Vol. 15 -Issue 26 – Page 40
Proprioceptywna rehabilitacja nerwowo-mięśniowa to coś więcej niż rozciąganie i ruch funkcjonalny
Wymień proprioceptywną facylitację nerwowo-mięśniową (PNF), a większość klinicystów pomyśli o rozciąganiu lub wzorcach ruchu funkcjonalnego. Choć prawdą jest, że PNF skupia się na rozciąganiu i ruchu funkcjonalnym, to jest to również coś znacznie więcej. Techniki PNF pomagają rozwijać siłę i wytrzymałość mięśni, stabilność stawów, mobilność, kontrolę nerwowo-mięśniową i koordynację – wszystkie te elementy mają na celu poprawę ogólnej zdolności funkcjonalnej pacjentów.
Opracowane w latach 40-tych XX wieku techniki PNF są wynikiem pracy Kabata, Knotta i Vossa.1-3. Połączyli oni swoją analizę ruchu funkcjonalnego z teoriami rozwoju motorycznego, kontroli motorycznej, uczenia się motorycznego i neurofizjologii.1
Dlatego techniki PNF mają szerokie zastosowanie w leczeniu osób ze schorzeniami neurologicznymi i mięśniowo-szkieletowymi, najczęściej w rehabilitacji kolana, barku, biodra i stawu skokowego.4
Techniki rozciągania
Rozciąganie jest głównym elementem PNF. W rzeczywistości, rozciąganie PNF jest lepsze niż inne techniki rozciągania.5-7
Procedury hamowania nerwowo-mięśniowego odruchowo rozluźniają komponenty kurczliwe skróconych mięśni, dzięki czemu pacjenci mogą uzyskać zakres ruchu. Stosuje się różne techniki, między innymi:
Hold-Relax. Technika ta, znana większości klinicystów, polega na wydłużeniu napiętego mięśnia i poproszeniu pacjenta o izometryczne skurczenie go na kilka sekund.
W miarę jak pacjent się rozluźnia, klinicysta wydłuża zaangażowany mięsień dalej i utrzymuje rozciąganie w nowo odkrytym końcowym zakresie ruchu. Technika ta opiera się na odpaleniu narządu Golgiego-ścięgnistego (GTO) w celu wywołania odruchowego rozluźnienia mięśni. Jest łatwa do zastosowania i może być włączona do domowych ćwiczeń i programów profilaktycznych.
Ale podczas gdy aktywacja GTO może zwiększyć elastyczność, może również predysponować pacjenta do urazów. W szczególności, rozciąganie metodą PNF może zmniejszyć aktywność wybranych mięśni przywodzicieli. Nagłe rozciągnięcie, które może wystąpić podczas aktywności funkcjonalnej, może predysponować pacjentów do zwiększonego ryzyka urazu mięśniowo-ścięgnistego, jeśli stretching PNF jest stosowany bezpośrednio przed aktywnością.8
Hold-Relax with Agonist Contraction. Technika ta opiera się na tej samej procedurze co technika Hold-Relax. Jednakże, po izometrycznym skurczu napiętego mięśnia wbrew oporowi klinicysty, pacjent koncentrycznie kurczy mięsień przeciwny do napiętego, aby aktywnie poruszać stawem w zwiększonym zakresie.1 Następnie klinicysta stosuje statyczne rozciąganie na końcu nowego zakresu ruchu i powtarza proces kilka razy.
Kontrakcja agonistyczna. Przy tym rozciąganiu lekarz biernie wydłuża napięty mięsień (antagonistę) do jego końcowego zakresu. Następnie pacjent koncentrycznie kurczy mięsień przeciwległy do napiętego mięśnia (agonista), aby przesunąć staw do nowej pozycji w zakresie ruchu.1 Klinicysta stawia lekki opór podczas tego skurczu, uważając, aby umożliwić ruch w całym zakresie ruchu. Technika ta wykorzystuje wzajemne hamowanie, aby zachęcić napięty mięsień do rozluźnienia i wydłużenia się podczas skurczu agonisty.
