Teraz, gdy skończyliśmy analizować 10 najczęstszych przyczyn zastoinowej niewydolności serca, poświęćmy chwilę na stwierdzenie, że zastoinowa niewydolność serca nosi wiele kapeluszy, a wszystkie są brzydkie.
Tak więc, mimo że mamy tendencję do posługiwania się terminem „zastoinowa niewydolność serca”, jakby istniało takie zwierzę, prawda jest taka, że istnieje mnóstwo patofizjologicznych różnic między lewostronną i prawostronną niewydolnością serca, niewydolnością serca o niskim i wysokim rzucie oraz skurczową i rozkurczową niewydolnością serca. Istotne jest również zrozumienie, że oznaki i objawy sygnalizujące zator są zupełnie inne niż te, które sygnalizują niski rzut serca lub perfuzję.
Lewa a prawa zastoinowa niewydolność serca
Niewydolność serca (HF) zwykle opisuje się jako lewą lub prawą HF, co jest pewnym uproszczeniem, ponieważ funkcje lewej i prawej komory są ze sobą nierozerwalnie związane. Terminologia ta jest jednak nadal przydatna, ponieważ wskazuje, która komora (lewa czy prawa) jest w pierwszej kolejności dotknięta chorobą.
W lewej NS lewa komora zawodzi, nie wywiązując się ze swoich obowiązków pompy obwodowej. Pacjent pozostaje z wysoce nieefektywnym systemem transportu krwi do organizmu.
W prawej NS głównym winowajcą jest prawa komora. Krew nie dopływa prawidłowo do płuc, co prowadzi do zmniejszenia wymiany gazowej w pęcherzykach płucnych. Nadciśnienie płucne w chorobie lewego serca (PH-LHD) jest najczęstszą postacią nadciśnienia płucnego (Mehra i wsp. 2017).
Aby pogorszyć sytuację, chaotyczny przepływ krwi z płuc wędruje do lewej komory, gdzie wytwarza nieoptymalne obciążenie wstępne, utrudniając lewej komorze wyrzut użytecznej objętości.
Pomyśl o tym. Są to dwa bardzo różne problemy wymagające dwóch bardzo różnych protokołów leczenia… jednak oba prowadzą do jednego punktu końcowego: niewydolności serca.
Niskie i wysokie natężenie przepływu krwi w niewydolności serca
Większość pacjentów z niewydolnością serca ma niskie – lub w najlepszym przypadku, normalny rzut serca. To obniżenie rzutu jest spowodowane tym, że komora nie jest w stanie wyrzucić odpowiedniej objętości krwi, albo z powodu uszkodzenia samej komory, albo z powodu złego etapu wstępnego obciążenia. Ten niski wydatek może występować podczas wysiłku lub – w najcięższych przypadkach – w spoczynku.
Jednakże u niektórych pacjentów mogą występować te same objawy HF bez zmniejszenia obciążenia. Ten mniej powszechny stan został nazwany „niewydolnością serca o wysokim rzucie”. Zazwyczaj jest on spowodowany chorobą podstawową, taką jak ciąża, przewlekła anemia, sepsa lub nadczynność tarczycy. Wysokie obciążenie niewydolności serca jest wytwarzane, gdy dochodzi do zmniejszenia oporu naczyniowego organizmu (spowodowanego rozszerzeniem naczyń krwionośnych lub innymi czynnikami), co prowadzi do spadku ciśnienia tętniczego krwi (Cerit i wsp. 2017).
Powinno być oczywiste, że wiele normalnych leków stosowanych w celu pomocy pacjentom z HF nie może być stosowanych u pacjentów z wysokim wyjściem. Inhibitory ACE, beta-blokery (o właściwościach rozszerzających naczynia krwionośne) i inne leki powszechnie stosowane w celu wsparcia funkcji serca mogą jedynie pogorszyć problem poprzez dalsze zmniejszenie systemowego oporu naczyniowego.
Pomyśl o tym w ten sposób: „rury” są szeroko otwarte – a serce nie może utrzymać odpowiedniego ciśnienia do organizmu. Jednak leki moczopędne oraz ograniczenie w diecie ilości wody i soli są odpowiednie i powszechnie przepisywane.
