przez Daniel Anderson, MD w dniu 30 sierpnia 2020 r.
Zaćma jest zmętnieniem naturalnej wewnątrzgałkowej soczewki krystalicznej, która skupia światło wpadające do oka na siatkówce. To zmętnienie może powodować pogorszenie widzenia i może prowadzić do ślepoty, jeśli nie jest leczone. Zaćma często rozwija się powoli i bezboleśnie, dlatego może mieć wpływ na widzenie i styl życia, nawet jeśli dana osoba nie zdaje sobie z tego sprawy. Na całym świecie zaćma jest najważniejszą przyczyną ślepoty, której można zapobiec. Nie istnieje żadna metoda leczenia, która zapobiegałaby rozwojowi lub postępowi zaćmy. Nowoczesna operacja zaćmy, polegająca na usunięciu zmętniałej soczewki i wszczepieniu przezroczystej soczewki wewnątrzgałkowej (IOL), jest jedyną ostateczną metodą leczenia zaćmy. Operacja zaćmy jest najskuteczniejszym i najczęściej wykonywanym zabiegiem w całej medycynie. Każdego roku 3 miliony Amerykanów decyduje się na operację zaćmy, a ogólny wskaźnik powodzenia wynosi 97 procent lub więcej, jeśli jest wykonywana w odpowiednich warunkach.
Zaćma często rozwija się powoli, powodując stopniowe pogorszenie widzenia, którego nie można skorygować za pomocą okularów. Powszechne dolegliwości obejmują niewyraźne widzenie, trudności w czytaniu w słabym świetle, słabe widzenie w nocy, odblaski i aureole wokół świateł, a czasami podwójne widzenie. Inne objawy zaćmy to częste zmiany w receptach na okulary i nowa zdolność do czytania bez okularów u pacjentów powyżej 55 roku życia.
Istnieje kilka rodzajów zaćmy, w tym zaćma związana z wiekiem, urazowa i metaboliczna. Zaćma związana z wiekiem jest najczęstszym typem, a jej patogeneza jest wieloczynnikowa i nie do końca poznana. Zaćma traumatyczna może wystąpić w następstwie zarówno tępych, jak i penetrujących urazów oka, a także po porażeniu prądem, oparzeniach chemicznych i ekspozycji na promieniowanie. Zaćma metaboliczna występuje u niekontrolowanych diabetyków, pacjentów z galaktozemią, chorobą Wilsona i dystrofią miotoniczną.
Większość zaćmy w populacji to zaćma związana z wiekiem lub starcza, ale istnieje wiele rodzajów i przyczyn zaćmy. W tym artykule omówione zostaną trzy najczęstsze typy zaćmy (jądrowa, korowa i tylna podtorebkowa), jak również inne, mniej powszechne typy, w tym przednia podtorebkowa, tylna biegunowa, urazowa, wrodzona i polichromatyczna.
W zaćmie związanej z wiekiem, patogeneza rozwoju zaćmy jest wieloczynnikowa i obejmuje następujące czynniki:
- Zagęszczenie i usztywnienie centralnego materiału soczewki (stwardnienie jądrowe), ponieważ nowe warstwy włókien korowych (zewnętrznej soczewki) nadal proliferują w czasie
- Nieprawidłowe zmiany w białkach soczewki (krystaliny) skutkujące ich chemiczną i strukturalną zmianą, prowadzące do utraty przejrzystości
- Pigmentacja białek soczewki (żółte–>brązowe)
- Zmiany w składnikach jonowych soczewki
Objawy
Zaćma jest definiowana jako każde zmętnienie soczewki krystalicznej oka, i każda z tych zmian, która prowadzi do pogorszenia jakości optycznej soczewki, może powodować objawy wizualne. Ponieważ istnieje wiele różnych typów zaćmy, istnieje duże spektrum objawów wzrokowych związanych ze zmianami zaćmowymi.
Objawy te mogą obejmować:
- Nieostre widzenie na odległość lub z bliska (różne typy mogą wpływać na odległość bardziej niż na bliskość lub odwrotnie, patrz poniżej)
- Oblaski (aureole lub smugi wokół świateł, Trudności w widzeniu w obecności jasnych świateł)
- Trudności w widzeniu w sytuacjach słabego oświetlenia (w tym słabe widzenie w nocy)
- Utrata wrażliwości na kontrast
- Utrata zdolności do rozróżniania kolorów
- Zwiększająca się krótkowzroczność lub zmiana refrakcji w oczach.
