Optic disc hemorrhages
Prawie 30 lat temu Drance i współpracownicy90 ożywili zainteresowanie krwotokami odpryskowymi na ONH u pacjentów z jaskrą. Są to krwotoki w kształcie płomienia lub plamki, które mogą występować w dowolnym miejscu wokół brzegu tarczy (ryc. 13-9). Zwykle są one zlokalizowane w obrębie warstwy włókien nerwowych rozciągającej się przez obrzeże tarczy do siatkówki, ale mogą występować głęboko w tkance tarczy. Utrzymują się przez zmienny okres od 2 do 35 tygodni.91 Ponieważ pojawiają się w obszarach z zachowaną NRR, nie są zwykle widoczne w zaawansowanych przypadkach cuppingu, w których pozostaje niewiele obręczy.40
W piśmiennictwie dotyczącym krwotoku do tarczy nerwu wzrokowego dominują serie przypadków i badania kontrolowane u oczu objętych obserwacją w kierunku jaskry.92 W rezultacie wiele twierdzeń dotyczących związku krwotoku do tarczy z jednym typem jaskry (np. „jaskra niskiego napięcia”)91,93-96 lub swoistości tego stwierdzenia w przewidywaniu utraty wzroku97-100 czasami odzwierciedla tę tendencyjność wyboru. Wszechstronne australijskie badanie populacyjne, w którym zamiast oczu wykorzystano osoby badane, dostarcza szerszego kontekstu dla przypisywania znaczenia krwotokom tarczowym.101
W tym badaniu epidemiologicznym, obejmującym głównie białych mieszkańców Gór Błękitnych w pobliżu Sydney, u wszystkich uczestników przeprowadzono dokładną ocenę jaskry, w tym komputerowe badanie pól i zdjęcia tarcz. Stwierdzono ogólną częstość występowania krwotoku do tarczy nerwu wzrokowego wynoszącą 1,4%; była ona nieco wyższa niż częstość 0,8%97 i 0,9%102 odnotowana w dwóch innych badaniach populacyjnych w literaturze. Dodatnią korelację zaobserwowano z rosnącym wiekiem i wśród kobiet; nie stwierdzono korelacji z wywiadem zdarzeń naczyniowych, paleniem tytoniu, stosowaniem aspiryny lub krótkowzrocznością.101 Najbardziej znamienny był fakt, że 70% wszystkich wylewów krwi do tarczy zaobserwowano u osób bez żadnych definitywnych objawów jaskry. Tylko 1 z 4 pacjentów w wieku powyżej 50 lat z wylewem krwi do tarczy wykazywał inne objawy jaskry dotyczące tarczy i pola widzenia. Tak więc swoistość tego objawu jako narzędzia przesiewowego nie wydaje się szczególnie dobra, jak podano w innych doniesieniach.103 Czynniki niezwiązane z jaskrą, takie jak stosowanie aspiryny i cukrzyca, są również związane z takimi krwotokami.103b
Niemniej jednak wśród pacjentów, o których wiadomo było, że mają jaskrę w tym australijskim badaniu, krwotoki tarczowe występowały zdecydowanie częściej (13,8%); na każde oko z jaskrą wysokociśnieniową przypadało troje oczu z chorobą „niskociśnieniową”. W porównaniu z osobami zdrowymi pacjenci z nadciśnieniem ocznym mieli dwukrotnie większą częstość krwotoków tarczowych.101 Oczy z niższym IOP po operacji filtracyjnej wykazywały mniejszą liczbę krwotoków tarczowych niż przed operacją.101b Inni wykazali silny związek między krwotokami tarczowymi w oczach z jaskrą a utratą RNFL (zwłaszcza w części dolnej), karbowaniem NRR,104 i dyskretną utratą pola widzenia.92,105,106 Takie wylewy mogą poprzedzać progresję choroby,92,105,107-112 z kolejnymi zmianami w tarczy i polu widzenia ujawniającymi się od 1 roku do 7 lat później.110,112
Inna długoterminowa prospektywna ocena, badanie Ocular Hypertensive Treatment Study,23b, przyniosła kilka ważnych obserwacji dotyczących wylewów krwi do tarczy u wybranych pacjentów z podwyższonym IOP. Na uwagę zasługuje fakt, że tylko 16% krwotoków tarczowych wykrytych na stereofotografiach zostało zidentyfikowanych w badaniu funduskopowym. Ma to znaczenie ostrzegawcze, że tak wielu z nas, klinicystów, nie dostrzega tych subtelnych znalezisk w ogromnej większości przypadków. Innym ważnym odkryciem było to, że chociaż w momencie rekrutacji do badania pacjenci byli uważani za zagrożonych wystąpieniem POAG, po 7 latach obserwacji około 86% oczu, w których wystąpił wylew krwi do tarczy, nie wykazywało objawów POAG zgodnie ze ścisłymi, wstępnie zdefiniowanymi kryteriami.
