| Obraz kliniczny | Badanie immunologiczne | Badanie czynnościowe | Intraproceduralna antykoagulacja |
|---|---|---|---|
| Remote HIT | Negatywny | Negatywny |
Używać antykoagulantu niebędącegoheparyny, takiego jak biwalirudyna. Jeśli antykoagulant nieheparynowy nie jest dostępny, należy zastosować heparynę niefrakcjonowaną. |
| Podostry HIT | Dodatni | Negatywny |
Należy zastosować antykoagulant nieheparynowy, taki jak biwalirudyna. Jeśli antykoagulant nieheparynowy nie jest dostępny, należy zastosować heparynę niefrakcjonowaną. |
| Ostry HIT | Dodatni | Dodatni |
Stosować antykoagulant nieheparynowy, taki jak biwalirudyna. |
Cewnikowanie serca
Patrz Tabela VII.
Patofizjologia
-
HIT jest immunologiczną reakcją niepożądaną na leczenie heparyną.
-
Celowym antygenem w HIT jest nowy epitop w obrębie czynnika płytkowego 4 (PF4).
-
PF4 jest dodatnio naładowaną chemokiną płytkową, która jest uwalniana przez aktywowane płytki krwi na powierzchnię płytek.
-
W obecności odpowiednich stężeń heparyny, PF4 wiąże się z heparyną i tworzy z nią duże wielocząsteczkowe kompleksy. W miarę tworzenia się tych kompleksów PF4/heparyna, PF4 ulega zmianie konformacyjnej, która odsłania kryptyczny epitop PF4 dla układu odpornościowego.
-
Wrażliwi gospodarze wytwarzają przeciwciała przeciwko temu epitopowi. To właśnie te przeciwciała są wykrywane przez testy immunologiczne dla HIT, takie jak HIT ELISA.
-
Mniejszość przeciwciał anty-PF4/heparyna, głównie klasy IgG, ma zdolność aktywacji płytek krwi i wywoływania HIT. Podczas gdy fragment Fab tych przeciwciał wiąże się z kompleksami PF4/heparyna na powierzchni płytki, część Fc cząsteczki angażuje receptory Fc na płytce, aktywując ją w ten sposób. To właśnie te przeciwciała, które mają zdolność aktywacji płytek krwi w obecności heparyny, są wykrywane przez funkcjonalne testy HIT, takie jak test uwalniania serotoniny.
-
Aktywowane płytki krwi uwalniają z kolei więcej PF4, tworząc błędne koło tworzenia kompleksu PF4/heparyna, wiązania przeciwciał i niekontrolowanej aktywacji płytek krwi.
-
Końcowym efektem jest wyraźna tendencja do zakrzepicy.
Epidemiologia
-
Częstość występowania HIT u pacjentów otrzymujących heparynę niefrakcjonowaną (UFH) przez 5 lub więcej kolejnych dni wynosi 1-5% w zależności od populacji pacjentów.
-
Ryzyko jest około 10-krotnie niższe u osób leczonych heparyną drobnocząsteczkową (LMWH) przez podobny czas.
Oprócz rodzaju heparyny (UFH vs. LMWH), inne czynniki ryzyka rozwoju HIT obejmują wiek, płeć i typ pacjenta.
-
Wiek: Częstość występowania HIT zwiększa się wraz z wiekiem. HIT bardzo rzadko występuje u dzieci i młodych dorosłych.
-
Płeć: HIT częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn. W dużej metaanalizie kobiety były w przybliżeniu dwukrotnie bardziej narażone na wystąpienie HIT niż mężczyźni (RR 2,4, 95% CI 1,4-4,1).
