Siatkówka i jaskra: powikłania chirurgiczne

Mimo nowoczesnych osiągnięć w chirurgii filtracyjnej, powikłania siatkówkowe pozostają istotną przyczyną utraty wzroku po operacji. Nagły spadek ciśnienia i wynikająca z niego zmiana dynamiki oka są przyczyną większości przypadków. Wśród nowszych minimalnie inwazyjnych operacji jaskry (MIGS), operacje z użyciem mikrostentów oparte na kanale Schlemm’a mają niższy odsetek powikłań dzięki ograniczeniu spadku ciśnienia wewnątrzgałkowego z powodu oporu w naczyniach nadtwardówkowych. Powikłania mogą być sklasyfikowane jak pokazano w Tabeli 1.

Okularna retinopatia dekompresyjna (ODR)

Opisana przez Fechnera i wsp, w 1992 roku, charakteryzuje się zmianami w nerwie wzrokowym i krwotokami do siatkówki wtórnymi do jatrogennego nagłego obniżenia IOP po operacji filtracyjnej jaskry .

Mechanizm

Zaproponowano dwa mechanizmy patogenezy. Według teorii mechanicznej do manifestacji dochodzi w wyniku pewnych zmian strukturalnych w ścianie twardówki i wynikającego z nich ścinania naczyń włosowatych. Nagły spadek ciśnienia po zabiegu irydotomii w oku z blokiem źrenicznym może spowodować gwałtowne zmniejszenie objętości komory tylnej i spowodować przemieszczenie ciała szklistego do przodu i krwotok. Również ostry spadek IOP może spowodować przednie przesunięcie laminy cribrosa prowadzące do obrzęku tarczy nerwu wzrokowego. Sam obrzęk tarczy może uciskać żyłę środkową siatkówki, powodując rozproszone krwotoki siatkówkowe.

Jak wynika z teorii naczyniowej, przejściowy spadek ciśnienia wewnątrzgałkowego może zmniejszyć opór tętniczy siatkówki, powodując zwiększony przepływ i przeciek przez już kruche kapilary. Załamanie mechanizmu autoregulacji występuje w warunkach takich jak źle kontrolowana cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, długotrwałe narażenie na podwyższone IOP lub długotrwałe stany zapalne, takie jak jaskra uveitic . U tych pacjentów przejściowe obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego może spowodować przeciek przez i tak już kruche naczynia włosowate. W odpowiedzi na to, naczynia tworzą korki fibrynowe, które pojawiają się jako białe centrum w krwotokach plamkowych.

Etiologia

Najczęstszą procedurą związaną z ODR jest trabekulektomia z Mitomycyną C . Opisano również takie procedury jak irydotomia, irydoplastyka, urządzenia do drenażu jaskry, trabekulotomia, paracenteza komory przedniej (AC), witrektomia, fakoemulsyfikacja, medyczne leczenie jaskry, dekompresja oczodołu, głęboka sklerotomia, implantacja shuntu ExPRESS i kanaloplastyka.

Charakterystyka kliniczna

Mimo, że większość przypadków jest bezobjawowa, centralna skotoma lub floaters mogą być czasami widoczne. Wyniki badań siatkówki obejmują krwotoki z białymi centrami, krwotoki obejmujące wszystkie warstwy siatkówki, krętość naczyń, obrzęk plamki; obrzęk tarczy, przekrwienie, krwotok; krwotok do ciała szklistego i odwarstwienie naczyniówki. Krwotoki mogą obejmować siatkówkę obwodową, jak również tylny biegun, a nawet mogą występować z błoną epiretinalną .

Obrazowanie

Angiografia fluoresceinowa (FFA) wykazuje zablokowaną fluorescencję w obszarach krwotoku z normalnym czasem ramię-siatkówka. Optyczna koherentna tomografia (OCT) może być pomocna w wykrywaniu obrzęku plamki .

Diagnoza różnicowa

Diagnozy różnicowe ODR obejmują zamknięcie żyły środkowej siatkówki (CRVO), oczny zespół niedokrwienny, zespół Tersona, retinopatię cukrzycową, retinopatię Valsalvy, zespół dziecka potrząsanego i koagulopatie. Starsza grupa wiekowa, rozszerzenie żył, opóźnione wypełnienie żył i trwały obrzęk plamki widoczny w CRVO, pomaga w odróżnieniu go od ODR .

Postępowanie

ODR jest samoograniczającym się stanem, który zwykle ustępuje w ciągu około 2 tygodni do 72 tygodni. U większości pacjentów nie jest wymagana żadna interwencja. Około 14% pacjentów wymaga witrektomii w celu usunięcia istotnego wizualnie, nierozwiązującego się krwawienia szklistego lub przedsiatkówkowego. U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka sugeruje się stopniową kontrolę ciśnienia wewnątrzgałkowego przed operacją i śródoperacyjnie. Jeśli jednak dla zachowania wzroku konieczna jest szybka redukcja, należy do niej dążyć, ponieważ ODR ma łagodny przebieg.