Inni badacze również donoszą, że wylew krwi do tarczy może nie powodować ani przyspieszonej progresji113 , ani widocznej utraty funkcji.97,105,114,115 Co ciekawe, morfometryczne mierniki wielkości tarczy, kształtu, NRR, zaniku okołotarczowego (oraz IOP lub ubytku pola widzenia) nie wykazują różnic między oczami z jednostronnym krwotokiem tarczowym.116 W oczach azjatyckich wymagających operacji filtracyjnej zarówno z powodu jaskry z otwartym kątem przesączania, jak i jaskry z zamknięciem kąta przesączania stwierdzono podobną częstość występowania krwotoków tarczowych, jak u pacjentów rasy białej.117
Mimo że niektóre dane są sprzeczne, można przypisać temu odkryciu okulistycznemu wartość ostrożności. Zidentyfikowanie krwotoku z tarczy w dowolnym oku zmusza do rozważenia, że może być obecna jaskra. W oku, w którym stwierdzono jaskrę, takie stwierdzenie zasługuje na zwiększoną uwagę i nadzór.
Chociaż niektórzy proponują powiązanie krwotoku tarczowego z określonymi typami jaskry – zwłaszcza z ogniskowym typem jaskry normalnego ciśnienia91,93,95 – inni zwracają uwagę na błąd w doborze próby w tych ocenach i twierdzą, że krwotoki tarczowe można znaleźć we wszystkich typach jaskry.40,58-60,103 Ta kontrowersja odzwierciedla nasz brak wiedzy na temat mechanizmów patogenetycznych leżących u podstaw krwotoku tarczowego. Na przykład, wyższe IOP może zatrzymać krwotok wcześniej, ograniczyć jego rozmiar i zwiększyć jego reabsorpcję szybciej niż niższe IOP. Dlatego rzekomy związek między krwotokiem z tarczy a „jaskrą niskociśnieniową” może po prostu odzwierciedlać utrzymywanie się bardziej oczywistego krwawienia, co prowadzi do jego większej widoczności klinicznej.111,118
Wyjaśnienia, że krwotoki z tarczy odzwierciedlają niedokrwienie ONH przyczyniające się do progresji jaskry114,119,120 są nieprzekonujące z kilku powodów. Uszkodzenie aksonów występuje w obrębie lamina cribrosa, a nie w NRR; a krążenie siatkówkowe, które odpowiada za łożysko kapilarne odpowiedzialne za krwotoki tarczowe, nie jest związane z chorobą jaskrową (patrz rozdz. 12). Być może najbardziej wymowny jest fakt, że krwotoki tarczowe nigdy nie są związane z plamami waty w warstwie włókien nerwowych, co obserwuje się w ogniskowym niedokrwiennym zawale siatkówki. Z drugiej strony wyjaśnienia, które mówią, że mechaniczne ścinanie małych naczyń tarczowych następuje wraz ze strukturalnym zapadaniem się stopniowo miseczkowatej tarczy121 , nie są poparte obserwacjami oczu, w których doszło do nagłego wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego w wyniku stłuczenia gałki ocznej, a które nie wykazywały krwotoków tarczowych122. Zarówno mechanizm krwotoku z tarczy, jak i dokładne naczynia biorące w nim udział103 – tętniczki, żyły lub radialne kapilary okołotarczowe siatkówki – pozostają nierozstrzygnięte.
Inne możliwe przyczyny krwotoków z tarczy to przednia niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego, zasinienie nerwu wzrokowego, zamknięcie żyły środkowej lub gałęzi siatkówki, retinopatia cukrzycowa, zapalenie naczyń, obrzęk brodawkowaty, terapia przeciwzakrzepowa i tylne odłączenie ciała szklistego. Większość z tych przyczyn może być rozpoznana na podstawie objawów towarzyszących, takich jak obrzęk tarczy, bardziej rozproszone krwotoki w siatkówce, czy waskulopatia. Tylne odłączenie ciała szklistego może być rozpoznane poprzez rozpoznanie skondensowanego pierścienia ciała szklistego, który jest oderwany od swojego umocowania w ONH.