Wycięcie zmiany skórnej: Answer 3 Questions to Code Correctly

Aby dokładnie zakodować wycięcie zmiany skórnej, należy wydobyć z dokumentacji odpowiedzi na trzy bardzo ważne pytania:

1. Czy zmiana była łagodna czy złośliwa?
2. Gdzie zlokalizowana była zmiana (miejsce anatomiczne)?
3. Jaka była średnica wyciętej zmiany?

Zbadajmy, jak te parametry są określane i jak wpływają one na wybór kodu.
Określ klasyfikację
Kody wycięcia zmiany skórnej dzielą się na dwie główne klasyfikacje: Te opisujące zmiany łagodne (nienowotworowe) i te opisujące zmiany złośliwe (nowotworowe). Na podstawie raportu patologicznego należy określić, czy nowotwór jest łagodny, in situ, złośliwy czy o niepewnym zachowaniu histologicznym.
Jeśli raport patologiczny opisuje zmianę łagodną lub o niepewnym zachowaniu (np, wskazania atypii lub dysplazji), należy użyć kodu CPT® zmiany łagodnej (11400-11446).
Aby przypisać kod CPT® zmiany złośliwej (11600-11646), raport patologiczny musi potwierdzać złośliwość, która może być pierwotna (złośliwość w miejscu, w którym rak zaczyna rosnąć), wtórna (złośliwość rozprzestrzeniła się z pierwotnego miejsca do innych części ciała) lub in situ (guz we wczesnym stadium, który może przekształcić się w inwazyjny nowotwór złośliwy).pewnij się, że wybór kodu jest poparty raportem patologicznym, nawet jeśli oznacza to zatrzymanie roszczenia na kilka dni. Jeśli nie masz raportu patologicznego potwierdzającego diagnozę, musisz przypisać nieokreśloną diagnozę i kod CPT® wycięcia zmiany łagodnej (11400-11471). Jedynym uzasadnionym wyjątkiem od tej zasady jest sytuacja, gdy świadczeniodawca wykonuje ponowne wycięcie w celu uzyskania wyraźnych marginesów podczas późniejszej sesji operacyjnej. W takim przypadku należy zgłosić tę samą diagnozę, która została użyta do pierwotnej procedury.
Określ lokalizację
Raportuj każdą zmianę skórną wyciętą niezależnie, używając następujących klasyfikacji dla danego miejsca:
Zmiana łagodna

Zmiana złośliwa

Określ rozmiar
Rozmiar ma podstawowe znaczenie przy raportowaniu wycięcia zmiany skórnej. Zgodnie z CPT® , „Wybór kodu jest określany poprzez pomiar największej średnicy klinicznej widocznej zmiany plus margines wymagany do całkowitego wycięcia.” Margines jest dalej zdefiniowany jako „najwęższy margines wymagany do odpowiedniego wycięcia zmiany ….”
W prostym języku, wycięta średnica równa się długości zmiany w najdłuższym punkcie, plus dwukrotność najwęższego marginesu. Na przykład, jeśli zmiana mierzy 1 cm w największym punkcie, a chirurg usuwa margines 0,5 cm ze wszystkich stron, całkowita średnica wyciętej zmiany wynosi 2,0 cm (1,0 cm + ).
Lekarz powinien zmierzyć zmianę i margines przed wycięciem. Nie należy wybierać kodów na podstawie rozmiaru nacięcia i/lub powstałej rany chirurgicznej.
Połącz wszystko razem i zakoduj
Gdy masz fakty – klasyfikację, lokalizację i rozmiar – jesteś gotowy do zakodowania usługi. Oto kilka przykładów, jak można wykorzystać te informacje do określenia właściwego kodowania.
Przykład 1: Chirurg wycina złośliwą zmianę z prawego ramienia pacjenta. Przed wycięciem, zmiana mierzy 1,0 cm w najszerszym miejscu. Aby zapewnić usunięcie całej zmiany złośliwej, chirurg pozostawia margines co najmniej 1,0 cm ze wszystkich stron, co daje całkowitą średnicę wyciętej zmiany 3,0 cm (1,0 cm + ).
Prawidłowy kod to 11603 Wycięcie zmiany złośliwej, łącznie z marginesem, tułów, ręce lub nogi; średnica wyciętej zmiany 2,1 do 3,0 cm.
Przykład 2: Chirurg usuwa pojedynczą zmianę z lewego policzka. Zmiana mierzy 1,5 cm w najszerszym miejscu, wokół której chirurg usuwa margines o szerokości 0,5 cm. Raport patologiczny ujawnia nowotwór o niepewnym zachowaniu.
„Niepewne zachowanie” wymaga zgłoszenia wycięcia zmiany łagodnej (11400-11446). Lokalizacja to policzek, co zawęża wybór do kodów 11440-11446. Całkowita średnica wyciętej zmiany to 1,5 cm (sama zmiana) plus dwukrotność marginesu (2 x 0,5 cm = 1,0 cm), czyli 2,5 cm.
Prawidłowy kod to 11443 Wycięcie, inna zmiana łagodna, w tym marginesy, z wyjątkiem tagów skórnych (chyba że wymienione gdzie indziej), twarz, uszy, powieki, nos, usta, błona śluzowa; średnica wyciętej zmiany 2.1 do 3,0 cm.
Wielokrotne wycięcia wymagają modyfikatora
Traktuj każde wycięcie zmiany jako indywidualną i oddzielną procedurę i połącz weryfikowalną diagnozę z każdym indywidualnym kodem CPT® dla wielokrotnych wycięć. Dołącz modyfikator 59 Odrębna usługa proceduralna do drugiego i kolejnych kodów opisujących wycięcia w tej samej lokalizacji, aby uniknąć odmowy duplikacji.
Przykład 3: Chirurg usuwa trzy zmiany z lewego ramienia, z całkowitą średnicą wyciętych zmian 0,5 cm (łagodna), 1,5 cm (łagodna) i 2,0 cm (złośliwa). Prawidłowe kodowanie procedury i rozpoznania to:

