Urazy stresu piszczelowego stały się coraz częstszą przyczyną wizyt w gabinetach i klinikach medycyny sportowej w ciągu ostatniej dekady. Niestety, pacjenci ci często opuszczają gabinet z diagnozą shin splints. Ta niespecyficzna „diagnoza” ma niewielką przydatność kliniczną w świetle dzisiejszego rozumienia bólu nóg wywołanego wysiłkiem fizycznym, a w szczególności urazów stresowych kości piszczelowej. Termin „shin splints” opisuje jedynie symptom urazu naprężeniowego kości piszczelowej i ma niewielką wartość kliniczną i diagnostyczną. Na przestrzeni lat naukowcy zaproponowali wiele alternatywnych określeń dla shin splints. Większość z nich ma bardziej opisową podstawę anatomiczną i/lub patofizjologiczną. Do terminów tych należą: zespół stresu piszczelowego, zespół stresu piszczelowego przyśrodkowego, zespół piszczelowy przyśrodkowy, zespół piszczelowy tylny, zespół podeszwowy i zapalenie okostnej piszczeli. Zespół stresu piszczelowego lub zespół stresu piszczelowego przyśrodkowego są terminami, które obecnie preferuje większość autorów i klinicystów medycyny sportowej od czasu wprowadzenia tego terminu przez Mubarka (przypisywanego Drezowi) w 1982 r.1 Rozpoznanie zespołu stresu piszczelowego przyśrodkowego (MTSS) wyklucza w szczególności zespół przedziału wysiłkowego i złamanie stresowe kości piszczelowej (TSF). Jest to najdokładniejszy opis anatomii i przypuszczalnej patofizjologii tej najczęstszej formy urazu obciążeniowego kości piszczelowej. Mając na uwadze powyższe punkty, przyjrzyjmy się bliżej podejściu diagnostycznemu i terapeutycznemu do MTSS. Znajomość aktualnego stanu wiedzy na temat bólu nóg spowodowanego wysiłkiem fizycznym, logiczny, dobrze ukierunkowany wywiad i badanie fizykalne oraz odpowiednie testy specjalne pomogą wykluczyć inne przyczyny bólu nóg spowodowanego wysiłkiem fizycznym, które wykraczają poza zakres tego artykułu (patrz „Ból nóg spowodowany wysiłkiem fizycznym: diagnostyka różnicowa” poniżej).2 Chociaż nie należy wykluczać żadnej potencjalnej przyczyny przewlekłego bólu nóg spowodowanego wysiłkiem fizycznym bez dokładnego wywiadu i badania fizykalnego, z pewnością należy mieć wyższy indeks podejrzliwości dla najczęściej spotykanych przyczyn: MTSS, TSF i zespołu przedziałów wysiłkowych (exertional compartment syndrome – ECS). Należy również pamiętać, że dwa lub więcej z tych schorzeń może występować jednocześnie (np. MTSS i ECS) lub sekwencyjnie (np. MTSS i TSF), powodując nakładanie się objawów i utrudniając rozpoznanie. Dogłębna znajomość anatomii i biomechaniki, jak również zrozumienie specyficznych urazów pomoże klinicyście w ich rozpoznaniu. Podudzie jest drugim, po kolanie, najczęstszym miejscem występowania urazów związanych z bieganiem.3 Jednak dokładne określenie częstości występowania MTSS (szczególnie w populacji ogólnej) było trudne ze względu na niespójne definicje tego schorzenia i zróżnicowane użycie terminologii w przeszłości. Ostatnie badania donoszą o 35-procentowej częstości występowania MTSS u aktywnie trenujących rekrutów wojskowych i 13-procentowej u cywilnych biegaczy.4 Bennett badał licealnych biegaczy przełajowych w ciągu jednego sezonu i stwierdził, że u 12% z nich rozwinął się MTSS (19% u kobiet).5 Taunton w retrospektywnej analizie ponad 2000 kontuzji biegowych uznał MTSS za piąty najczęstszy uraz, a w połączeniu z TSF byłby trzecim najczęstszym urazem, ustępując jedynie zespołowi bólowemu rzepki i zespołowi tarcia pasma biodrowo-piszczelowego.6 Niezależnie od tego, urazy spowodowane stresem piszczelowym stanowią istotną przyczynę bólu nóg wywołanego wysiłkiem fizycznym. Większość najnowszych badań klasyfikuje MTSS jako główną przyczynę przewlekłego bólu nóg spowodowanego wysiłkiem fizycznym, wyprzedzając TSF i ECS. Stwierdziłem, że tak jest również w moim własnym doświadczeniu. Biegacze stanowią większość przypadków MTSS spotykanych w gabinetach medycyny sportowej, chociaż każdy biegający, skaczący lub uprawiający sport z knagami może przyczynić się do rozwoju MTSS.
