werden können, während ein offener Zugang eine große technische Herausforderung darstellen kann 27. Die Durchsicht der Literatur zeigt eine mittlere Rezidivrate von etwa 6 % (Bereich 0-22 %), die mit der für externe Zugänge berichteten mittleren Rezidivrate von 5 % übereinstimmt 68. Die oben erwähnte Meta-Analyse 70 berichtet über eine klinische Erfolgsrate in Form von behobenen oder deutlich verbesserten Symptomen von 91 % mit einer Rezidivrate von bis zu 12,8 % und einer technischen Erfolgsrate in 92 % der Fälle. Diese relativ hohe Rezidivrate könnte auf eine unvollständige Durchtrennung der Fasern des Septums durch den Stapler zurückzuführen sein. Die Bestimmung des Punktes, an dem die Teilung des Septums mit dem Stapler enden sollte, ist ein kritischer Punkt, da eine zu flache Teilung zu anhaltenden Symptomen führt, während eine zu tiefe Teilung das Risiko einer Perforation mit Mediastinitis erhöht. Derselbe Umstand erklärt die hohen Langzeit-Rezidivraten, die Bonavina et al.27 in der Untergruppe der Patienten, die wegen kleiner (< 3 cm) Divertikel behandelt wurden, verzeichneten, als die Rezidivraten nach der ZD-Größe stratifiziert wurden. Bei kleinen Divertikeln kann ein Teil der Scheidewand ungetrennt bleiben. Divertikel, die kleiner als 3 cm sind, stellen eine formale Kontraindikation für einen endochirurgischen Zugang dar, da sie zu flach sind, um den Amboss des Staplers richtig aufzunehmen und eine vollständige Durchtrennung des Septums zu ermöglichen; ein Rezidiv kann bei > 35 % der Patienten auftreten. Die endoskopische Stapling-Divertikulotomie ist gemäß der vorhandenen Literatur besser für mittelgroße Divertikel (3-5 cm) geeignet9. Andererseits stellen Divertikel, die länger als 6 cm sind, eine relative Kontraindikation für die endoskopische Behandlung dar, da der verbleibende Pouch zu groß sein kann, um beim Schlucken eine einfache Räumung der gemeinsamen Höhle zu ermöglichen 71. Darüber hinaus bietet die offene chirurgische Divertikelektomie mit Myotomie eine Radikalität, die jedes theoretische Karzinomrisiko ausschließt, was bei der Betrachtung des Potenzials einer malignen Entwicklung in Restbeuteln nach endoskopischer Behandlung berücksichtigt werden muss 72. Trotz früher Berichte über höhere Komplikationsraten mit endoskopischem CO2-Laser 73 und Ultraschallschneiden 74 bei der Behandlung von ZD schlagen einige Autoren eine mögliche ergänzende Rolle dieser Techniken zur Teilung des Restseptums vor, wenn die Endostapling-Technik nicht vollständig ist oder wenn die Einführung einer Klammerpistole zu einem schlechten Zugang oder einer schlechten chirurgischen Sicht führt 447075. Nach einer starren endoskopischen oder chirurgischen Behandlung kann ein persistierendes Septum oder ein Restbeutel bei der Barium-Schluckuntersuchung immer noch erkennbar sein. Persistierende Symptome können auf andere zugrundeliegende Schluckstörungen und/oder eine inadäquate Myotomie zurückzuführen sein, ohne dass eine Korrelation zwischen der Größe des Restpouches und dem Auftreten von Symptomen besteht. In der Literatur besteht allgemeines Einvernehmen darüber, dass die Beurteilung des Behandlungsergebnisses und die Notwendigkeit einer weiteren Behandlung klinisch durch die Symptome des Patienten veranlasst werden muss 117. Die starre Endoskopie ist nicht immer technisch durchführbar und kann in etwa 5 % der Fälle eine Konversion zu einer offenen Operation erfordern. Eine aktuelle Literaturübersicht berichtet von technischen Erfolgsraten zwischen 70% und 100% 17. Die Hauptgründe für technisches Versagen sind eine unmögliche oder unzureichende Exposition des Divertikels aufgrund der Anatomie des Patienten wie Retrognathie, Zahnprotrusion, starre zervikale Kyphose, unzureichende Halsmotilität, Unfähigkeit zur Hyperextension des Halses oder zum weiten Öffnen des Mundes. Außerdem erfordert die starre Endoskopie eine Vollnarkose mit endotrachealer Intubation, und nicht alle Patienten sind für den Eingriff geeignet oder können eine Vollnarkose überstehen. Nicht zuletzt sind, neben anatomischen oder klinischen Überlegungen, kleinere oder sehr tiefe Divertikel für die starre Endoskopie nicht zugänglich, da diese Bedingungen die Akkommodation des starren Divertikuloskops und des Staplers im Pouch beeinträchtigen. Bei kleinen Divertikeln kann der Amboss des Staplers nicht richtig platziert und der Krikopharyngealmuskel nicht adäquat reseziert werden. Weitere Faktoren, die den Erfolg oder Misserfolg vorhersagen, sind kurze Hälse, verringerte hyomentale Distanz, große Osteophyten, Adipositas, redundante Mukosa 611177677 und die radiologischen Merkmale des Divertikels 78.
