Znieczulenie ogólne

Indukcja

Indukcję znieczulenia można uzyskać przez wdychanie gazów anestetycznych lub przez zastosowanie środków dożylnych, albo przez jedno i drugie.

Większość współczesnej praktyki nakazuje, aby dorosłych pacjentów i większość dzieci w wieku co najmniej 10 lat indukować za pomocą leków dożylnych, co jest szybkim i minimalnie nieprzyjemnym doświadczeniem dla pacjenta. Jednak sewofluran, dobrze tolerowana para anestetyczna, pozwala na elektywną wziewną indukcję znieczulenia u dorosłych. Oprócz leku indukującego większość pacjentów otrzymuje zastrzyk z opioidowym lekiem przeciwbólowym. Środki indukujące i opioidy działają synergistycznie w celu wywołania znieczulenia. Ponadto, oczekiwanie na zdarzenia, które mają nastąpić, takie jak intubacja dotchawicza i nacięcie skóry, zwykle powoduje wzrost ciśnienia krwi i częstości akcji serca pacjenta. Analgezja opioidowa pomaga ograniczyć tę niepożądaną reakcję, która może okazać się katastrofalna w skutkach u pacjentów z ciężką chorobą serca.

Kolejnym etapem procesu indukcji jest zabezpieczenie dróg oddechowych. Może to być prosta czynność polegająca na ręcznym przytrzymaniu szczęki pacjenta w taki sposób, aby jego naturalne oddychanie nie było zakłócane przez język, lub może wymagać założenia protezy dróg oddechowych, takiej jak maska krtaniowa lub rurka intubacyjna. Przy podejmowaniu tej decyzji bierze się pod uwagę różne czynniki. Najważniejszą decyzją jest to, czy pacjent wymaga założenia rurki intubacyjnej. Potencjalne wskazania do intubacji dotchawiczej w znieczuleniu ogólnym mogą być następujące:

• Potencjalna możliwość zanieczyszczenia dróg oddechowych (pełny żołądek, refluks żołądkowo-przełykowy, krwawienie z przewodu pokarmowego lub gardła)
• Chirurgiczna potrzeba zwiotczenia mięśni
• Przewidywalne trudności z intubacją dotchawiczą lub dostępem do dróg oddechowych (np, boczna lub leżąca pozycja pacjenta)
• Chirurgia jamy ustnej lub twarzy
• Przedłużająca się procedura chirurgiczna

Jeżeli operacja ma miejsce w jamie brzusznej lub klatce piersiowej, oprócz środka indukującego i opioidu podaje się pośrednio lub długo działający lek zwiotczający mięśnie. Powoduje to masywny paraliż mięśni, w tym mięśni oddechowych. Dlatego płuca pacjenta muszą być wentylowane pod ciśnieniem, co wymaga zastosowania rurki intubacyjnej.

Ci, którzy z powodów anatomicznych mogą być trudni do zaintubowania, są zwykle intubowani elektywnie na początku zabiegu, przy użyciu giętkiego lub sztywnego wideoskopu lub innego zaawansowanego narzędzia do udrożniania dróg oddechowych.

Utrzymanie znieczulenia

Przez cały czas trwania procedury utrzymuje się płaszczyznę znieczulenia przy użyciu środków podawanych w sposób ciągły drogą wziewną lub dożylną, pojedynczo lub w połączeniu. W niektórych przypadkach preferowane jest stosowanie całkowitego znieczulenia dożylnego (np. w przypadku operacji skoliozy).

Najczęściej podtrzymywanie znieczulenia odbywa się poprzez ciągłe wdychanie gazów znieczulających. Gazy te mogą być wdychane podczas spontanicznego oddychania chorego lub dostarczane pod ciśnieniem przez każdy oddech mechaniczny respiratora.

Faza podtrzymywania znieczulenia jest zwykle najbardziej stabilną częścią znieczulenia. Ważne jest jednak zrozumienie, że znieczulenie to kontinuum o różnej głębokości. Poziom znieczulenia, który jest zadowalający na przykład do operacji skóry kończyny, będzie nieodpowiedni do poważnej operacji brzusznej.

Odpowiedni poziom znieczulenia musi być dobrany zarówno do planowanej procedury, jak i do jej poszczególnych etapów. Na przykład w skomplikowanych zabiegach chirurgii plastycznej może upłynąć znaczny okres czasu między zakończeniem indukcji znieczulenia a nacięciem skóry. W czasie przygotowywania skóry, zakładania cewnika moczowego i zaznaczania długopisem linii nacięć, chory nie otrzymuje żadnych bodźców wywołujących niepokój. Wymaga to bardzo lekkiego poziomu znieczulenia, które musi być szybko zamienione na głębsze tuż przed wykonaniem nacięcia. W miarę postępu procedury poziom znieczulenia jest dostosowywany tak, aby zapewnić minimalną ilość znieczulenia, która jest niezbędna do zapewnienia odpowiedniej głębokości znieczulenia. Wymaga to doświadczenia i osądu. Specjalizacja anestezjologiczna pracuje nad opracowaniem niezawodnych metod pozwalających uniknąć przypadków świadomości w znieczuleniu.