-
Typ pacjenta: Pacjenci chirurgiczni są bardziej narażeni na ryzyko wystąpienia HIT niż pacjenci medyczni (RR 3,2, 95% CI 2,0-5,4). HIT jest rzadkim zjawiskiem na oddziałach intensywnej terapii medycznej i chirurgicznej; w jednym z badań stwierdzono ogólną częstość występowania HIT w tej populacji na poziomie 0,4%. HIT jest również bardzo rzadki wśród kobiet w ciąży otrzymujących heparynę.
Prognoza
-
W historycznych seriach, u około połowy nieleczonych pacjentów z HIT dochodziło do choroby zakrzepowo-zatorowej, amputacji kończyny lub zgonu w ciągu miesiąca po zaprzestaniu stosowania heparyny.
-
Terapia alternatywnym antykoagulantem pozajelitowym zmniejsza częstość występowania tych punktów końcowych o około 55-60%.
Specjalne uwagi dla personelu pielęgniarskiego i innych pracowników służby zdrowia.
Należy wyeliminować narażenie pacjenta na kontakt z heparyną, co obejmuje wszystkie płukania heparyną i wszelkie cewniki pokryte heparyną. Jeśli cewnik jest założony, należy go natychmiast usunąć.
Jakie są dowody?
Linkins, LA, Dans, AL, Moores, LK. „Leczenie i zapobieganie trombocytopenii wywołanej heparyną: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines”. Chest. vol. 141. 2012. pp. e495S-530S. (Oparte na dowodach naukowych wytyczne dotyczące postępowania w HIT.)
Warkentin, TE, Kelton, JG. „Temporal aspects of heparin-induced thrombocytopenia”. N Engl J Med. vol. 344. 2001 Apr 26. pp. 1286-92. (To badanie obserwacyjne pomogło zdefiniować czas spadku liczby płytek krwi w odniesieniu do ekspozycji na heparynę u pacjentów z typowym i szybkim początkiem HIT.)
Warkentin, TE, Roberts, RS, Hirsh, J, Kelton, JG. „An improved definition of immune heparin-induced thrombocytopenia in postoperative orthopedic patients”. Arch Intern Med. vol. 163. 2003 Nov 10. pp. 2518-24. (Analiza stopnia spadku liczby płytek krwi u pacjentów z HIT.)
Warkentin, TE, Kelton, JG. „A 14-year study of heparin-induced thrombocytopenia”. Am J Med. vol. 101. 1996 Nov. pp. 502-7. (Retrospektywny przegląd częstości występowania żylnej i tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z HIT.)
Warkentin, TE. „Heparin-induced skin lesions”. Br J Haematol. vol. 92. 1996 Feb. pp. 494-7. (Opis sześciu pacjentów z martwicą skóry związaną z HIT i przegląd piśmiennictwa.)
Schindewolf, M, Kroll, H, Ackermann, H, Garbaraviciene, J, Kaufmann, R. „Heparin-induced non-necrotizing skin lesions: rarely associated with heparin-induced thrombocytopenia”. J Thromb Haemost… vol. 8. 2010 Jul. pp. 1486-91. (Badanie obserwacyjne pacjentów z rumieniowymi, nienowotworowymi zmianami skórnymi w miejscach podskórnych wstrzyknięć heparyny, wykazujące, że takie zmiany są na ogół spowodowane opóźnioną reakcją nadwrażliwości typu IV, a nie rozpoznaniem HIT.)
Napolitano, LM, Warkentin, TE, Almahameed, A, Nasraway, SA. „Heparin-induced thrombocytopenia in the critical care setting: diagnosis and management”. Crit Care Med.. vol. 34. 2006 Dec. pp. 2898-911. (Dokładny przegląd dotyczący HIT na oddziale intensywnej terapii ze szczególnym uwzględnieniem diagnostyki.)
Lo, GK, Juhl, D, Warkentin, TE, Sigouin, CS, Eichler, P, Greinacher, A. „Evaluation of pretest clinical score (4 T’s) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings”. J Thromb Haemost… vol. 4. 2006 Apr. pp. 759-65. (Badanie prospektywne wykazujące negatywną wartość predykcyjną 4 T.)
