Występowanie suchego oka u pacjentów z zapaleniem tarczycy typu Hashimoto

Abstract

Purpose. Ocena testów funkcji łez u pacjentów z zapaleniem tarczycy typu Hashimoto i porównanie wyników z osobami zdrowymi. Metody. Do badania włączono 10 pacjentów z zapaleniem tarczycy typu Hashimoto oraz 100 osób zdrowych. Oceniano klinicznie obecność oftalmopatii związanej z tarczycą oraz testy funkcji łez. Wyniki porównano najpierw między grupą pacjentów i grupą kontrolną, a następnie między pacjentami z NOSPECS i pacjentami bez NOSPECS. Przeprowadzono również analizę regresji logistycznej czynników ryzyka suchego oka, w tym płci, płci, stężenia wolnej tyroksyny w osoczu, proptozy, odległości od brzegu powieki górnej do odruchu źrenicznego oraz czasu trwania choroby. Wyniki. Średnia wartość wskaźnika chorób powierzchni oka była istotnie wyższa, a średnie wartości wskaźnika Schirmera i średniego czasu wydzielania łez istotnie niższe u pacjentów w porównaniu z osobami z grupy kontrolnej. U pacjentów z NOSPECS stwierdzono istotnie niższą średnią wartość wskaźnika Schirmera oraz średnią wartość wskaźnika czasu rozpadu łez w porównaniu z grupą kontrolną. Zarówno proptoza, jak i poziom wolnej tyroksyny w osoczu były istotnie związane z występowaniem suchego oka. Wnioski. Pacjenci z zapaleniem tarczycy typu Hashimoto częściej niż osoby zdrowe zapadają na suchość oka. Proptoza i niższe stężenie wolnej tyroksyny w osoczu okazały się czynnikami ryzyka dla obecności suchego oka.

1. Wprowadzenie

Oftalmopatia związana z tarczycą (TAO) jest zaburzeniem autoimmunologicznym mięśni zewnątrzgałkowych i otaczającej tkanki łącznej oczodołu, w tym gruczołu łzowego, które jest ogólnie związane z chorobą Gravesa-Basedowa (GD) i rzadko towarzyszy zapaleniu tarczycy Hashimoto. Do charakterystycznych objawów klinicznych TAO należą: proptoza spowodowana wzrostem miękkiej tkanki zaoczodołowej, retrakcja powiek, restrykcyjna miopatia zewnątrzgałkowa, neuropatia nerwu wzrokowego i zapalne zaburzenia powierzchni oka. Suchość oka jest najczęstszą przyczyną dyskomfortu ocznego w TAO i stwierdzono jej obecność u 85% pacjentów, jednak etiopatogeneza pozostaje niejasna. Ważną rolę w wysychaniu powierzchni oka odgrywa zależne od limfocytów T zapalenie powierzchni oka oraz zwiększone parowanie filmu łzowego i osmolarność spowodowane retrakcją powiek i wytrzeszczem. Ponadto wykazano, że gruczoł łzowy jest narządem docelowym dla hormonów tarczycy, który wykazuje ekspresję receptora hormonu tarczycy β-1 (Thrb). Stwierdzono, że chronicznie obniżony poziom hormonów tarczycy moduluje ekspresję Thrb w gruczole łzowym, powodując w ten sposób spadek produkcji łez i w konsekwencji suche oko w badaniach eksperymentalnych. Chociaż większość badań wykazała występowanie suchego oka w chorobie Gravesa-Basedowa, rzadko badano je w chorobie Hashimoto. Dlatego też w ostatnim badaniu mieliśmy na celu ocenę obecności suchego oka w chorobie Hashimoto i porównanie z osobami z grupy kontrolnej.

2. Podmioty i metody

W badaniu wzięło udział stu dziesięciu losowo wybranych pacjentów z zapaleniem tarczycy typu Hashimoto, którzy zostali skierowani z kliniki endokrynologicznej. Grupę kontrolną stanowiło 100 zdrowych osób. Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodę lokalnej komisji etycznej i uzyskano świadomą zgodę uczestniczących w nim osób. Pacjenci byli wykluczeni z badania, jeśli mieli jakiekolwiek inne zaburzenia okulistyczne, przeszli jakąkolwiek operację okulistyczną lub mieli jakąkolwiek dodatkową chorobę systemową lub leczenie jodem radioaktywnym w ciągu ostatniego 1 roku.