What Some Key Risk Factors Reveal About MTSS And TSF
Kobiety są co najmniej dwa razy bardziej narażone na rozwój MTSS niż mężczyźni, szczególnie jeśli ich wskaźnik masy ciała (BMI) jest mniejszy niż 21 kg/m2.5-7 Jednakże płeć żeńska jest tylko jednym z wielu czynników zwiększonego ryzyka, które zaproponowali badacze. Większość badań, w których analizowano czynniki ryzyka urazów stresowych kości piszczelowej, koncentrowała się na TSF, chociaż MTSS może być powiązany z wieloma z nich. Zazwyczaj w badaniach tych podzielono czynniki ryzyka na kategorie zewnętrzne i wewnętrzne. Czynniki zewnętrzne obejmują: błędy treningowe (w odniesieniu do częstotliwości, czasu trwania i intensywności), rodzaj i nachylenie powierzchni oraz rodzaj i zużycie obuwia. Czynniki wewnętrzne obejmują: czynniki endokrynologiczne (i ich związek z triadą amenorrhea, zaburzeniami odżywiania i osteoporozą), geometrię i gęstość kości, nieprawidłowości strukturalne i biomechaniczne, stan odżywienia oraz historię wcześniejszych biegów i urazów. Większość z tych czynników ryzyka została dobrze udokumentowana, szczególnie w odniesieniu do TSF. Chciałbym jednak przyjrzeć się bliżej trzem specyficznym czynnikom ryzyka, które mają wpływ na MTSS. Niektóre z tych czynników ryzyka mogą bowiem pomóc rzucić światło na związek między MTSS a TSF. Zmniejszona regionalna gęstość szpiku kostnego. Ostatnie badania wykazały, że sportowcy z MTSS wykazywali mniejszą gęstość szpiku kostnego w dotkniętym regionie piszczeli w porównaniu z grupą kontrolną złożoną z osób niebędących sportowcami i sportowców.4 Jednak to odkrycie było prawdziwie regionalne, ponieważ sportowcy z MTSS i zmniejszoną regionalną gęstością szpiku kostnego w rzeczywistości mieli wyższą niż normalna gęstość szpiku kostnego w innych regionach, jak można się spodziewać u sportowców. Dodatkowo, zmniejszona regionalna gęstość szpiku kostnego wzrosła po powrocie do zdrowia. Nie jest jednak pewne, czy jest to przyczyna, czy wynik MTSS. Co ciekawe, u osób z jednostronnym MTSS zaobserwowano zmniejszoną gęstość szpiku kostnego w nieuszkodzonej nodze.4 Sugeruje to, że zmniejszona regionalna gęstość szpiku kostnego poprzedzała (i być może powodowała) MTSS. W obu przypadkach wydaje się, że istnieje wyraźny związek między MTSS a lokalnie zmniejszoną gęstością szpiku kostnego kości piszczelowej. Geometria kości. W wielu badaniach wykazano związek pomiędzy mniejszymi powierzchniami przekroju poprzecznego kości piszczelowej a urazami stresowymi kości piszczelowej.8-11 Kości długie o wąskiej szerokości diafipsy będą zginać się w większym stopniu pod wpływem obciążenia niż kości o szerszej diafibii. Potwierdza to teorię zginania kości piszczelowej w odniesieniu do urazów spowodowanych naprężeniem kości piszczelowej. Teoria ta sugeruje, że przewlekłe, powtarzające się obciążenia, które wywołują zginanie kości piszczelowej, powodują naprężenia kostne wokół miejsca, w którym dochodzi do maksymalnego zgięcia. Odpowiada to najczęstszej lokalizacji MTSS. Teoria ta stanowi również wsparcie dla patofizjologicznego związku pomiędzy MTSS a TSF. Nieprawidłowości biomechaniczne i nieprawidłowe ustawienie strukturalne. Pomimo powszechnej akceptacji biomechanicznego/strukturalnego udziału w rozwoju urazów stresowych kości piszczelowej i innych schorzeń nóg wywołanych wysiłkiem fizycznym, w aktualnej literaturze recenzowanej nadal istnieją sprzeczne dane dotyczące identyfikacji