Cuker, A, Arepally, G, Crowther, MA, Rice, L, Datko, F. „The HIT expert probability (HEP) score: a novel pre-test probability model for heparin-induced thrombocytopenia based on broad expert opinion”. J Thromb Haemost. 2010 Sep 20. pp. 1538-7836. (Opis alternatywnego klinicznego modelu punktowego dla HIT, który w analizie retrospektywnej przewyższył model 4 T.)
Warkentin, TE. „Platelet count monitoring and laboratory testing for heparin-induced thrombocytopenia”. Arch Pathol Lab Med… vol. 126. 2002 Nov. pp. 1415-23. (Autorytatywny przegląd dotyczący diagnostyki laboratoryjnej HIT z zaleceniami opartymi na dowodach naukowych.)
Warkentin, TE, Sheppard, JI, Moore, JC, Sigouin, CS, Kelton, JG. „Quantitative interpretation of optical density measurements using PF4-dependent enzyme-immunoassays”. J Thromb Haemost… vol. 6. 2008 Aug. pp. 1304-12. (Badanie przeprowadzone w jednej instytucji, dokumentujące związek pomiędzy wartością gęstości optycznej testu HIT ELISA a prawdopodobieństwem pozytywnego wyniku testu uwalniania serotoniny.)
Zwicker, JI, Uhl, L, Huang, WY, Shaz, BH, Bauer, KA. „Thrombosis and ELISA optical density values in hospitalized patients with heparin-induced thrombocytopenia”. J Thromb Haemost… vol. 2. 2004 Dec. pp. 2133-7. (Retrospektywne badanie kohortowe pokazujące związek między wartością gęstości optycznej HIT ELISA a ryzykiem zakrzepicy u pacjentów z podejrzeniem HIT.)
Sheridan, D, Carter, C, Kelton, JG. „A diagnostic test for heparin-induced thrombocytopenia”. Blood. vol. 67. 1986 Jan. pp. 27-30. (Wstępny opis i ocena działania testu uwalniania serotoniny.)
Arepally, GM, Ortel, TL. „Praktyka kliniczna. Heparin-induced thrombocytopenia”. N Engl J Med. vol. 355. 2006 Aug 24. pp. 809-17. (Doskonały przegląd HIT z przydatnymi zaleceniami dotyczącymi diagnostyki i wstępnego postępowania.)
Cuker, A, Crowther, MA. 2009 clinical practice guideline on the evaluation and management of heparin-induced thrombocytopenia (HIT). (Oparte na dowodach wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia HIT.)
Cuker, A, Gimotty, PA, Crowther, MA, Warkentin, TE. „Predictive value of the 4Ts scoring systems for heparin-induced thrombocytopenia: a systematic review and meta-analysis”. Blood. vol. 120. 2012. pp. 4160-7. (Metaanaliza dotycząca wartości predykcyjnej skali 4Ts.)
Crowther, M, Cook, D, Guyatt, G. „Heparin-induced thrombocytopenia in the critically ill: interpreting the 4Ts test in a randomized trial”. J Crit Care. vol. 29. 2014. pp. 470.e7-15. (Badanie dokładności diagnostycznej wyniku 4Ts u pacjentów krytycznie chorych.)
Nagler, M, Bachmann, LM, Ten Cate, H, Ten Cate-Hoek, A. „Diagnostic value of immunoassays for heparin-induced thrombocytopenia: a systematic review and meta-analysis”. Blood. vol. 127. 2016. pp. 546-557. (A meta-analysis on the diagnostic accuracy of immunoassays for HIT.)
Chong, BH, Gallus, AS, Cade, JF, Magnani, H, Manoharan, A. „Australian HIT Study Group. Prospective randomised open-label comparison of danaparoid with dextran 70 in thetreatment of heparin-induced thrombocytopenia with thrombosis: a clinical outcome study”. Thromb Haemost. vol. 86. 2001 Nov. pp. 1170-5. (Randomizowane badanie kontrolowane wykazujące skuteczność danaparoidu w leczeniu HIT.)