Przedmioty kontrolne zostały wybrane losowo spośród pacjentów, którzy zgłosili się do kliniki z powodu błędu refrakcji i nie mieli objawów jakiegokolwiek zapalenia oka. Ani pacjenci, ani osoby z grupy kontrolnej nie stosowali żadnych leków miejscowych. Diagnoza zapalenia tarczycy Hashimoto została postawiona na podstawie standardowych kryteriów klinicznych i potwierdzona badaniem czynności tarczycy oraz testami na obecność przeciwciał tarczycowych. Wyniki badań laboratoryjnych u pacjentów i w grupie kontrolnej, w tym stężenie wolnej tyroksyny w osoczu (fT4) i hormonu tyreotropowego (TSH), przedstawiono w tabeli 1.

Wszyscy pacjenci i osoby z grupy kontrolnej byli oceniani przez jednego doświadczonego okulistę pod kątem obecności oftalmopatii i suchego oka. Rozpoznanie oftalmopatii było oparte głównie na stanie klinicznym (retrakcja powiek, obrzęk okołooczodołowy, diplopia i inne). Stopień, ciężkość i aktywność przypadków zostały sklasyfikowane zgodnie z klasyfikacją NOSPECS. Retrakcja powiek była oceniana poprzez pomiar odległości odruchowej od brzegu górnej powieki (UER), która jest odległością pomiędzy centrum odruchu światła źrenicy a brzegiem górnej powieki w pozycji pierwotnego spojrzenia. Za normę uznano pomiar 3-5 mm, a za UER – pomiar większy niż 5 mm. Według pomiarów Hertela, różnica >2 mm pomiędzy dwoma oczami lub proptoza >20 mm była uznawana za znaczną proptozę. Indeks chorób powierzchni oka (OSDI), test łzowy Schirmera (bez znieczulenia miejscowego) i czas rozpadu łez (TBUT) wykonano u wszystkich pacjentów i osób z grupy kontrolnej.

2.1. Kwestionariusz OSDI

Kwestionariusz OSDI został opracowany w celu pomiaru ciężkości suchego oka, zgodnie z kwestionariuszem OSDI. Składa się on z 12 pytań, z których każde jest oceniane przez pacjenta. Był używany do oceny nasilenia objawów i odpowiedzi na leczenie u pacjentów z suchym okiem. Wyniki podskal OSDI mogą mieścić się w zakresie od 0 do 100, gdzie 0 oznacza brak niepełnosprawności, a 100 oznacza całkowitą niepełnosprawność.

2.2. Test łzowy Schirmera

Wydzielanie łez mierzono testem łzowym Schirmera (bez znieczulenia miejscowego) w każdym oku pacjentów i osób z grupy kontrolnej. Standardowy pasek testowy Schirmera został umieszczony w dolnym fornixie na skrzyżowaniu bocznej i środkowej tercji. Po 5 minutach paski były usuwane, a zwilżona długość paska testowego była mierzona w milimetrach w celu określenia wartości testu Schirmera. Niedobór łez wodnych zdefiniowano jako wartość testu Schirmera bez znieczulenia miejscowego mniejszą niż 5 mm w ciągu 5 minut.

2.3. Tear Break-Up Time

Aby zmierzyć TBUT, pasek sodowy z fluoresceiną zwilżony kroplą niezarezerwowanego roztworu soli fizjologicznej nakładano na dolną spojówkę podniebienną w każdym oku pacjentów i osób z grupy kontrolnej. Po usunięciu paska, pacjent był proszony o trzykrotne mrugnięcie, a następnie spojrzenie prosto przed siebie. Przedrogówkowy film łzowy badano za pomocą biomikroskopu i rejestrowano czas, jaki upłynął do początkowego rozpadu, pęknięcia filmu łzowego. TBUT mierzono trzykrotnie, a pomiary uśredniano.

2.4. Analiza statystyczna

Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu programu Statistical Package for the Social Sciences w wersji 13.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Do porównania zmiennych kategorycznych między pacjentami a grupą kontrolną użyto testu Chi-kwadrat Pearsona, a do porównania zmiennych ciągłych między grupami – testu Studenta. Za istotną statystycznie uznano wartość < 0,05. Analiza regresji logistycznej została również wykorzystana do określenia istotnych czynników ryzyka suchego oka.