Z drugiej strony nadmierna głębokość znieczulenia wiąże się z obniżeniem tętna i ciśnienia tętniczego, a jeśli doprowadzi się ją do skrajności, może zagrozić perfuzji ważnych dla życia narządów. Nie licząc tych poważnych perypetii, nadmierna głębokość powoduje wolniejsze wybudzanie i więcej działań niepożądanych.

W miarę zbliżania się do końca zabiegu chirurgicznego planowane jest wynurzenie chorego ze znieczulenia. Doświadczenie i ścisła komunikacja z chirurgiem pozwalają anestezjologowi przewidzieć czas zakończenia operacji.

Nadmierne zwiotczenie mięśni jest odwracane za pomocą specyficznych leków i odpowiedniego długo działającego analgetyku opioidowego w celu kontynuacji analgezji w okresie pooperacyjnym. Usunięcie urządzenia do udrożniania dróg oddechowych wykonuje się dopiero po spełnieniu przez pacjenta długiej listy kryteriów ekstubacji.

Termoregulacja może również stanowić wyzwanie podczas znieczulenia ogólnego, ponieważ normalna termogeneza dreszczy jest stłumiona, a dodatkowo dochodzi do wywołanego lekami rozszerzenia naczyń. Pomocne może być zastosowanie ogrzewaczy wymuszonego obiegu powietrza oraz ogrzewanie środowiska zewnętrznego. W przypadku noworodków pomieszczenie powinno być wstępnie ogrzane, a dodatkowo należy stosować ogrzewacze powietrza i zewnętrzne lampy grzewcze. Ciężka hipotermia może spowodować koagulopatię, opóźnione wybudzenie lub arytmię.

Powszechnie stosowane leki anestetyczne

Istnieje wiele możliwości wyboru dla każdego aspektu opieki anestezjologicznej; sposób, w jaki są one stosowane zależy częściowo od osobistych preferencji osoby je podającej.

Środki indukcyjne

Propofol, niebarbituranowy anestetyk dożylny, wyparł barbiturany w wielu praktykach anestezjologicznych.

• Zastosowanie propofolu wiąże się z mniejszą ilością pooperacyjnych nudności i wymiotów oraz szybszym powrotem zdolności poznawczych.
• Oprócz tego, że propofol jest doskonałym środkiem indukcyjnym, może być podawany w powolnym wlewie dożylnym zamiast wziewnych środków znieczulających w celu podtrzymania znieczulenia.
• Wśród jego wad są fakty, że często powoduje ból przy wstrzyknięciu i że jest przygotowany w emulsji lipidowej, która, jeśli nie jest obsługiwana przy użyciu drobiazgowych aseptycznych środków ostrożności, może być pożywką dla szybkiego wzrostu bakterii.

Anestetyczne środki wziewne (gazy)

Są to silnie działające chlorofluorowęglowodory, które są precyzyjnie dostarczane z waporyzatorów i bezpośrednio do strumienia gazów wdychanych przez pacjenta. Mogą być mieszane z podtlenkiem azotu, znacznie słabszym, ale użytecznym gazem anestetycznym.

Pod koniec lat 90. do użytku weszły desfluran i sewofluran. Te wziewne środki znieczulające są znacznie bardziej manewrowe niż ich poprzednicy i wiążą się z szybszym wychodzeniem ze znieczulenia.

Znieczulenie można również wywołać przez wdychanie oparów. Ze względu na swój profil chemiczny najczęściej stosuje się do tego celu sewofluran. Środki wziewne są dostarczane przez waporyzator, który przekształca płynny środek znieczulający w gaz do inhalacji. Każdy gaz wymaga własnego, unikalnego parownika, aby dostarczyć z góry określone stężenie, które różni się w zależności od właściwości chemicznych stosowanego środka. Wymagane stężenie (dawka) gazów anestetycznych różni się głównie w zależności od wieku pacjenta, a w mniejszym stopniu od innych fizjologicznych czynników wpływających na pacjenta.

Tradycyjne opioidowe leki przeciwbólowe

Morfina, meperydyna i hydromorfon są powszechnie stosowane w anestezjologii, a także na oddziałach ratunkowych, chirurgicznych i położniczych.

Do dyspozycji anestezjologów jest ponadto szereg syntetycznych opioidów, które na ogół powodują mniejsze wahania ciśnienia krwi i działają krócej. Należą do nich fentanyl, sufentanil i remifentanil.

Środki zwiotczające mięśnie

Sukcynylocholina, szybko działający, krótko działający depolaryzujący środek zwiotczający mięśnie, jest tradycyjnie lekiem z wyboru, gdy potrzebne jest szybkie zwiotczenie mięśni.