Lewis, BE, Wallis, DE, Hursting, MJ, Levine, RL, Leya, F. „Effects of argatroban therapy, demographic variables, and platelet count on thrombotic risks in heparin-induced thrombocytopenia”. Chest. vol. 129. 2006 Jun. pp. 1407-16. (Zbiorcza analiza dwóch prospektywnych badań argatrobanu w leczeniu HIT.)
Kiser, TH, Fish, DN. „Evaluation of bivalirudin treatment for heparin-induced thrombocytopenia in critically ill patients with hepatic and/or renal dysfunction”. Pharmacotherapy… vol. 26. 2006 Apr. pp. 452-60.
Joseph, L, Casanegra, AI, Dhariwal, M. „Bivalirudin for the treatment of patients with confirmed or suspected heparin-induced thrombocytopenia”. J Thromb Haemost. vol. 12. 2014. pp. 1044-53. (Seria jednoośrodkowa wykazująca wykonalność leczenia biwalirudyną z uwzględnieniem pacjentów z chorobą krytyczną i dysfunkcją narządową.)
Warkentin, TE, Pai, M, Sheppard, JI. „Leczenie fondaparynuksem ostrej małopłytkowości indukowanej heparyną potwierdzonej testem uwalniania serotoniny: 30-miesięczna seria przypadków obejmująca 16 pacjentów”. J Thromb Haemost. vol. 9. 2011. pp. 2389-96.
Schindewolf, M, Steindl, J, Beyer-Westendorf, J. „Frequent off-label use of fondaparinux in patients with suspected acute heparin-induced thrombocytopenia (HIT) – findings from the GerHIT multi-centre registry study”. Thromb Res. vol. 134. 2014. pp. 29-35. (Badania obserwacyjne wspierające skuteczność i bezpieczeństwo stosowania fondaparynuksu w HIT.)
Hopkins, CK, Goldfinger, D. „Platelet transfusions in heparin-induced thrombocytopenia: a report of four cases and review of the literature”. Transfusion. vol. 48. 2008 Oct. pp. 2128-32. (Seria przypadków i przegląd piśmiennictwa na temat roli transfuzji płytek krwi w leczeniu HIT.)
Srinivasan, AF, Rice, L, Bartholomew, JR, Rangaswamy, C, La Perna, L. „Warfarin-induced skin necrosis and venous limb gangrene in the setting of heparin-induced thrombocytopenia”. Arch Intern Med. vol. 164. 2004 Jan 12. pp. 66-70. (Seria przypadków zgorzeli żylnej wywołanej przez warfarynę u pacjentów z ostrą HIT.)
Sheth, SB, DiCicco, RA, Hursting, MJ, Montague, T, Jorkasky, DK. „Interpreting the international normalized ratio (INR) in individuals receiving argatroban and warfarin”. Thromb Haemost. vol. 85. 2001 Mar. pp. 435-40. (Prospektywna ocena wpływu argatrobanu na INR u chorych współleczonych argatrobanem i warfaryną.)
Watson, HG, Keeling, DM. „The management of heparin-induced thrombocytopenia”. Br J Haematol. vol. 135. 2006. pp. 269(Expert recommendations on the treatment of HIT, including duration of anticoagulation.
Potzsch, B, Klovekorn, WP, Madlener, K. „Use of heparin during cardiopulmonary bypass in patients with a history of heparin-induced thrombocytopenia „. N Engl. Med. vol. 343. 2000. pp. 515(A case series of 10 patients with a history of remote HITwho received intraoperative heparin for cardiac surgery without clinical or laboratory evidence of recurrent HIT.)