- Cukrzyca lub podwyższony poziom cukru we krwi
- Stosowanie sterydów (doustnie, dożylnie lub wziewnie)
- Narażenie na promieniowanie ultrafioletowe
- Palenie
- Choroby oczu: Retinitis Pigmentosa, Uveitis
- Uraz oka
- Poprzednia operacja oka
- Genetyczne predyspozycje
Faktory ryzyka
Czynniki ryzyka rozwoju zaćmy obejmują następujące elementy:
Wspólne typy zaćmy
Zaćma związana z wiekiem jest zdecydowanie najczęstszym typem zaćmy i jest podzielona na 3 typy oparte na anatomii ludzkiej soczewki. Są to zaćma jądrowa sklerotyczna, korowa i tylna podtorebkowa. Pacjenci często rozwijają zmętnienie w więcej niż jednym obszarze soczewki, co może powodować nakładanie się klasyfikacji zaćmy.
Zaćma jądrowa sklerotyczna
Zauważ przednie białe złogi korowe i centralne zielonkawo-brązowe zmiany koloru jądra.
|
Zaćma sklerotyczna jądrowa u 70-letniego mężczyzny.Zwróć uwagę, że przedni obszar kory jest jasny, a centralne jądro jest brązowe
|
Zaćma sklerotyczna jądrowa u 70-letniego mężczyzny (Oświetlenie rozproszone).
|
Jądro brunatne po ekstrakcji zaćmy.
|
Etiologia
Stwardnienie jądrowe to żółknięcie i twardnienie centralnej części soczewki krystalicznej i następuje powoli na przestrzeni lat. Ponieważ rdzeń soczewki twardnieje, często powoduje to zwiększenie mocy refrakcyjnej soczewki i powoduje krótkowzroczność. To dlatego niektórzy pacjenci, którzy wcześniej używali okularów do czytania, mogą już ich nie potrzebować, gdy zacznie się tworzyć jądrowa zaćma sklerotyczna. Ten rodzaj zaćmy może również spowodować, że kolory będą mniej żywe, chociaż zmiana jest tak stopniowa, że często nie jest zauważana.
Objawy
- Zamglenie widzenia do dali bardziej niż do bliży (zazwyczaj, ale inni mogą zauważyć pogorszenie widzenia do czytania bardziej niż do dali)
- Wzrastająca krótkowzroczność („Second-sight” zjawisko poprawy nieskorygowanego widzenia do dali u nadwzrokowców i poprawy nieskorygowanego widzenia do bliży u emetropów)
- Pogorszone widzenie w ciemnych warunkach, takich jak nocna jazda samochodem
- Zmniejszony kontrast i zmniejszona zdolność rozróżniania kolorów
- Oblask
- Dyplopia jednooczna
Korowe
Obwodowe szprychy korowe i centralne wakuole korowe w retroiluminacji
|
Zaćma korowa u 60-letniego mężczyzny. Uwaga na szprychy.jak zmętnienie
|
Retroiluminacja zaćmy korowej. Uwaga na szprychowate zmętnienie od centrum do obwodu.
|
Zaćma sklerotyczna korowo-jądrowa. Zwróć uwagę na zmętnienie centralnego owalnego jądra i otaczającej kory, widoczne oddzielnie w skośnym świetle szczelinowym.
|
Etiologia
Zaćma korowa występuje, gdy część włókien soczewki otaczających jądro ulega zmętnieniu. Wpływ na widzenie jest związany z tym, jak blisko centrum osi wzrokowej znajdują się zmętnienia, a ich wpływ może być bardzo różny. Progresja jest zmienna, u niektórych postępuje przez lata, u innych w ciągu kilku miesięcy. Najczęstszym objawem zaćmy korowej jest olśnienie, zwłaszcza od świateł reflektorów podczas jazdy nocą.
Objawy
- Odblaski są często dominującym objawem
- Zmniejszone widzenie do dali i bliży
- Zmniejszona wrażliwość na kontrast
.