3. Wyniki

Charakterystykę pacjentów z zapaleniem tarczycy typu Hashimoto i grupy kontrolnej przedstawiono w tabeli 2. Częstość występowania płci i wieku była podobna w obu grupach. Średni czas trwania choroby wynosił 39,3 miesiąca (od 4 do 180 miesięcy). Objawy suchego oka były istotnie częstsze w grupie chorych w porównaniu z grupą kontrolną. Średni wynik OSDI w grupie chorych wynosił i wynosił w grupie kontrolnej (). Średni wynik testu łzowego Schirmera wynosił mm i mm, odpowiednio w grupie pacjentów i grupie kontrolnej. Różnica ta była istotna statystycznie (). Średnia wartość TBUT w grupie chorych wynosiła s i była istotnie zwiększona w grupie kontrolnej do W grupie chorych kontrolnych u jednej osoby stwierdzono proptozę, a u drugiej retrakcję powiek.

Wykonaliśmy również analizy regresji logistycznej czynników ryzyka suchego oka obejmujące płeć, płeć, fT4, proptozę, UER oraz czas trwania choroby u pacjentów z zapaleniem tarczycy typu Hashimoto. Analiza regresji logistycznej wykazała, że zarówno proptoza, jak i poziom fT4 były istotnie związane z występowaniem suchego oka (tab. 3). Stwierdzono ujemną korelację pomiędzy poziomem fT4 a suchością oka, co oznacza, że niższy poziom fT4 wiązał się z większym nasileniem suchości oka. Zgodnie z klasyfikacją NOSPECS, 13 pacjentów (11,8%) miało UER, 12 miało zajęcie tkanek miękkich (obrzęk spojówek i powiek, iniekcja spojówek, itp.) (10,9%), 7 miało proptozę (6,4%) i 6 miało zajęcie mięśni zewnątrzgałkowych (5,5%), podczas gdy żaden pacjent nie miał zajęcia rogówki lub nerwu wzrokowego. Wśród tych aktywnych klinicznie pacjentów, poza wyższym wynikiem OSDI, stwierdzono znamienne obniżenie średniego wyniku testu łzowego Schirmera i średniego TBUT w porównaniu z pacjentami nieobjętymi tą klasyfikacją (tab. 4).

4. Dyskusja

W niniejszym badaniu wykazano, że suche oko występowało częściej u pacjentów z zapaleniem tarczycy typu Hashimoto niż u osób z grupy kontrolnej, a zarówno proptoza, jak i niedobór fT4 zostały uznane za czynniki ryzyka obecności suchego oka w analizach regresji logistycznej. W ostatnich latach w wielu badaniach wykazano związek suchego oka z chorobami tarczycy. Suche oko jest częstym zjawiskiem i stwierdzono jego obecność u 85% pacjentów z TAO.

W licznych badaniach analizowano patogenezę suchego oka związanego z TAO. Jednym z sugerowanych mechanizmów jest zwiększona szerokość szpary powiekowej i proptoza spowodowana zwiększoną objętością oczodołu w TAO, co przyspiesza parowanie filmu łzowego i zwiększa osmolarność filmu łzowego. Zwiększona osmolarność filmu łzowego stymuluje produkcję czynników zapalnych, takich jak interleukina (IL-) 1s, czynnik martwicy nowotworów (TNF-) α i metaloproteinaza macierzy (MMP-) 9. Szlaki sygnałowe kinazy białkowej aktywowanej mitogenami (MAPK) w komórkach nabłonka powierzchni oka były również aktywowane przez hiperosmolarność filmu łzowego. Aktywacja szlaków sygnałowych MAPK jest znana jako czynnik stymulujący ekspresję MMP-9 i produkcję cytokin zapalnych, które następnie prowadzą do uszkodzenia powierzchni oka i suchego oka. Gilbard i Farris donoszą, że osmolarność łez u pacjentów z chorobą tarczycy oka była nieprawidłowo wysoka. Nasze wyniki wykazały, że stopień proptozy był istotnie wyższy u pacjentów z zapaleniem tarczycy Hashimoto niż u osób zdrowych. Wskaźnik TBUT był znamiennie niższy u pacjentów z zapaleniem tarczycy Hashimoto, co sugeruje niestabilność filmu łzowego. Uważamy, że zwiększona szerokość szczeliny podniebiennej wynikająca z proptozy u pacjentów może mieć wpływ na wysychanie powierzchni oka i hiperosmolarność łez. Hiperosmolarność nie jest jedynym mechanizmem, a stan zapalny może mieć również wpływ na rozwój suchego oka u pacjentów z TAO. W jednym z badań porównano objawy i wyniki badań suchego oka u pacjentów z GD z tymi u zdrowych osób z grupy kontrolnej. Chociaż średnia wysokość szpary powiekowej i wielkość proptozy nie różniły się statystycznie między pacjentami a osobami z grupy kontrolnej, w skroniowej spojówce międzypowiekowej pacjentów stwierdzono dużą częstość występowania zmian metaplastycznych stopnia 2-3 i dużą liczbę limfocytów w porównaniu z osobami z grupy kontrolnej, co wskazuje na stan zapalny powierzchni oka. W rezultacie zasugerowano, że zapalenie powierzchni oka, oprócz ewaporacyjnego suchego oka, odgrywa ważną rolę w patogenezie suchego oka w GD. W naszym badaniu ocenialiśmy 21 pacjentów, sklasyfikowanych w klasyfikacji NOSPECS, którzy mieli gorsze wyniki zarówno w funkcji filmu łzowego, jak i w punktacji OSDI niż pozostali pacjenci, co sugeruje rolę zapalenia powierzchni oka w patogenezie suchego oka.