Im allgemeinen Trend zu einem minimalistischen Ansatz ist die flexible Endoskopie eine attraktive Alternative und kann einige der technischen Einschränkungen der offenen Chirurgie und der starren Endoskopie sowie einige der Einschränkungen im Zusammenhang mit der ZD-Größe und den Bedingungen des Patienten überwinden. Die flexible Endoskopie wird in der Regel in der Endoskopie-Einheit unter bewusster Sedierung mit Midazolam und/oder Opiaten durchgeführt und ist optimal für gebrechliche, ältere Patienten, die nicht für eine Operation geeignet sind und die am ehesten von einem kurzen Eingriff ohne Vollnarkose und Halsüberstreckung profitieren 47. Wie bei der starren Endoskopie konzentriert sich die flexible endoskopische Behandlung darauf, den Krikopharynxspasmus durch eine Krikopharynxmyotomie zu lösen und die Abflusskontinuität wiederherzustellen. Unter der Annahme, dass keine Komplikationen auftreten, ermöglicht sie eine schnelle (normalerweise nach 24 Stunden) Wiederaufnahme der oralen Ernährung und eine schnelle Entlassung aus dem Krankenhaus (normalerweise 12-48 Stunden im stationären Bereich und 6 Stunden im ambulanten Bereich) mit ähnlichen Erfolgs- und Komplikationsraten wie die Endostapling-Behandlung. Im Falle einer Symptompersistenz oder eines Rezidivs ist das Verfahren sicher und leicht wiederholbar. In einer kürzlich erschienenen retrospektiven Arbeit 79, in der die flexible Endoskopie mit dem Endostapler verglichen wurde, berichteten die Autoren über ähnliche Ergebnisse in Bezug auf Krankenhausaufenthalt, Verbesserung des Dysphagie-Symptomscores und Komplikationsraten, aber eine signifikant längere Verfahrensdauer für das Endostapling gegenüber der flexiblen Endoskopie. Mehrere Fallserien, die seit 1995 veröffentlicht wurden, belegen die Wirksamkeit und Sicherheit der flexiblen Endoskopie mit klinischen Erfolgsraten zwischen 56% und 100% 1947-59. Die niedrigere klinische Erfolgsrate von 56 %, die in einer Serie 53 berichtet wurde, ist sehr wahrscheinlich auf die Tatsache zurückzuführen, dass die klinische Remission nach dem Vorhandensein oder Fehlen eines Pools von Symptomen und nicht nur der Dysphagie bewertet wurde. Betrachtet man die einzige Serie, in der der Erfolg anhand der Dysphagie definiert wurde, steigt der klinische Erfolg auf 84-100% 194849515254-57. Außerdem wurde in einigen Fällen der Erfolg nach einer Behandlungssitzung ermittelt 525357, während er in anderen Serien nach mehreren Behandlungssitzungen ermittelt wurde 1948-50555658. Im Gegensatz zur starren Endoskopie und insbesondere zum Endostapling ist die Technik der flexiblen ZD-Septotomie weder eindeutig noch standardisiert. Wie bereits erwähnt, existieren verschiedene Schneidetechniken, die variabel mit unterschiedlichem Zubehör kombiniert werden können. Die optimale Schneidetechnik ist nicht bekannt, da prospektive randomisierte Studien fehlen und die Wahl hauptsächlich auf den persönlichen Erfahrungen und Präferenzen des Endoskopikers beruht. Das Nadelmesser, auch wenn es ohne Zusatzgeräte schwieriger zu beherrschen ist 47, ist das am häufigsten verwendete Schneidegerät, oft in Kombination mit einer Kappe 5356, Haube 5455 oder einem weichen Divertikuloskop 5253, um eine stabilere Position und optimale Sicht auf das Operationsfeld zu erreichen. Es gibt keine signifikanten Unterschiede in den klinischen Ergebnissen bei der Verwendung des einen oder anderen Zubehörs. Die flexible Endoskopie wird in der verfügbaren Literatur mit einer klinischen Rezidivrate von 20% in Verbindung gebracht 11. Die Inzision darf nicht über den inferioren Rand des Divertikels hinausgehen, da dies