Posterior Subcapsular
Mały, centralny, Zaćma podtorebkowa tylna (oraz zmiany korowe) w retroiluminacji
|
Zaćma podtorebkowa tylna u 16-letniej dziewczynki cierpiącej na IDDM
|
Etiologia
Zaćma podtorebkowa tylna (PSC) to zmętnienia zlokalizowane w najbardziej tylnej warstwie korowej, bezpośrednio pod torebką soczewki. Ten typ zaćmy ma tendencję do występowania u młodszych pacjentów niż zaćma korowa lub jądrowa sklerotyczna. Progresja jest zmienna, ale przebiega szybciej niż w przypadku stwardnienia jądrowego. Objawami są olśnienia, trudności w widzeniu w jasnym świetle, a widzenie z bliska jest często bardziej zaburzone niż z daleka.
Symptomy
- Oblaski
- Trudności z widzeniem z bliska większe niż z daleka (typowo, ale wielu pacjentów może zauważyć odwrotną sytuację)
- Często szybko pogarszające się widzenie
Inne rodzaje zaćmy
Zaćma biegunowa przednia © 2015 American Academy of Ophthalmology
|
Zaćma przednia podtorebkowa z cieniem tylnym
Zaćma przednia podtorebkowa cień tylny
|
Etiologia
Zaćma podtorebkowa przednia może rozwijać się idiopatycznie, może być wtórna do urazu, lub może być jatrogenna. Zgłaszano, że wewnątrzgałkowe soczewki fakijne stosowane do korekcji wady refrakcji, takie jak wszczepialna soczewka kolimacyjna Visian (ICL), mogą powodować przednią zaćmę podtorebkową z powodu kontaktu ICL-soczewka wynikającego z nieodpowiedniego wysklepienia ICL.
Cukrzycowy płatek śniegu
Zaćma podtorebkowa pojawia się jako szaro-białe zmętnienia podtorebkowe. Często zaćma ta postępuje szybko, a cała soczewka staje się pęczniejąca i biała.
Etiologia
Katarakta często występuje jako szara, biała zaćma podtorebkowa.
Zaćma często występuje w młodym wieku u pacjentów z cukrzycą z powodu stresu osmotycznego spowodowanego wewnątrzkomórkowym nagromadzeniem sorbitolu w soczewce wtórnie do podwyższonego stężenia glukozy wewnątrzgałkowej. Postać zaćmy o szybkim początku, która jest dość rzadka, może występować u niektórych pacjentów z cukrzycą z bardzo podwyższonym poziomem cukru we krwi, zwłaszcza u młodszych pacjentów z cukrzycą typu 1.
Zaćma tylna biegunowa
Zaćma tylna biegunowa. © 2015 American Academy of Ophthalmology
|
Zaćma polarna tylna u 8-letniej dziewczynki. zaćma 8-letniego chłopca w lewym oku
|
Zaćma polarna tylna charakteryzuje się dobrzedobrze odgraniczonymi białymi przebarwieniami w centrum tylnej torebki. Często mają one postać cylindrów wnikających w tylną część kory soczewki.
Etiologia
Zaćma polarna tylna jest typowo wrodzona i dziedziczona w sposób autosomalny dominujący.
Symptomy
Większość zaćm biegunowych tylnych jest bezobjawowa lub minimalnie objawowa. Jednakże, z czasem wokół zaćmy biegunowej tylnej mogą powstać tylne podtorebkowe (PSC) zmętnienia. W miarę postępu PSC, widzenie może być poważnie zaburzone.
Zaćma podtorebkowa stanowi wyjątkowe wyzwanie dla chirurgii zaćmy. Odsetek pęknięć tylnej torebki jest w tych przypadkach znacznie wyższy. Tylna torebka jest osłabiona wokół tylnego zmętnienia biegunowego, a w niektórych przypadkach może nawet wystąpić ubytek w torebce.
Zaćma traumatyczna
Zaćma traumatyczna rozwija się w oku dotkniętym urazem po jakimś zdarzeniu.