Badania, które badały obecność suchego oka w TAO były dotychczas prowadzone u pacjentów z GD. W tym badaniu sprawdzaliśmy, czy niedobór fT4 może mieć wpływ na występowanie suchego oka u pacjentów z zapaleniem tarczycy typu Hashimoto. Ponieważ ostatnie badania wykazały, że niedobór hormonu tarczycy może predysponować do zmian strukturalnych powierzchni oka i suchego oka, badanie wykazało, że gruczoł łzowy jest narządem docelowym dla hormonu tarczycy i wykazuje ekspresję receptora hormonu tarczycy β-1 (Thrb). Stwierdzono, że przewlekle obniżony poziom hormonów tarczycy moduluje ekspresję Thrb w gruczole łzowym i może powodować suchość oka. W naszym badaniu uwzględniliśmy zarówno nowych, jak i starych pacjentów, a hormonalna terapia zastępcza była stosowana u pacjentów z zapaleniem tarczycy typu Hashimoto od razu po skierowaniu ich do kliniki endokrynologicznej. Ponadto nie znamy początków choroby i niedoboru hormonów tarczycy przed postawieniem diagnozy. Jednakże u pacjentów z zapaleniem tarczycy typu Hashimoto przeprowadziliśmy terapię zastępczą, uznając, że prawdopodobny przewlekły niedobór fT4 przed leczeniem może mieć wpływ na obecność obniżonych funkcji łez.

Nasze badanie jest pierwszym, w którym oceniano testy funkcji łez u pacjentów z zapaleniem tarczycy typu Hashimoto. Stwierdziliśmy, że u pacjentów z zapaleniem tarczycy typu Hashimoto częściej niż u osób zdrowych występuje suchość oka, a suchość oka jest bardziej rozpowszechniona u pacjentów z aktywnym TAO. Proptoza jest czynnikiem ryzyka, co potwierdza wcześniejsze badania, że zwiększona szerokość szczeliny podniebiennej może prowadzić do wysychania powierzchni oka i hiperosmolarności filmu łzowego. Słabą stroną naszego badania jest to, że nie dokonywaliśmy pomiaru osmolarności filmu łzowego. Sugerujemy jednak, że zmniejszenie TBUT może być spowodowane hiperosmolarnością spowodowaną proptozą. Ponadto wykazaliśmy, że poziom fT4 w surowicy może mieć ochronny wpływ na suche oko; stąd hormonalna terapia zastępcza może mieć pozytywny wpływ na złagodzenie objawów suchego oka u pacjentów z zapaleniem tarczycy typu Hashimoto. W związku z tym należy uprzedzić endokrynologów o tej sytuacji i wykonywać badania funkcji łez, aby nie przeoczyć suchego oka, a w przypadku stwierdzenia suchego oka zalecić pacjentom sztuczne krople do oczu i modyfikację warunków środowiskowych. Potrzebne są dalsze badania, które udowodnią hiperosmolarność poprzez pomiar osmolarności łez oraz zapalenie powierzchni oka poprzez biopsję spojówki.

Konflikt interesów

Autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.