specyficznych biomechanicznych czynników ryzyka. Badacze poświęcili wiele uwagi nieprawidłowościom biomechanicznym, szczególnie nadmiernej pronacji stawu podkolanowego (zarówno pod względem stopnia, jak i prędkości) i jej związkowi z urazami naprężeniowymi kości piszczelowej. Jednakże, tylko dwa badania prospektywne wykazały związek pomiędzy nadmierną pronacją stawu podtalerzowego a MTSS.5,7 Inne badania nie były jednoznaczne lub sprzeczne w tym zakresie. Pomimo powszechnej akceptacji i szerokiego zastosowania ortez stóp w leczeniu sportowców z urazami obciążeniowymi kości piszczelowej, postrzegane korzyści wynikające ze stosowania tych urządzeń (zmniejszenie częstości urazów, poprawa ustawienia szkieletu, amortyzacja uderzeń i sensoryczne sprzężenie zwrotne) są obecnie oparte na ograniczonych dowodach naukowych. Oczywiście, potrzebne są dalsze badania w tej dziedzinie.
Co badania mówią o patofizjologii MTSS
Choć miejsce anatomiczne MTSS jest dobrze znane, ani dokładny mechanizm patofizjologiczny, ani specyficzna zmiana patologiczna nie są w pełni zrozumiałe. Tradycyjnie badacze uważali, że mechanizmem leżącym u podstaw MTSS jest powtarzający się mikrouraz okostnej i przyczepów powięziowych w wyniku działania sił trakcyjnych pochodzących z mięśnia podeszwowego (głównie) i zginacza długiego (flexor digitorum longus).12 Jednak ostatnie badania MRI i histiologiczne nie potwierdziły tej opartej na trakcji okostnej teorii MTSS. W rzeczywistości, badania te nie wykazały zapalenia okostnej.13,14 Istnieje coraz więcej dowodów, które sugerują, że MTSS, podobnie jak TSF, jest reakcją stresową kości spowodowaną przewlekłymi, powtarzającymi się obciążeniami, które wywołują siły zginające piszczel. Należy pamiętać, że maksymalne zgięcie kości piszczelowej występuje w najwęższym miejscu diaphyseum (środkowa do dystalnej trzeciej części kości piszczelowej), co odpowiada anatomicznemu miejscu MTSS. Beck twierdzi, że „kiedy kość piszczelowa doświadcza przewlekłego i powtarzającego się obciążenia, które wiąże się z nieprawidłowym lub przesadnym zginaniem, jest ona stymulowana do odkładania nowej kości na powierzchni okostnej na poziomie najwęższego przekroju diaphysealnego (połączenie środkowej i dystalnej trzeciej części), aby zredukować potencjalnie szkodliwe obciążenia w tym miejscu w przyszłości. „9 Teoria zginania kości piszczelowej Becka zyskuje coraz większą akceptację wśród autorów i klinicystów zajmujących się leczeniem bólu nóg spowodowanego wysiłkiem fizycznym. Niektórzy autorzy uważają, że MTSS i TSF są stanami na kontinuum naprężenie-niewydolność kości, na którym MTSS jest łagodnym wyrazem, a TSF ciężkim ekstremum. Dlaczego więc u niektórych sportowców rozwijają się przewlekłe, oporne na leczenie przypadki MTSS (które nigdy nie przechodzą w TSF), a u innych TSF bez wcześniejszego wykazania oznak lub objawów MTSS? Nie jest powszechnie akceptowane, że MTSS jest po prostu łagodną formą lub prekursorem TSF. Wielu autorów uważa, że chociaż MTSS i TSF mogą być wywołane przez podobne działania, to stanowią one dwie unikalne zmiany patologiczne. Beck stwierdza dalej, że „stałe i wzrastające obciążenie porowatej (przebudowywanej) kości wywołuje pętlę dodatniego sprzężenia zwrotnego, która ponownie stymuluje przebudowę. Skutkuje to przedłużającym się stanem hipermetabolicznym w obrębie kości. Ten przewlekły remodeling w kości korowej, w którym pośredniczy okostna (z