Zaćma pourazowa. zaćma z irydodializą © 2015 American Academy of Ophthalmology
|
Zaćma rozetowa po tępym urazie u 60-letniego mężczyzny
|
Zaćma, synechiae tylne, uszkodzenie tęczówki i zmętnienie rogówki w wyniku penetrującego urazu oka.
|
Zaćma gwiaździsta spowodowana tępym urazem.
|
Etiologia
Zaćma urazowa może wystąpić w następstwie zarówno tępych, jak i penetrujących urazów oka, a także po porażeniu prądem elektrycznym, oparzeniach chemicznych i ekspozycji na promieniowanie
Objawy
Mętnienie soczewki w miejscu urazu, które może objąć całą soczewkę. Rozwój może nastąpić szybko po zdarzeniu.
Zaćma wrodzona
Zaćma polarna wrodzona w retroiluminacji
|
Zaćma polarna wrodzona w rozproszonym, bezpośrednim oświetleniu
|
Etiologia
Zaćma wrodzona może występować jako jednostronne lub obustronne, izolowane wyniki badań lub może być związana z chorobą ogólnoustrojową. Większość przypadków związanych z chorobami ogólnoustrojowymi jest obustronna. Około 1 na 250 dzieci w Stanach Zjednoczonych rodzi się z zaćmą wrodzoną (definiowaną jako zmętnienie soczewki obecne przy urodzeniu), ale wiele z nich ma charakter subkliniczny.
Ogólnie:
- 1/3 jest związana z chorobą ogólnoustrojową
- 1/3 to cechy dziedziczne
- 1/3 jest o nieustalonej przyczynie
Polichromatyczna
Etiologia
Zaćma znana również jako zaćma „choinkowa”, składają się one z silnie odbijających światło, opalizujących kryształów rogówki o różnych kolorach. Mogą być postrzegane jako rzadki wariant starczego rozwoju zaćmy, a także występują z większą częstością u pacjentów z dystrofią miotoniczną.
Badania diagnostyczne
Gdy pacjenci są oceniani pod kątem zaćmy, podstawowym celem jest ustalenie następujących kwestii:
- czy istnieje istotne wizualnie zmętnienie soczewki;
- czy zmętnienie soczewki odpowiada za poziom widzenia pacjenta;
- czy usunięcie zaćmy prawdopodobnie doprowadzi do poprawy widzenia i poziomu funkcjonowania i czy potencjalna poprawa jest wystarczająca, aby uzasadnić ryzyko operacji;
- czy pacjent toleruje operację i jest w stanie przestrzegać instrukcji pooperacyjnych i dalszej opieki.
Jeśli odpowiedzi na te pytania prowadzą pacjenta i lekarza do porozumienia, że interwencja chirurgiczna jest uzasadniona, należy wykonać planowanie przedoperacyjne.
Badanie okulistyczne
Funkcję wzrokową określa się pytając pacjenta, w jaki sposób jego wzrok ogranicza jego funkcjonowanie oraz mierząc ostrość wzroku z korekcją okularową i bez niej. U pacjentów skarżących się na olśnienie, ostrość widzenia jest testowana poprzez poproszenie pacjenta o przeczytanie mapy oczu podczas świecenia jasnym światłem na pacjenta z boku. Istnieją również inne instrumenty, które mogą imitować olśnienie. Symulują one nadjeżdżające reflektory podczas jazdy nocą i mogą ujawnić zaburzenia funkcjonalne. W miarę możliwości u wszystkich pacjentów przeprowadzane jest kompleksowe badanie dylatacyjne. Szczególną uwagę zwraca się na kilka czynników wpływających na planowanie chirurgiczne, w tym stopień zaawansowania zaćmy, wielkość rozszerzonej źrenicy (mniejsze źrenice zwiększają odsetek powikłań), przejrzystość, grubość i zdrowie rogówki, stabilność soczewki, głębokość komory przedniej oraz zdrowie nerwu wzrokowego i siatkówki.
Przedoperacyjne pomiary
Aby uzyskać najlepsze możliwe wyniki wizualne, konieczne jest przeprowadzenie kilku przedoperacyjnych pomiarów w celu określenia mocy implantu IOL. Staranna refrakcja obu oczu, szczególnie jeśli planujemy operację tylko jednego oka, jest konieczna, aby uniknąć różnic w błędach refrakcji po operacji, ponieważ może to być niepokojące dla pacjentów. Aby określić potrzebną moc IOL, dokonuje się pomiarów długości osiowej oka, mocy refrakcyjnej rogówki oraz głębokości komory przedniej. Dodatkowe badania, które mogą być pomocne w wybranych przypadkach, obejmują topografię rogówki i liczbę komórek śródbłonka.