Z trzech technik najczęściej stosowana jest technika Hold-Relax.4 Jednak w ostatniej dekadzie popularność zdobyła technika Hold-Relax with Agonist Contraction.4 Badania wskazują, że submaksymalne skurcze o stopniowanej intensywności w trakcie programu rehabilitacyjnego zwiększają elastyczność.9 Aby uzyskać najlepsze wyniki, lekarze powinni stosować rozciąganie PNF na początku programu rehabilitacyjnego i stopniowo zwiększać intensywność skurczów w trakcie procesu rehabilitacyjnego.
Mimo że lekarze znają różnicę pomiędzy trzema technikami, często mieszają terminologię. Na przykład, wielu klinicystów i autorów odnosi się do rozciągania typu Hold-Relax jako do rozciągania typu Contract-Relax. Niektórzy stosują nawet koncentryczny skurcz napiętego mięśnia z minimalnym oporem przed drugim rozciągnięciem.
Ta procedura jest jednak nieprawidłowa i nie pozwala na maksymalny przyrost elastyczności; każde uruchomienie GTO jest zanegowane przez czas, w którym osoba przenosi kończynę z powrotem do punktu początkowego koncentrycznego skurczu.
Techniki wzmacniające
Ponadto, wraz z rozciąganiem, PNF wzmacnia ciało poprzez ukośne wzorce, często określane jako wzorce D1 i D2. Stosuje również wskazówki sensoryczne, szczególnie proprioceptywne, skórne, wizualne i słuchowe, w celu poprawy odpowiedzi mięśniowej.1 Ruchy ukośne związane z PNF angażują wiele stawów w różnych płaszczyznach ruchu. Wzorce te obejmują ruchy rotacyjne kończyn, ale wymagają również stabilności rdzenia, jeśli pacjenci mają pomyślnie wykonać te ruchy.
Istnieją dwie pary wzorców diagonalnych.10 Wzorce te mogą być wykonywane w zgięciu lub wyproście i są często określane jako techniki zgięcia D1, wyprostu D1, zgięcia D2 lub wyprostu D2 dla kończyny górnej lub dolnej.1Chociaż pacjenci mogą wykonywać te wzorce z wieloma formami oporu, interakcja pomiędzy pacjentem a klinicystą jest kluczowa dla wczesnego sukcesu wzmacniania PNF.1
Ta interakcja wymaga ręcznego oporu w całym zakresie ruchu poprzez staranne ułożenie rąk i odpowiednio choreograficznie dobrany opór. Umieszczając dłonie nad mięśniami agonistycznymi, klinicysta przykłada opór do odpowiedniej grupy mięśniowej, prowadząc jednocześnie pacjenta przez odpowiedni zakres ruchu.1
Przy stosowaniu oporu ręcznego klinicysta może dokonywać drobnych korekt w miarę poprawy koordynacji pacjenta lub wystąpienia zmęczenia podczas sesji rehabilitacyjnej. Ogólnie rzecz biorąc, zastosowana siła oporu jest maksymalną siłą, która pozwala na płynny, kontrolowany i bezbolesny ruch w całym zakresie ruchu.10 Oprócz wzmacniania oporu ręcznego, diagonalne wzorce PNF poprawiają prawidłową sekwencję skurczów mięśni, od dystalnego do proksymalnego. Sprzyja to kontroli i koordynacji nerwowo-mięśniowej.1
Aby poprawić koordynację, ruch i stabilność, klinicyści stosują wiele technik podczas ćwiczeń PNF, między innymi:
Stabilizacja rytmiczna. Technika ta, która obejmuje bierny ruch stawu w pożądanym zakresie ruchu, jest narzędziem dydaktycznym do reedukacji układu nerwowo-mięśniowego w celu zainicjowania pożądanego ruchu. Technika ta rozpoczyna się od biernego przemieszczania kończyny przez pożądany wzorzec ruchu z pożądaną prędkością kilka razy. Następnie przechodzi się do promowania aktywnego ruchu wspomagającego lub aktywnego ruchu z oporem, poprzez ten sam wzorzec, aby pomóc pacjentowi poprawić koordynację i kontrolę.