lub bez zapalenia okostnej lub awulsji okostnej), prawdopodobnie stanowi patologiczną zmianę w MTSS. „9 Model ten wyjaśniałby, dlaczego u pewnej grupy sportowców rozwijają się przewlekłe, oporne na leczenie przypadki MTSS, których nie można wyjaśnić jako samoograniczającego się stanu zapalnego okostnej lub powięzi okrężnej. U tych sportowców, którzy wracają do zdrowia w normalnym czasie, prawdopodobnie procesy naprawcze zachodzą na tyle szybko, że są w stanie sprostać stałym obciążeniom kości piszczelowej bez wywoływania pętli dodatniego sprzężenia zwrotnego.9,15 Konieczne są dalsze badania w tej dziedzinie. Jednakże, badania te rzucają dodatkowe światło na patofizjologię urazów obciążeniowych kości piszczelowej, a w szczególności na związek pomiędzy MTSS a TSF.
Podstawowe spostrzeżenia diagnostyczne
Diagnozowanie MTSS jest stosunkowo proste, aczkolwiek dobrze ukierunkowany wywiad i badanie fizykalne są wymagane w celu wykluczenia innych przyczyn bólu nóg wywołanego wysiłkiem fizycznym. Sportowcy zgłaszający się z MTSS zazwyczaj skarżą się na ból w środkowej lub dystalnej części goleni przyśrodkowej podczas aktywności (najczęściej biegania). Zespół nadwyrężenia przyśrodkowej części piszczeli jest podobny do wielu urazów związanych z nadużyciem, ponieważ sportowcy początkowo odczuwają ból na początku aktywności. Ból następnie zmniejsza się i często powraca kilka godzin po zakończeniu aktywności. Sportowcy zazwyczaj łagodzą objawy poprzez odpoczynek, ale dolegliwości mogą się nasilać, powodując ból nawet podczas braku aktywności. Ostatecznie, sportowcy mogą odczuwać ból podczas całej szkodliwej aktywności, aż do upośledzenia sprawności. Jest to często moment, w którym sportowiec szuka pomocy medycznej. Typowym scenariuszem jest sytuacja, w której sportowiec zgłasza się po upływie jednego do dwóch tygodni od rozpoczęcia nowego sezonu lub programu treningowego. Należy pamiętać, że przebudowa kości rozpoczyna się zwykle pięć dni po stymulacji i pozostawia kość w stanie względnego osłabienia przez około osiem tygodni.7 Cechą charakterystyczną badania fizykalnego jest tkliwość na obszarze o wielkości od 4 do 6 cm na tylno-przyśrodkowym brzegu środkowej do dystalnej trzeciej części kości piszczelowej. Jest to kontrast do TSF, który charakteryzuje się dobrze zlokalizowaną tkliwością punktową. Inne różnice diagnostyczne pomiędzy MTSS a TSF opisano w punkcie „Jak odróżnić MTSS od TSF” poniżej. Tkliwość w MTSS może być znaczna i często może obejmować sąsiadujące tkanki miękkie. Może być obecny łagodny obrzęk tkanek miękkich i stwardnienie. Mimo że badacze opisywali wstrząsanie, wibrację widelcem lub stosowanie terapeutycznych ultradźwięków jako dodatkowe manewry diagnostyczne pomagające rozpoznać TSF, badania wykazały niską czułość tych narzędzi diagnostycznych.16 Bierne rozciąganie mięśnia podeszwowego, podnoszenie pięty i jednostronne podskakiwanie mogą odtworzyć objawy. Radiogramy są wskazane w celu wykluczenia TSF, infekcji lub nowotworu, ale wyniki są na ogół prawidłowe w MTSS. Sporadycznie można zaobserwować pogrubienie kory na skutek przewlekłego remodelingu. Jeśli pacjent jest sportowcem wyczynowym lub jeśli podejrzenie TSF jest wysokie, wskazane jest wykonanie trójfazowego skanu kości 99Tc (TPBS). Trójfazowe badanie kości jest bardzo czułe w wykrywaniu urazów stresowych kości piszczelowej, a jego dodatkową zaletą jest możliwość rozróżnienia pomiędzy MTSS i