zu einer mediastinalen Perforation führen kann. Eine zu kurze Transektion kann jedoch zu einer unvollständigen krikopharyngealen Myotomie führen und in der Folge die höheren klinischen Rezidivraten erklären, die für die flexible Endoskopie berichtet werden. Die Tiefe der Septotomie ist ein wichtiger technischer Aspekt. Wenn die Inzision von oben nach unten erfolgt, ist der inferiore Rand endoskopisch schwer zu definieren, und es gibt keine objektiven Parameter oder verlässlichen anatomischen Orientierungspunkte (außer Muskelfasern), die den Endoskopiker führen. Dies veranlasste Repici et al. 57, die Verwendung des Hakenmessers von der endoskopischen Mukosadissektion auf die ZD-Septumdissektion auszuweiten und deren Sicherheit und Wirksamkeit zu bewerten. Die Richtung der Inzision wird umgedreht, von unten nach oben. Der Schnitt scheint kontrollierter und präziser zu sein, was das Risiko einer unbeabsichtigten stumpfen Dissektion und von Perforationen verringert. Die Autoren berichteten über 1 Perforation von 35 Behandlungen (2,8%) und eine sehr gute klinische Remissionsrate (bis zu 93%). Während der technische Vorteil mit einem reduzierten Perforationsrisiko korrespondieren sollte, ließen die geringe Stichprobengröße und die kurze Nachbeobachtungszeit keine definitiven Schlüsse zu. Hinsichtlich der Komplikationsraten wurden Perforationen, die von Mediastinitis oder zervikalen Abszessen bis hin zu Mikroperforationen (die sich als selbstbegrenztes subkutanes zervikales Emphysem darstellen) und Blutungen reichen, in 0-27% (Median 4%) bzw. 0-10% der Fälle berichtet 17. Andere mögliche Komplikationen der flexiblen endoskopischen Behandlung von ZD sind vorübergehendes Fieber mit Leukozytose, Halsschmerzen und sedierungsbedingte unerwünschte Ereignisse. Obwohl von einigen Autoren routinemäßig durchgeführt, haben postprozedurale Untersuchungen mit wasserlöslichem Kontrastmittel eine begrenzte Sensitivität für den Nachweis kleiner Perforationen und korrelieren nicht mit dem symptomatischen Ansprechen auf die endoskopische Therapie oder mit Rezidiven 11. Die flexible Endoskopie ist eine attraktive, sichere und effektive minimal-invasive Behandlungsoption für ZD, mit guten klinischen Ergebnissen, akzeptablen Rezidiv- und Komplikationsraten. Die geeignetsten Kandidaten sind ältere und Hochrisikopatienten, die für eine Operation ungeeignet sind, auch wenn einige Autoren die Indikation auf alle symptomatischen Patienten ausweiten, die zur Behandlung überwiesen werden.
Beim Vergleich der technischen und klinischen Ergebnisse aus der verfügbaren Literatur zur ZD-Behandlung ist kritisch anzumerken, dass ein direkter Vergleich zwischen Studien und Ergebnissen unangemessen sein kann, da die Daten weder homogen noch hinsichtlich mehrerer Variablen standardisiert sind. Zu beachten sind in diesem Zusammenhang: Symptomerfassung (Dysphagie, Dysphagie plus Regurgitation, ein Pool von Symptomen), Symptombeurteilung (objektive Dysphagie-Scores, subjektive Einstufung der Symptomlinderung und -zufriedenheit), Wahl der einen oder anderen Technik (sequentiell, Divertikelgröße, klinische Bedingungen, lokale Richtlinien), Definition des klinischen Erfolgs (vollständiges Verschwinden der Symptome, Verschwinden plus Verbesserung), Erfolgs- und Rezidivmessungen (nach einer Sitzung oder mehreren Sitzungen) und die variable Länge der Nachbeobachtung (die kürzesten Nachbeobachtungszeiträume wurden für die Behandlung mittels flexibler Endoskopie berichtet, im Gegensatz zu den neueren Serien von transoral behandelten Patienten und einer historischen Kohorte von chirurgisch behandelten Patienten).