Powolne odwracanie. Technika ta polega na dynamicznym skurczu koncentrycznym silniejszej grupy mięśniowej. Bezpośrednio po nim następuje drugi dynamiczny skurcz koncentryczny, tym razem z udziałem słabszej grupy mięśni antagonistów.1 Pomiędzy skurczami nie występują okresy odpoczynku. Dlatego też, technika ta promuje szybką, wzajemną aktywność grup mięśniowych agonisty i antagonisty, niezbędną do wielu czynności funkcjonalnych.
Powolny skurcz odwrotny. Technika ta dodaje izometryczny skurcz (przytrzymanie) w końcowym zakresie każdej grupy mięśniowej. Jest to szczególnie korzystne w zwiększaniu stabilności dynamicznej większych proksymalnych grup mięśniowych.
Izometria naprzemienna. Technika ta stymuluje stabilność mięśni posturalnych tułowia oraz stabilizatorów obręczy biodrowej i barkowej. W izometrii naprzemiennej pacjent „trzyma” swoją pozycję, podczas gdy opór manualny jest stosowany naprzemiennie w jednej płaszczyźnie od jednej strony ciała do drugiej. Pacjent nie powinien wykonywać żadnych ruchów.
Powinien natomiast utrzymywać pozycję wyjściową zaangażowanej kończyny. Technika ta może wzmacniać tułów, pojedynczą kończynę lub obie kończyny i może być stosowana z kończynami w otwartym lub zamkniętym łańcuchu kinetycznym.
Alternująca stabilizacja rytmiczna. Technika ta jest po prostu rozszerzeniem naprzemiennej izometrii, w której zaangażowane grupy mięśniowe współkontraktują się. Rytmiczna stabilizacja jest najczęściej wykonywana w pozycji zamkniętego łańcucha kinematycznego w celu dalszego wzmocnienia współkontrakcji mięśni i stabilności stawu.1
W tej technice klinicysta stosuje manualny opór izometryczny w wielokierunkowym wzorcu. Klinicysta może stosować równoczesny opór manualny w wielu kierunkach, zmuszając wiele grup mięśniowych do jednoczesnego skurczu w celu wsparcia i stabilizacji kończyny. Technika ta jest szczególnie korzystna w izometrycznym skurczu rotatorów bliższego stawu skokowego.1
Ćwiczenia PNF mogą być stosowane u pacjentów w każdym wieku. Klein i wsp. stwierdzili, że stosowanie technik PNF u starszych osób dorosłych poprawia zakres ruchu, siłę izometryczną i wybrane zadania związane z funkcjonowaniem fizycznym.11
Dodatkowe badania wykazały wyższość rozciągania PNF nad rozciąganiem statycznym w poprawie elastyczności ścięgna szyjnego u osób w wieku od 45 do 75 lat.12
Jedno z badań porównywało rozciąganie PNF z rozciąganiem statycznym u aktywnych seniorów. Podczas gdy rozciąganie statyczne i PNF przyniosło korzyści w elastyczności ścięgien mięśniowych, PNF było najbardziej korzystne u uczestników poniżej 65 roku życia.13
Jeszcze inne badanie wykazało wartość PNF stretching vs. statyczny stretching porównując te techniki u sportowców Olimpiad Specjalnych.14
Czy to promując elastyczność, rozwijając siłę i wytrzymałość mięśni, poprawiając stabilność stawów lub zwiększając kontrolę i koordynację nerwowo-mięśniową, PNF jest wartościową częścią każdego programu rehabilitacyjnego. Proprioceptywne nerwowo-mięśniowe ułatwianie obejmuje wszystkie aspekty procesu rehabilitacji i może pomóc pacjentom z różnymi dysfunkcjami osiągnąć ich cele.