TSF. MTSS jest generalnie (choć nie zawsze) pozytywny, wykazując wzdłużnie lub pionowo zorientowany rozproszony wychwyt tylko na obrazach opóźnionych. Podczas gdy w przypadku MTSS mogą wystąpić wyniki fałszywie ujemne, TPBS jest praktycznie w 100 procentach czuły na TSF, wykazując ogniskowy, intensywny wychwyt znacznika we wszystkich trzech fazach. MRI staje się coraz częściej wykorzystywaną metodą oceny urazów stresowych kości piszczelowej u sportowców. Rzucił on również nowe światło na związek pomiędzy MTSS a TSF. Złamania nadwyrężeniowe kości piszczelowej są wyraźnie zaznaczone w MRI, a czułość jest podobna do czułości TPBS. W przypadku ostrego MTSS, MRI wykaże wyniki zgodne z urazem naprężeniowym kości piszczelowej. Natomiast w przypadku przewlekłego MTSS wyniki są często prawidłowe. Wykonanie MRI może być również pomocne w różnicowaniu MTSS z rzadszymi złamaniami podłużnymi kości piszczelowej. Dzięki lepszej wizualizacji anatomicznej, zmniejszonej ekspozycji na promieniowanie i rozsądnym kosztom przy ograniczonym badaniu, MRI staje się badaniem pierwszego rzutu w przypadku urazów naprężeniowych kości piszczelowej w wielu gabinetach medycyny sportowej.
Kluczowe opcje leczenia MTSS
Krótkoterminowe leczenie MTSS koncentruje się wokół względnego odpoczynku i modyfikacji aktywności. Odpoczynek jest najbardziej skutecznym, choć często długotrwałym sposobem leczenia. Sportowcy muszą być świadomi, że wiele przypadków MTSS wymaga aż czterech miesięcy względnego odpoczynku lub zmodyfikowanego treningu. Z mojego doświadczenia wynika, że scyntygraficznie ujemny MTSS może ustąpić w ciągu zaledwie trzech do sześciu tygodni przy odpowiednim leczeniu, ale scyntygraficznie dodatni MTSS trwa zazwyczaj od ośmiu do 16 tygodni. W tym okresie można uprawiać kolarstwo, pływanie, bieganie w głębokiej wodzie lub ergometrię górnych partii ciała. Na wczesnym etapie leczenia należy stosować lód i NLPZ (w celu kontroli bólu). Jeśli objawy są obecne nawet przy wykonywaniu codziennych czynności, pacjenci mogą używać buta gipsowego lub pneumatycznej szyny na nogę przez dwa do czterech tygodni. Fizykoterapia jest kluczowym elementem leczenia i może obejmować zarządzanie tkankami miękkimi, masaż, stymulację elektryczną, ultradźwięki lub jonoforezę. Niektórzy klinicyści stosowali stymulatory wzrostu kości (elektryczne, impulsowe pole elektromagnetyczne lub ultradźwięki) w przypadku urazów stresowych kości piszczelowej u sportowców. Należy jednak pamiętać, że w jedynym randomizowanym badaniu kontrolowanym, w którym oceniano wpływ stymulatorów wzrostu kości na TSF u sportowców, nie stwierdzono różnicy w czasie gojenia.17 Leczenie zimnym laserem jest stosunkowo nową opcją, choć w dużej mierze nie została ona udowodniona. Akupunktura jest kolejną alternatywną metodą leczenia w szczególnie opornych lub bolesnych przypadkach. Chirurgia w przewlekłych, opornych na leczenie przypadkach MTSS jest opcją, chociaż wyniki są w najlepszym przypadku zmienne. Przeprowadzenie zabiegu uwolnienia przyczepów powięziowych do tylno-przyśrodkowego brzegu kości piszczelowej daje wyniki od 29 do 86%.17 Jednakże ostatnie badanie wykazało, że tylko 41% sportowców powróciło do poziomu uczestnictwa sprzed operacji.18 Istnieje również interesujące studium przypadku opisujące sportowca z college’u, który był w stanie przejść przez swój sezon piłkarski po zastosowaniu blokady współczulnej w opornym MTSS.19