Selleng, S, Haneya, A, Hirt, S, Selleng, K, Schmid, C. „Management of anticoagulation in patients with subacute heparin-induced thrombocytopenia scheduled for heart transplantation”. Blood. vol. 112. 2008. pp. 4024-7. (Opis przypadku 3 pacjentów z podostrą HIT, którzy byli leczeni heparyną śródoperacyjnie w celu wykonania zabiegu kardiochirurgicznego bez dowodów na nawrót HIT.)
Visentin, GP, Ford, SE, Scott, JP, Aster, RH. „Antibodies from patients with heparin-induced thrombocytopenia/thrombosis are specific for platelet factor 4 complexed with heparin or bound to endothelial cells”. J Clin Invest. vol. 93. 1994 Jan. pp. 81-8. (W tym badaniu próbek osocza od pacjentów z HIT, PF4 skompleksowany z heparyną został zidentyfikowany jako antygen docelowy odpowiedzi immunologicznej HIT.)
Rauova, L, Poncz, M, McKenzie, SE, Reilly, MP, Arepally, G. „Ultralarge complexes of PF4 and heparin are central to the pathogenesis of heparin-induced thrombocytopenia”. Blood. vol. 105. 2005 Jan 1. pp. 131-8. (To badanie pokazuje, że bardzo duże wielocząsteczkowe kompleksy PF4/heparyna leżą u podstaw patogenezy HIT i że te kompleksy tworzą się przy stosunkowo wąskim stężeniu PF4 i heparyny.)
Newman, PM, Chong, BH. „Heparin-induced thrombocytopenia: new evidence for the dynamic binding of purified anti-PF4-heparin antibodies to platelets and the resultant platelet activation”. Blood. vol. 96. 2000 Jul 1. pp. 182-7. (Badania in vitro wykazujące zdolność IgG anty-PF4/heparyny u pacjentów z HIT do indukowania aktywacji płytek krwi i promowania dalszego uwalniania PF4.)
Martel, N, Lee, J, Wells, PS. „Risk for heparin-induced thrombocytopenia with unfractionated and low-molecular-weight heparin thromboprophylaxis: a meta-analysis”. Blood. vol. 106. 2005 Oct 15. pp. 2710-5. (Duża metaanaliza dotycząca częstości występowania HIT wśród pacjentów medycznych i chirurgicznych leczonych heparyną niefrakcjonowaną i heparyną drobnocząsteczkową.)
Warkentin, TE, Levine, MN, Hirsh, J, Horsewood, P, Roberts, RS. „Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with low-molecular-weight heparin or unfractionated heparin”. N Engl J Med. vol. 332. 1995 May 18. pp. 1330-5. (Porównanie częstości występowania HIT w randomizowanym badaniu kontrolowanym heparyny niefrakcjonowanej vs. heparyny drobnocząsteczkowej w profilaktyce przeciwzakrzepowej po operacji stawu biodrowego.)
Warkentin, TE, Sheppard, JA, Sigouin, CS, Kohlmann, T, Eichler, P. „Gender imbalance and risk factor interactions in heparin-induced thrombocytopenia”. Blood. vol. 108. 2006 Nov 1. pp. 2937-41. (Zbiorcza analiza siedmiu badań prospektywnych wykazująca większą częstość występowania HIT u kobiet niż u mężczyzn oraz większe ryzyko HIT związane z zastosowaniem heparyny niefrakcjonowanej niż heparyny drobnocząsteczkowej.)
Crowther, MA, Cook, DJ, Albert, M, Williamson, D, Meade, M. „The 4Ts scoring system for heparin-induced thrombocytopenia in medical-surgical intensive care units patients”. J Crit Care… vol. 25. 2010 Jun. pp. 287-93. (Prospektywna analiza u krytycznie chorych pacjentów wykazująca niską częstość występowania HIT oraz potencjalną przydatność systemu punktacji prawdopodobieństwa przed badaniem w celu wykluczenia HIT w tej populacji.)