Zabiegi
Bezoperacyjne leczenie
Żaden środek medyczny nie okazał się skuteczny w leczeniu lub zapobieganiu zaćmy, chociaż jest to aktywny obszar badań. Aby spowolnić rozwój zaćmy, generalnie zaleca się pacjentom stosowanie zrównoważonej diety, zapobieganie nadmiernej ekspozycji na promieniowanie UV poprzez stosowanie dobrej jakości okularów przeciwsłonecznych blokujących promieniowanie UV, unikanie urazów poprzez stosowanie okularów ochronnych, a w przypadku cukrzycy ścisłą kontrolę poziomu cukru we krwi.
Inne metody tymczasowej poprawy funkcji wzrokowych obejmują staranną refrakcję w celu uzyskania najlepszej skorygowanej wizji, farmakologiczne rozszerzanie, zwiększenie oświetlenia i stosowanie lup do pracy w pobliżu.
Leczenie chirurgiczne
Chirurgia zaćmy jest jedną z najczęstszych procedur chirurgicznych wykonywanych na całym świecie i ma bardzo wysoki wskaźnik powodzenia. Najczęstszy rodzaj operacji zaćmy w Stanach Zjednoczonych wykorzystuje energię ultradźwiękową do rozbicia zaćmy na cząstki wystarczająco małe, aby można je było zaaspirować za pomocą kątnicy. Technika ta jest określana mianem fakoemulsyfikacji. Inne techniki obejmują ręczne zewnątrztorebkowe usunięcie zaćmy (ECCE), w którym całe jądro zaćmy jest usuwane z oka w jednym kawałku po wyjęciu go z torebki. Podczas gdy ECCE tradycyjnie wiązało się z dużym nacięciem, które wymagało założenia wielu szwów, nowsza technika znana pod wieloma nazwami (takimi jak ręczna operacja zaćmy z małego nacięcia lub ECCE z małego nacięcia) pozwala na ręczne usunięcie bez konieczności zakładania szwów.
Celem współczesnej chirurgii zaćmy jest nie tylko jej usunięcie, ale również zastąpienie jej soczewką wewnątrzgałkową (IOL). IOL jest zwykle umieszczana podczas operacji zaćmy i może być umieszczona w torebce kapsularnej jako soczewka tylnokomorowa (PCIOL), w bruździe rzęskowej jako soczewka bruzdowa lub w komorze przedniej przed tęczówką jako soczewka przednio komorowa (ACIOL). Istnieje wiele rodzajów IOL, które mogą być stosowane w nowoczesnej chirurgii zaćmy, w tym soczewki jednoogniskowe, wieloogniskowe, akomodacyjne i korygujące astygmatyzm. Celem wszystkich soczewek IOL jest poprawa widzenia i ograniczenie zależności od okularów lub soczewek kontaktowych.
Ostatnio laser femtosekundowy, znany okulistom refrakcyjnym z roli, jaką odgrywa w zabiegach LASIK, INTACS i transplantacji rogówki, został zaadaptowany do wspomagania operacji zaćmy. Procedura ta nadal polega na usunięciu przez chirurga zaćmy materiału z soczewki w sposób podobny do fakoemulsyfikacji, ale zastępuje kilka ręcznych etapów procedury bardziej zautomatyzowanym mechanizmem laserowym.
Dodatkowe zasoby
- Kurs Podstawowych Nauk Klinicznych Amerykańskiej Akademii Okulistyki. Sekcja 11. 2011 – 2012. Purchase/View here
- Boyd K, Pagan-Duran B. Cataracts. American Academy of Ophthalmology. EyeSmart® Eye health. https://www.aao.org/eye-health/diseases/cataracts-list. Accessed March 07, 2019.
- Zaćma w oku dorosłego: chirurgia i procedury diagnostyczne. Preferred Practice Patterns.American Academy of Ophthalmology. September 2006. Purchase/View here
- Plager D, Carter C. Pediatric Cataract. Focal Points. American Academy of Ophthalmology. Luty 2011. Kup tutaj
.