Emphasizing Preventive Measures
Długoterminowe zarządzanie MTSS jest skoncentrowane na zapobieganiu. Eliminacja błędów szkoleniowych jest podstawą zapobiegania MTSS. Wykonywanie „zbyt wiele zbyt wcześnie” na początku programu treningowego lub sezonu sportowego jest najczęstszym scenariuszem błędów treningowych. Największa liczba urazów związanych z obciążeniem kości występuje w pierwszym miesiącu, co odpowiada najbardziej porowatej fazie cyklu przebudowy kości.9 Praktycy muszą również zająć się kwestiami związanymi z powierzchnią i ukształtowaniem terenu. Trawa, piasek i pobocza dróg nie zawsze są preferowane od biegania po drogach ze względu na ich nieregularne powierzchnie. Równa, jednolita nawierzchnia o umiarkowanej twardości jest optymalna dla zminimalizowania ryzyka urazów.15 Buty powinny być dostosowane do specyfiki sportu, a pacjenci powinni zmieniać buty do biegania co 250-300 mil. Badania wykazały, że but do biegania może stracić ponad 60% swojej zdolności amortyzacji już po 250 milach.3,20 Ważne jest również uzyskanie prawidłowej siły, wytrzymałości i elastyczności mięśni łydek i nóg. Napięty lub zbyt silny mięsień trójgłowy ramienia (triceps surae) może powodować zwiększony moment zginający na kości piszczelowej. Słabe lub zmęczone mięśnie nóg mogą również powodować nawet 25-procentowy wzrost sił reakcji podłoża.9 Należy również zwrócić uwagę na nieprawidłowości biomechaniczne i nieprawidłowe ustawienie strukturalne, ale należy pamiętać, że badacze znaleźli niewiele statystycznych zależności pomiędzy pomiarami ustawienia a urazami spowodowanymi nadużyciem. Jednakże dwa ostatnie badania potwierdzają związek pomiędzy nadmierną pronacją stawu podkolanowego a MTSS u biegaczy.5,7 Nie należy również zapominać o czynnikach hormonalnych i żywieniowych. Triada sportsmenek (amenorrhea, zaburzenia odżywiania i osteoporoza) została powiązana ze zmniejszoną gęstością szpiku kostnego i zwiększonym ryzykiem urazów kostnych.15 Należy zauważyć, że triada sportsmenek nie ogranicza się do elitarnych sportowców i że wiele sportowców z tymi problemami nie zawsze spełnia klasyczne definicje lub kryteria.16 Ocena stanu odżywienia i poradnictwo dietetyczne mogą być wskazane nawet u sportowców bez zaburzeń odżywiania. Niewystarczające spożycie białka lub wapnia w stosunku do zapotrzebowania kalorycznego specyficznej aktywności sportowca może być obecne.16
Kiedy sportowcy mogą wrócić do aktywności
Powrót do aktywności sportowców po leczeniu MTSS musi być stopniowy i zindywidualizowany. Sportowcy muszą stosować się do zasady „zacznij nisko i rób to powoli”. Gdy sportowcy są już bezobjawowi, mogą zacząć od 50% swojego podstawowego obciążenia treningowego i zwiększać częstotliwość/intensywność/długość o 10-15% tygodniowo. Przez pierwsze dwa do czterech tygodni, w zależności od stopnia zaawansowania choroby, należy unikać powtarzających się ćwiczeń w ciągu jednego dnia. W przypadku nawrotu objawów zaleca się dwa dodatkowe tygodnie odpoczynku, po których powinien nastąpić „obniżony” reżim treningowy. Pacjenci często mogą powrócić do pełnej, nieograniczonej aktywności w ciągu trzech do sześciu tygodni. Jednakże, opóźniony powrót nie jest rzadkością w przypadku tego często opornego schorzenia. Dr Hester jest członkiem American College of Foot and Ankle Surgeons. Prowadzi prywatną praktykę w Sports Medicine Associates i Pro Sports Orthopedics, a także jest podiatrą drużyny Boston Celtics.