11602 Wycięcie, zmiana złośliwa, łącznie z marginesami, tułów, ręce lub nogi; wycięta średnica 1,1 do 2,0 cm z 173.6 Other malignant neoplasm of skin, skin of upper limb, including shoulder
11402-59 Excision, benign lesion including margins, except skin tag (unless listedewhere), trunk, arms or legs; excised diameter 1.1 to 2.0 cm with 216.6 Benign neoplasm of skin; skin of upper limb, including shoulder
11400-59 Excision, benign lesion including margins, except skin tag (unless listedewhere), trunk, arms or legs; excised diameter 0.5 cm or less with 216.6.

„Powtórne wycięcie” wymaga specjalnego rozważenia
Lekarz może powtórzyć poprzednie wycięcie w celu usunięcia dodatkowego materiału, jeżeli badanie patologiczne nadal wykazuje złośliwość w marginesach. Sposób raportowania zależy od czasu wykonania kolejnego wycięcia.
Jeśli ponowne wycięcie ma miejsce podczas tej samej sesji co wycięcie początkowe, należy zgłosić pojedynczy kod opisujący największy usunięty obszar. Na przykład, jeżeli pierwsze wycięcie mierzy 3,0 cm z marginesami, a drugie wycięcie zwiększa marginesy o 1,0 cm ze wszystkich stron, zakoduj wycięcie 5,0 cm. Nie należy osobno zgłaszać wycięcia 3,0 cm i wycięcia 5,0 cm.
Jeśli jednak ponowne wycięcie ma miejsce podczas kolejnej sesji, należy oprzeć wybór kodu na średnicy nowego wycięcia. Na przykład, zgłaszasz 11603 Wycięcie, zmiana złośliwa, w tym marginesy, tułów, ręce lub nogi; średnica wyciętego fragmentu 2,1 do 3,0 cm dla początkowego wycięcia we wtorek. Patologia wskazuje na nieodpowiednie marginesy do usunięcia całego złośliwego nowotworu. Lekarz wraca do sali zabiegowej trzy dni później (w piątek) i zwiększa margines o 1 cm ze wszystkich stron. Piątkową sesję należy sprawozdać z użyciem kodu 11606 Wycięcie, zmiana złośliwa, w tym marginesy, tułów, ręce lub nogi; średnica wyciętego fragmentu powyżej 4,0 cm, z dołączonym modyfikatorem 58 Procedura lub usługa etapowa lub powiązana, wykonana przez tego samego lekarza w okresie pooperacyjnym, ponieważ ponowne wycięcie nastąpiło w globalnym okresie pierwotnego wycięcia.