Skurczowa i rozkurczowa niewydolność serca
Jednym z pierwszych kroków w leczeniu niewydolności serca jest ocena patofizjologii leżącej u jej podstaw. Jedna trzecia pacjentów z CHF ma głównie dysfunkcję rozkurczową, jedna trzecia ma głównie dysfunkcję skurczową, a jedna trzecia ma obie te dysfunkcje (Pinkerman i wsp. 2013).
Łatwo zapamiętać różnicę: serce z dysfunkcją skurczową cierpi z powodu niezdolności do skurczu, podczas gdy serce z dysfunkcją rozkurczową cierpi z powodu niezdolności do relaksacji. Należy pamiętać, że większość przypadków dysfunkcji rozkurczowej jest zwykle określana jako „zachowana funkcja skurczowa”.
Dysfunkcja skurczowa jest znacznie łatwiejsza do zdiagnozowania niż dysfunkcja rozkurczowa. W celu dokładnego zdiagnozowania dysfunkcji rozkurczowej należy zastosować echokardiografię dopplerowską, która jest procedurą trudną technicznie do wykonania i skomplikowaną w interpretacji (Jentzer i wsp. 2017).
Pacjenci z zachowaną funkcją skurczową są na ogół starsi, płci żeńskiej, rzadziej obciążeni pewnymi czynnikami ryzyka (palenie tytoniu, choroba wieńcowa, zawał serca w wywiadzie), a częściej innymi (nadciśnienie tętnicze).
Są mniej objawowi i mają tendencję do zajmowania niższych pozycji w systemie klasyfikacji New York Heart Association (NYHA). Niektóre badania wydają się sugerować niższy wskaźnik hospitalizacji i śmiertelności, ale jest to kwestia nierozstrzygnięta (Pinkerman i wsp. 2013).
Do połowy wszystkich pacjentów z niewydolnością serca ma zachowaną funkcję skurczową, jednak w literaturze jest niewiele wskazówek, jak najlepiej leczyć tych pacjentów (Abbate i wsp. 2015). W badaniach podkreśla się jednak, jak ważne jest rozróżnienie tych dwóch stanów. Leki z wyboru dla każdego z tych stanów są dość zróżnicowane, a niektóre terapie dla dysfunkcji skurczowej byłyby niewłaściwe, a nawet szkodliwe, gdyby stosować je u pacjenta z zachowaną funkcją skurczową.
Znaki i objawy niewydolności serca
Znaki i objawy niewydolności serca można podzielić na te, które sygnalizują zator oraz te, które sygnalizują niski rzut serca lub perfuzję (patrz wykresy). Objawy takie jak duszność (trudności w oddychaniu), orthopnea (duszność w pozycji leżącej płasko) i napadowa duszność nocna (nasilenie duszności spowodowane przesunięciem objętości z nóg do klatki piersiowej, które występuje po ponad 30 minutach leżenia w pozycji leżącej) są charakterystyczne dla CHF.
Niektórzy lekarze proszą pacjentów o używanie określeń takich jak ortopenia „2 poduszki” lub „3 poduszki”, aby zróżnicować stopień nasilenia zatoru.
Szybki przyrost masy ciała – 2 funty w ciągu jednej nocy lub 5 funtów w ciągu tygodnia – oraz obrzęk kostek to łatwo zauważalne oznaki, o których pacjenci powinni wiedzieć, kiedy szukać natychmiastowej pomocy medycznej (American Heart Association 2017).
Co z oznakami słabego rzutu serca? Nadmierne zmęczenie i słaba tolerancja wysiłku mogą służyć jako neonowe drogowskazy wskazujące na niski rzut serca lub perfuzję. Są to często pierwsze objawy zauważane przez pacjentów, nawet przed postawieniem rozpoznania CHF. To właśnie z powodu tych czynników pacjenci tracą sprawność i zaczynają samoograniczać swoją aktywność. Warto zauważyć, że objawy te dobrze reagują na konsekwentne ćwiczenia.