1. Mubarek SJ, Gould RN, Lee RF, et. al. The medial tibial stress syndrome: A cause of shin splints. Am J Sports Med 10:201-205, 1982
2. Hester JT. Diagnostic approach to exercise-induced leg pain: A review. Clin Pod Med Surg 18(2): 285-306, 2001
3. Touliopolous S, Hershman EB. Lower leg pain: Diagnostyka i leczenie zespołów przedziałowych i innych zespołów bólowych kończyny dolnej. Sports Med 27:193-204, 1999
4. Magnusson HI, Ahlborg HG, Karlsson C, et. al. Low regional tibial bone density in athletes with medial tibial stress syndrome normalizes after recovery from symptoms. Am J Sports Med 31(4): 596-600, 2003
5. Bennett JE, Reinking MF, Pluemer, et al. Factors contributing to the development of medial tibial stress syndrome in high school runners. J Orthop Sports Phys Ther 31(9):504-510, 2001
6. Taunton JE, Ryan MB, Clement DB, et. al. A retrospective case-control analysis of 2002 running injuries. Br J Sports Med 36:95-101, 2002
7. Yates B, White S. The incidence and risk factors in the development of medial tibial stress syndrome among naval recruits. Am J Sports Med 32(3):772-780, 2004
8. Tommasini SM, Nasser P, Schaffler MB, et. al. Relationship between bone morphology and bone quality in male tibias: Implications for stress fracture risk. J Bone Miner Res 20(8):1372-1380, 2005
9. Beck B. Tibial stress injuries: An aetiological review for the purposes of guiding treatment. Sports Med 26(4):265-279, 1998
10. Giladi M, Milgram C, Simkin M, et. al. Stress fracture and tibial bone width. J Bone Joint Surg 69-B:326-329, 1987
11. Bennell K, Matheson K, Meeuwisse W, et. al. Risk factors for stress fractures. Sports Med 28:91-122, 1999
12. Kortebein PM, Kaufman KR, Basford JR, et. al. Medial tibial stress syndrome. Med Sci Sports Exerc 32(3 Suppl): S27-33, 2000
13. Johnell O, Rausing A, Wendeberg B, et. al. Morphologic bone changes in shin splints. Clin Orthop 167:180-184, 1982
14. Fredericson M, Bergman AG, Hoffman KL, et. al. Tibial stress reactions in runners: Correlation of clinical symptoms and scintigraphy with a new magnetic resonance imaging grading system. Am J Sports Med 23:472-481, 1995
15. Couture CJ, Karlson K. Tibial stress injuries: Decydująca diagnoza i leczenie „shin splints. Physician Sportsmed 30(6), 2002
16. Edwards PH, Wright ML, Hartman JF. A practical approach for the differential diagnosis of chronic leg pain in the athlete. Am J Sports Med 33(8):1241-1249, 2005
17. Rue JH, Armstrong D, Frassica F, et. al. The effect of pulsed ultrasound in the treatment of tibial stress fractures. Orthopedics 27:1192, 2004
18. Yates B, Allen MJ, Barnes MR. Outcome of surgical treatment of medial tibial stress syndrome. J Bone Joint Surg 85-A(10):1974-1980, 2003
19. Gebauer A, Schultz CR, Giangarra CE. Chronic exercise-induced leg pain in an athlete successfully treated with sympathetic block. Am J Sports Med 33(10):1575-1578, 2005
20. Cook SD, Kester SA, Brunet MA. Shock absorption characteristics of running shoes. Am J Sports Med 13(4):248-253, 1985 Additional References
21. Lanyon LE, Goodship AE, Pye CJ, et. al. Mechanically adaptive bone remodeling. J Biomech 15:141-154, 1982
Tuan K, Wu S, Sennett B. Stress fractures in athletes: Risk factors, diagnosis, and management. Orthopedics 27:583, 2004
23. Pell RF, Khanuja HS, Cooley GR. Leg pain in the running athlete. J Am Acad Orthop Surg 12(6): 396-404, 2004
.