Przypadek 1
Scaphoid Fracture
Kliniczne:
Historia – Pacjentka upadła i zakleszczyła nadgarstek podczas tańca.
Symptomy – Ból nadgarstka u podstawy kciuka.
Fizykalne – Stwierdzono punktową tkliwość w anatomicznej tabakierce. Brak widocznej deformacji.
Dx:
Złamanie kciuka
Złamanie kości łódeczkowatej
Nadgarstek, uszkodzenie tkanek miękkich
Zalecenia dotyczące obrazowania
ACR – MSK – Hand and Wrist Trauma, Variant 1
Rysunki RTG z widokiem na kość łódeczkowatą
Imaging Assessment
Findings:
X-rays – The x-rays demonstrated a transverse scaphoid bone fracture. Pacjentka została unieruchomiona. Kontrolne zdjęcia rentgenowskie 4 tygodnie później wskazywały na brak zrostu. Zlecono wykonanie tomografii komputerowej (TK).
TK – Obraz TK ujawnił dwa powikłania złamania kości łódeczkowatej: a) stwardnienie proksymalnej części kości łódeczkowatej wtórne do martwicy awaskularnej; b) poszerzenie odległości łódeczkowatej zgodne z uszkodzeniem więzadeł.
Interpretacja:
Złamanie kości łódeczkowatej z brakiem zrostu, martwicą awaskularną i uszkodzeniem więzadeł.
Diagnoza:
Złamanie kości ramiennej z powikłaniami
Dyskusja:
Podstawowym mechanizmem urazu jest upadek na wyciągniętą rękę z wyprostowanym, promieniowo odchylonym nadgarstkiem, co powoduje skrajne zgięcie grzbietowe w nadgarstku i ucisk na promieniową stronę ręki. Siły przenoszone są z ręki proksymalnie do ramienia przez kość łopatkową.
Dodatkowa, czwarta projekcja radiologiczna (scaphoid view) – wydłużony widok PA z około 30° kątowaniem dogłowowym wiązki i nadgarstkiem ustawionym w 10°-15° odchyleniu łokciowym – jest rutynowo zalecana w przypadku klinicznego podejrzenia złamania kości łokciowej.
Zdarzenia rentgenowskie mogą obejmować:
- Wyraźna linia złamania. Zazwyczaj znajduje się ona w talii kości.
- Poszerzone przestrzenie stawowe spójne z rozerwaniem więzadła międzypalcowego.
- Zniekształcenie stopnia w korze kości łódeczkowatej spowodowane złamaniem.
Złamania kości łódeczkowatej są notorycznie trudne do uwidocznienia na początkowych radiogramach (niezależnie od widoku) i są radiograficznie utajone nawet w 20% przypadków. Standardową praktyką u pacjentów z klinicznym podejrzeniem złamania kości łódeczkowatej, ale prawidłowym obrazem radiologicznym, jest założenie gipsu i powtórzenie oceny klinicznej i radiografii za 10-14 dni, kiedy resorpcja na linii złamania może uwidocznić wcześniej ukryte złamania. Jeżeli w tym czasie powtórzone radiogramy są nadal prawidłowe lub niejednoznaczne i nadal istnieje silne kliniczne podejrzenie złamania kości łódeczkowatej, wskazana może być druga metoda obrazowania – scyntygrafia kości, tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny.
Mniej dowodów przemawia za scyntygrafią niż tomografią komputerową w tym scenariuszu. Chociaż w wielu szpitalach nadal wykonuje się tomografię komputerową lub scyntygrafię, a wybór metody często zależy od lokalnych preferencji, wiedzy specjalistycznej i metod obrazowania, w niedawnej metaanalizie wykazano wyższość MRI nad scyntygrafią.
Przypadek 2
Złamanie piątej kości śródręcza
ACR – MSK – Ostry uraz ręki i nadgarstka
Historia – Pacjent przypadkowo uderzył w cementową ścianę podczas bójki w barze.
Objawy – Bolesna ręka.
Fizykalne – Grzbiet ręki był lekko obrzęknięty. Występowała punktowa tkliwość nad dystalnym odcinkiem piątego śródręcza.
Dx:
Złamanie piątej kości śródręcza
Inne złamania
Zwichnięcie piątej kości śródręcza
Uszkodzenie tkanek miękkich
Zalecenia dotyczące obrazowania
ACR – MSK – Hand and Wrist Trauma, Variant 1
Rysunki rentgenowskie
Ocena obrazowa
Wyniki:
Szyjka piątej kości śródręcza była złamana. Występowała znaczna kątowość złamania, 80 stopni. Brak nieprawidłowości wewnątrzstawowych.
Interpretacja:
Złamanie szyjki piątej kości śródręcza. Konsultacja ortopedyczna była uzasadniona ze względu na kątowość złamania.
Diagnostyka:
Złamanie szyjki kości śródręcza piątego
Dyskusja:
Złamania szyjki kości śródręcza piątego występują często w populacji ogólnej i stanowią około 20% wszystkich złamań ręki.
Wyniki badania RTG mogą obejmować:
- Złamanie szyjki kości.
- Powinno się wykonać pomiar kąta złamania.
- Może dojść do rozdrobnienia i rozszerzenia złamania do przestrzeni stawowej.
- Obrzęk tkanek miękkich jest powszechny w ostrych urazach.
W ocenie klinicznej pacjentów z tymi złamaniami bierze się pod uwagę skrócenie, rotację i odchylenie kątowe podczas zgięcia.
Najczęściej stosowaną techniką redukcji zamkniętej jest manewr Jahssa, który poprawia stopień kątowania dystalnego fragmentu złamania. Decyzja o wdrożeniu leczenia operacyjnego zależy od parametrów klinicznych, radiograficznych, a także od wieku, zawodu, poziomu aktywności i ręki pacjenta.
Przypisy
Ryc. 14.9Rentgenogram nadgarstka przedstawiający złamanie kości łódeczkowatej autorstwa dr. Brent Burbridge MD, FRCPC, University Medical Imaging Consultants, College of Medicine, University of Saskatchewan jest używany na licencji CC-BY-NC-SA 4.0.
Rysunek 14.9B Tomografia komputerowa nadgarstka przedstawiająca złamanie kości łódeczkowatej autorstwa Dr. Brent Burbridge MD, FRCPC, University Medical Imaging Consultants, College of Medicine, University of Saskatchewan jest używany na licencji CC-BY-NC-SA 4.0 license.
Figure 14.10A X-ray of the hand and wrist, displaying a neck of fifth metacarpal fracture by Dr. Brent Burbridge MD, FRCPC, University Medical Imaging Consultants, College of Medicine, University of Saskatchewan is used under a CC-BY-NC-SA 4.0 license.
Figure 14.Zdjęcie rentgenowskie 10B ręki i nadgarstka przedstawiające złamanie szyjki piątej kości śródręcza z pomiarem kąta złamania wykonane przez Dr. Brent Burbridge MD, FRCPC, University Medical Imaging Consultants, College of Medicine, University of Saskatchewan jest używane na licencji CC-BY-NC-SA 4.0.