Znaki i objawy zatoru
- Dyspnea;
- Orthopnea;
- Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND);
- Kaszel (rekonwalescencyjny lub wysiłkowy);
- Dyskomfort w jamie brzusznej lub nadbrzuszu;
- Wzdęcie brzucha (wodobrzusze);
- Wczesna sytość;
- Opłucna, pienista lub różowo zabarwiona plwocina;
- Obrzęk nóg/nóg;
- Gwałtowny przyrost masy ciała;
- Zaburzenia snu (niepokój lub głód powietrza);
- Ciasnota w klatce piersiowej lub dyskomfort;
- Niewyjaśniona dezorientacja, zmieniony stan psychiczny lub zmęczenie;
- Nudności lub brak łaknienia; oraz
- Obrzęki zależne.
Znaki i objawy słabej perfuzji/niskiego rzutu serca
- Łatwe męczenie się;
- Niski poziom energii lub wytrzymałości;
- Zmniejszona tolerancja wysiłku;
- Kacheksja (zespół wyniszczenia);
- Wypadanie mięśni lub osłabienie;
- Nudności lub anoreksja;
- Wczesne uczucie sytości;
- Utrata wagi, niewyjaśniona;
- Złe samopoczucie;
- Zaburzenia koncentracji lub pamięci;
- Zaburzenia snu;
- Zaburzenia psychiczne (senność, dezorientacja);
- Tachykardia restrykcyjna (częstość akcji serca);
- Oliguria dzienna z nokturią nocną (zmniejszone oddawanie moczu w ciągu dnia i zwiększone w nocy z powodu grawitacji i pozycji);
- Chłodne lub zwężone kończyny; i
- Oddech Cheyne’a-Stokesa (nieprawidłowo głęboka, szybka wentylacja) (z lub bez bezdechu).
Nie wszyscy pacjenci z CHF będą przejawiać wszystkie te oznaki i objawy, ale prawie wszyscy będą wykazywać następujące cechy charakterystyczne:
- Duszność lub trudności w oddychaniu;
- Nadmierne zmęczenie, zwłaszcza przy wysiłku; oraz
- Puchnięcie w kostkach, stopach, nogach, brzuchu i żyłach szyi.
Wnioski
Populacja jest coraz starsza, a z tym wiekiem wiąże się pewna cena. Nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, choroby nerek i inne schorzenia otwierają drogę do wystąpienia niewydolności serca. Niestety, pomimo ogromnego postępu w diagnostyce, terapii i prognozowaniu, droga kliniczna dla większości pacjentów z niewydolnością serca nadal jest drogą „nieuchronnego upadku”.
- Abbate, A, Arena, R, Abouzaki, N, Van Tassell, BW, Canada, J, Shah, K, Bioni-Zoccai, G & Voelkel, NF 2015, 'Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: Refocusing on Fiastole', International Journal of Cardiology, vol. 179, pp. 430-40, http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0167527314022670.
- Cerit, L, Kemal, H, Gunsel, A, Duygu, H 2017, 'High-Output Heart Failure: With or Without Obesity”, Journal of the American College of Cardiology, vol. 69, no. 1, pp. 112-3, https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jacc.2016.08.080
- Jentzer, JC, Mankad, S, Pislaru, S, Barsness, G, Kashani, K, Rabinstein, A & White, R 2017, 'Diastolic Dysfunction by Doppler Echocardiography Predicts Mortality After Cardiac Arrest', Journal of the American College of Cardiology, vol. 11, no. 69, p. 1635, https://www.infona.pl/resource/bwmeta1.element.elsevier-04e3c000-224a-3d2f-8f05-19bde95c499a.
- Mehra, P, Mehta, V, Sukhija, R, Sinha, AK, Gupta, M, Girish, MP & Aronow, WS 2017, 'Pulmonary hypertension in left heart disease', Archives of Medical Science, vol. 13, no. 1, https://www.termedia.pl/,19,30307,0,1.html.
- Pinkerman, C, Sander, P, Breeding, JE, Brink, D, Curtis, R, Hayes, R, Ojha, A, Pandita, D, Raikar, S, Setterlund, L, Sule, O & Turner, A 2013, 'Heart Failure in Adults', Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), https://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.657.5616&rep=rep1&type=pdf
.