Najczęściej stosowane są niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie, które zapewniają odwracalne zahamowanie w złączu nerwowo-mięśniowym. Typowy czas działania po podaniu jednorazowym wynosi od 30 do 60 minut, ale różni się w zależności od leku i ulega znacznemu wydłużeniu przy podawaniu ciągłym lub wielokrotnym.

Środki zwiotczające mięśnie są na ogół wydalane przez nerki, ale niektóre preparaty są rozkładane przez enzymy osocza i mogą być bezpiecznie stosowane u pacjentów z częściową lub całkowitą niewydolnością nerek.

Nowo dostępny jest sugammadeks, środek odwracający działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie, który wiąże się z aktywnym lekiem, powodując zahamowanie działania.

Układanie

Podczas indukcji znieczulenia ogólnego pacjenci nie mogą już chronić swoich dróg oddechowych, zapewniać efektywnego wysiłku oddechowego ani chronić się przed urazami. Z tego powodu idealne ułożenie do znieczulenia ogólnego jest niezwykle ważne i może pomóc w zapobieganiu potencjalnym urazom i niszczącym konsekwencjom.

Ułożenie do indukcji znieczulenia ogólnego

Podczas indukcji znieczulenia ogólnego pacjent nie jest już w stanie chronić dróg oddechowych ani zapewnić skutecznego wysiłku oddechowego. Celem opieki jest zapewnienie odpowiedniej wentylacji i utlenowania podczas znieczulenia ogólnego. Pacjenci są oceniani w okresie przedoperacyjnym pod kątem objawów utrudnionej wentylacji przez maskę i/lub intubacji. Ułożenie chorego jest szczególnie ważne u chorych chorobliwie otyłych. Pokrój ciała tych pacjentów może utrudniać wentylację i intubację.

Idealna pozycja do maskowania i intubacji to pozycja „wąchania”. Uzyskuje się ją poprzez uniesienie podbródka pacjenta do góry (w pozycji leżącej) tak, aby z profilu wyglądało, że pacjent wącha powietrze. Wykonanie tej czynności wraz z uniesieniem żuchwy do przodu (aby usunąć język z gardła) ułatwia wentylację przez maskę.

W przypadku pacjentów otyłych wentylacja przez maskę i intubacja jest często trudna ze względu na budowę ciała. Podczas wentylacji przez maskę, nawet przy perfekcyjnej technice, na ścianie klatki piersiowej często znajduje się nadmiar tkanki, co utrudnia prawidłową wentylację przy niskich ciśnieniach, tak aby podczas próby wentylacji nie doszło do rozdęcia żołądka powietrzem. Często u otyłych pacjentów stosuje się nachylenie pod kątem 30°, aby ułatwić wentylację przez maskę i intubację.

Podczas próby intubacji celem pozycjonowania jest wyrównanie tragusa ucha z poziomem mostka. Poprawia to warunki intubacji i umożliwia bezpośrednią wizualizację strun głosowych podczas wykonywania laryngoskopii bezpośredniej.

Układanie pacjenta w znieczuleniu ogólnym

Gdy pacjent jest w znieczuleniu ogólnym, wszystkie odruchy obronne zostają utracone, dlatego świadczeniodawcy muszą zachować szczególną ostrożność podczas układania pacjenta. Podstawowe problemy związane z pozycjonowaniem to urazy oczu, urazy nerwów obwodowych, urazy układu mięśniowo-szkieletowego i urazy skóry.

Wstępnie po indukcji znieczulenia powieki powinny być delikatnie zaklejone taśmą w pozycji zamkniętej. Pomaga to zapobiec urazowi rogówki przez przypadkowe zadrapanie rogówki. Innym urazem oka, który może być mniej prawdopodobny podczas pozycjonowania chirurgicznego, jest zapobieganie zatorowi żył ocznych, który może powodować okołooperacyjną utratę wzroku. Jest to często obserwowane u pacjentów w pozycji leżącej, u których dochodzi do wzrostu ciśnienia w oku w wyniku działania siły mechanicznej na oko lub zwiększonego zatoru żylnego, szczególnie częstego w przypadku długich operacji, podczas których dochodzi do dużej utraty krwi (np. skolioza).

Innym problemem podczas znieczulenia ogólnego są urazy nerwów obwodowych. Najczęstsze urazy nerwów obwodowych to urazy nerwu łokciowego, wspólnego nerwu okoruchowego i splotu ramiennego. Można im zapobiec dzięki odpowiedniemu ułożeniu, wyścieleniu i zachowaniu czujności podczas znieczulenia ogólnego. Ramiona powinny być ułożone pod kątem mniejszym niż 90° w stosunku do ciała. W przypadku nerwów powierzchownych (np. nerw łokciowy w rowku nerwu łokciowego – nadkłykieć boczny łokcia) należy stosować podkładki żelowe/piankowe. Zapobiegaj pozycjonowaniu w stosunku do twardych przedmiotów (np. metal, plastik). Zapobiegać nadmiernemu wyprostowi/ zgięciu kręgosłupa lub szyi.