Share
By Sherief Shawki, MD
Prezentacja i początkowe działania
48-letnia kobieta została skierowana do Cleveland Clinic ze szpitala zewnętrznego cztery tygodnie po tym, jak przeszła zespolenie jelita krętego z workiem krętym i ileostomię pętlową z powodu rodzinnej polipowatości gruczolakowatej (FAP). Obecnie zgłasza, że z pochwy wypływa jej płynny stolec, któremu towarzyszy silny ból.
Przeglądano dokumentację pacjentki ze szpitala zewnętrznego. Badanie w znieczuleniu w tym czasie wykazało obecność żółci w pochwie i ujawniło, że worek J-pouch był połączony z odbytnicą, jak również z pochwą. Nie było dowodów na sepsę. Zaszyliśmy eferentną kończynę istniejącej pętlowej ileostomii rozdzielczej, aby zapobiec przedostawaniu się żółci do pochwy.
Późniejsze dwuetapowe powtórne założenie worka J
Osiem miesięcy później wykonano laparotomię zwiadowczą. Po rozległym rozluźnieniu zrostów udało się zidentyfikować anatomię i patologię, a wcześniejsze ustalenia potwierdziły się. Stary worek został usunięty z miednicy, a zespolenie worek – odbytnica – pochwa zostało usunięte. Uznano, że worek nie nadaje się do ponownego użycia. Znaleziono ropień głęboko w miednicy i usunięto go.
Ponieważ przedoperacyjnie zwieracze odbytu wydawały się nienaruszone i funkcjonalne, skonstruowano nowy worek krętniczo-kątniczy J-pouch i zrekonstruowano pochwę. Zastosowano techniki wydłużania w celu zapewnienia wolnego od naprężeń, ręcznie szytego zespolenia jelitowo-odbytniczego po obróceniu krezki worka ku przodowi, aby zminimalizować ryzyko przetoki z linią szwów zrekonstruowanej pochwy. Utworzono nową pętlę ileostomii.
Kilka miesięcy później pacjentka przeszła zabieg odwrócenia pętli ileostomii i była w stanie w pełni korzystać z nowego worka.
Późniejsza obserwacja
Pacjentka niedawno obchodziła swoją pierwszą rocznicę z nowym workiem. Czuła się dobrze i zgłaszała dobre trzymanie moczu. Pouchoskopia wykazała, że worek jest bez zmian.
Dyskusja
Restrukcyjna proktokolektomia i zespolenie jelita krętego z workiem jelitowym jest optymalnym postępowaniem chirurgicznym we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, FAP i u wybranych pacjentów z chorobą Crohna w celu zachowania ciągłości przewodu pokarmowego. (Dodatkowe informacje znajdują się w poprzednim poście Consult QD tutaj).
Redooperacja nieudanego worka może uratować wielu pacjentów przed wycięciem worka i trwałą ileostomią. Przemyślenie, planowanie i troska są szczególnie uzasadnione w przypadku tych procedur, których potencjalne wyniki są tak krytyczne dla jakości życia pacjenta.
Ten przypadek podkreśla kilka kluczowych punktów:
Właściwe wykonanie zespoleń jest krytyczne. Operacja zespolenia jelitowo-jelitowego kończy się niepowodzeniem w około 15% przypadków, głównie z powodu błędów technicznych. Zarówno w przypadku operacji pierwotnej, jak i reoperacji, planowanie operacji, technika stopniowa, dobra ekspozycja i wizualizacja są niezbędne do zapewnienia połączenia właściwych struktur.
Rekonstrukcja jest złożonym przedsięwzięciem. Operacje rekonstrukcyjne są dużymi operacjami i muszą być wykonywane w sposób otwarty. Wymagają one cierpliwości i strategicznego, metodycznego podejścia, aby zapewnić najlepsze wyniki. Dokładna ocena przedoperacyjna, planowanie i czas każdego etapu są krytyczne.
Potrzebne jest doświadczenie. Reoperacyjne operacje korekcyjne w obrębie miednicy, zwłaszcza repozycje worka, powinny być wykonywane tylko w ośrodkach o dużej liczbie pacjentów, które mają duże doświadczenie w wykonywaniu skomplikowanych operacji żołądkowo-jelitowych. Dostępność doświadczonego zespołu wielodyscyplinarnego, nie tylko w trakcie operacji, ale także przed i po operacji, pomaga zapewnić najlepsze wyniki.
Chirurgia resekcyjna jest zwykle skuteczna, gdy jest wykonywana w doświadczonych ośrodkach. Dane pochodzące od setek pacjentów, u których wykonano operacje rekonstrukcyjne nieudanych zespoleń jelita krętego z odbytem w Cleveland Clinic (opublikowane w Annals of Surgery oraz w Diseases of the Colon & Rectum), ujawniają 75-80% wskaźnik powodzenia. Pacjenci z chorobą Leśniowskiego-Crohna mieli znacznie niższy wskaźnik sukcesu, tylko 37 procent. Głównym wskaźnikiem niepowodzenia była posocznica miedniczna.
Redozy obejmowały albo utworzenie nowego woreczka, albo zachowanie oryginalnego woreczka. Zarówno miejscowe podejście kroczowe, jak i brzuszne przyniosły pomyślne wyniki; wybór procedury powinien być ustalany indywidualnie dla każdego przypadku. Pacjenci wymagali średnio dwóch zabiegów w celu uratowania woreczka i nie było związku między liczbą zabiegów ratujących woreczek a niepowodzeniem.
Na koniec, chirurdzy z Cleveland Clinic są zawsze dostępni dla innych szpitali w celu odbycia szkolenia lub uzyskania wskazówek dotyczących trudnych przypadków.
Share
- case study colorectal surgery j-pouch redo j-pouch redo pouch sherief shawki