Zapalenie płuc w kontekście ciężkiej sepsy: istotny problem diagnostyczny

Do Redakcji:

Wytyczne Surviving Sepsis 1 zwróciły uwagę na potrzebę poprawy standardów klinicznych w zakresie postępowania w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym w ramach Nottingham University Hospitals NHS Trust (Nottingham, Wielka Brytania). Utworzyliśmy wielokierunkową grupę zadaniową w celu przeprowadzenia retrospektywnej analizy luk w czasie zbliżonym do rzeczywistego, obejmującej wszystkich dorosłych z dodatnim wynikiem posiewu krwi na obecność patogennych drobnoustrojów w Queen’s Medical Centre (Nottingham), pomiędzy 1 listopada 2005 a 31 marca 2006. Projekt, cele i wyniki zostały opisane wcześniej 2. Pacjenci zostali włączeni do badania, jeśli spełniali kryteria ciężkiej sepsy lub wstrząsu septycznego i byli brani pod uwagę przy pełnym i aktywnym leczeniu. Wyłączono ich, jeśli byli w wieku < 16 lat lub zostali przeniesieni z innego szpitala. W okresie objętym badaniem zidentyfikowano 229 odpowiednich pacjentów, dla których dostępne były dane z dokumentacji medycznej. Po wykluczeniach przeanalizowano 46 osób.

W ramach badania odnotowaliśmy wrażenie diagnostyczne lekarza prowadzącego na początku epizodu septycznego. Najczęstszą przyczyną epizodu septycznego było zapalenie płuc u 21 (46%) badanych, zakażenie układu moczowego u 10 (22%) badanych i zakażenie dróg żółciowych u pięciu (11%) badanych. Spośród 21 osób, u których początkowo uznano zapalenie płuc, tylko u 15 stwierdzono współczesne zmiany radiologiczne potwierdzające to rozpoznanie. Ponadto dwóch pacjentów, u których sepsę przypisano innym źródłom, miało zmiany konsolidacyjne na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej. Przegląd pobytów w szpitalu ujawnił, że z tych 17 ciężko septycznych pacjentów z nieprawidłowymi radiogramami klatki piersiowej, tylko dziewięciu miało wyraźnie zapalenie płuc przy braku jakiegokolwiek innego prawdopodobnego źródła sepsy. Organizmy wyhodowane w próbkach krwi uzyskanych na początku epizodu septycznego są opisane w tabeli 1⇓.

Dane te wskazują, że zapalenie płuc jest nadmiernie diagnozowane jako przyczyna zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej obserwowanego u pacjentów z ciężką sepsą. Spośród 21 pacjentów, o których początkowo sądzono, że mają zapalenie płuc, sześciu (29%) nie miało dowodów na to na współczesnych radiogramach klatki piersiowej. Ci sami pacjenci mieli tendencję do hodowania bakterii, które klasycznie nie powodowałyby zapalenia płuc, takich jak Escherichia coli. Spośród tych sześciu pacjentów, u trzech (50%) rozpoczęto podawanie antybiotyków, które były nieodpowiednie dla ostatecznie wyhodowanego organizmu, w porównaniu z trzema (20%) z pozostałych 15.

Streptococcus pneumoniae pozostał najczęściej występującym drobnoustrojem we wszystkich badanych grupach. Jednak odsetek chorób przypisywanych temu organizmowi był znacznie wyższy w grupie pacjentów, którzy rzeczywiście mieli zapalenie płuc jako przyczynę ich sepsy. Po zastanowieniu, rozkład organizmów w tej grupie jest zgodny z wcześniej opublikowanymi danymi lokalnymi 3, w przeciwieństwie do innych badanych grup.

Wniosek: istnieje istotny odsetek (29%) pacjentów z ciężką sepsą lub wstrząsem septycznym błędnie oznaczonych z rozpoznaniem zapalenia płuc. Prowadzi to do niewłaściwego początkowego stosowania antybiotyków w kluczowych pierwszych kilku dniach epizodu septycznego.