Serowate odwarstwienie naczyniówki

Serowate odwarstwienie naczyniówki (CD) jest częstym stanem po operacji jaskry, charakteryzującym się gromadzeniem się płynu surowiczego w przestrzeni nadtwardówkowej. Zgłaszana częstość występowania wynosi od 7,9 do 50% po operacjach jaskry penetrującej. Operacje jaskry niepenetrującej mają mniejszą częstość występowania z powodu mniejszego ryzyka hipotonii pooperacyjnej. Nowsze procedury MIGS, takie jak podspojówkowy Xen Gel Stent (Allergan Plc, Dublin, Irlandia) również zostały zgłoszone z CD .

Mechanizm

Choriocapillaries mają duże fenestracje, które pozwalają białkom uciec, pozwalając na akumulację płynu w przestrzeni nadpajęczynówkowej. Normalnie, siła wywierana przez ciśnienie wewnątrzgałkowe zapobiega gromadzeniu się płynu. Ponadto twardówka wywiera siłę na zewnątrz, podczas gdy naczyniówka wywiera słabą siłę do wewnątrz, co skutkuje ujemnym (- 2 mmHg) gradientem ciśnienia, który umożliwia przejście cieczy wodnistej do przestrzeni nadtwardówkowej i ostatecznie przez naczyniówkę lub twardówkę do limfatycznych naczyń oczodołowych. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe spadnie poniżej ciśnienia żylnego w twardówce, czemu towarzyszy duża reakcja zapalna, może dojść do nadmiernego wycieku białka z choriocapillaris i wysięku naczyniówkowego.

Etiologia

Najczęstszym czynnikiem ryzyka jest operacja jaskry w warunkach nadmiernej filtracji lub przecieku pęcherzykowego, zwłaszcza przy okołooperacyjnym stosowaniu antymetabolitów. Dodatkowe efekty cyklicznego zapalenia i ocznej penetracji Mitomycin-C skutkują zmniejszonym tworzeniem się cieczy wodnistej, co może nasilać proces hipotonii. Leki takie jak acetazolamid, mogą również powodować wtórną ostrą jaskrę zamykającą kąt, która może powstać z powodu wysięku naczyniówki. W niedawno opublikowanym artykule porównawczym pomiędzy zastawkami Ahmeda i Baerveldta wykazano, że odsetek wysięku naczyniówkowego we wczesnym okresie pooperacyjnym wynosi 15% w przypadku zastawek Ahmeda i 10% w przypadku zastawek Baerveldta. Badanie Tube Versus Trabeculectomy (TVT) wykazało 14% częstość występowania wysięku naczyniówkowego w grupie stosującej rurkę w porównaniu z 13% w grupie stosującej trabekulektomię .

Charakterystyka kliniczna

Zazwyczaj jest to wysięk samoograniczający się, zlokalizowany lub nieapozycyjny, występujący jako bezbolesne, gładkie, kopulaste, pomarańczowe lub jasnobrązowe uniesienie, występujące głównie w obwodowym dnie oka (ryc. 1f). Jego zasięg jest zwykle ograniczony przez anatomię żył wirowych. Wykazuje charakterystyczną transiluminację. Powyższe cechy pozwalają na odróżnienie go od odwarstwienia siatkówki (RD). Widzenie może być zaburzone z powodu dużego odwarstwienia plamki lub z powodu współistniejących schorzeń, takich jak surowicze RD, krwawienie do ciała szklistego, torbielowaty obrzęk plamki lub makulopatia fałdowa/hipotonia. Pacjent może odczuwać ból w przypadku podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego lub zamknięcia kąta. Przednia rotacja ciała rzęskowego powoduje spłycenie AC bardziej na obwodzie. Rozpoznania różnicowe obejmują krwotok nadpajęczynówkowy, zmiany masowe naczyniówki lub RD.

Obrazy

Ultrasonografia B pomaga w określeniu zakresu CD i różnicowaniu go z innymi stanami. Rycina 1e odpowiada odwarstwieniu cilio-choroidalnemu. OCT plamki może wykryć płyn podsiatkówkowy lub makulopatię hipotoniczną.

Zarządzanie

Zarządzanie obejmuje zaprzestanie stosowania wszystkich miejscowych i systemowych środków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe. Cykloplegicy pomagają pogłębić komorę przednią i kąt z powodu tylnej rotacji diafragmy tęczówkowo-soczewkowej. Miejscowe steroidy są często wymagane do tłumienia stanu zapalnego. Steroidy systemowe można rozpocząć w obecności rozległej CD z intensywnym stanem zapalnym. Hipotonia może być zarządzany albo przez zszycie rany trabekulektomii, bandaż soczewki kontaktowej dla wycieku, podwiązanie rury w przypadku urządzeń drenażowych jaskry. Operacja jest wskazana w przypadku dużego apozycyjnego wysięku naczyniówkowego (określanego jako „kissing choroids”), ponieważ może on prowadzić do zrostów szklistkowo-siatkówkowych w obszarze apozycji i może powodować pęknięcia siatkówki i RD . Inne wskazania do interwencji obejmują niepraktycznie niskie IOP z płaską komorą przednią, obrzękiem rogówki lub tworzeniem się zaćmy. Do drenażu CD często wybiera się kwadrant dolno-nosowy i dolno-skroniowy. Po paracentezie i założeniu utrzymywacza komory przedniej (AC), wykonuje się rozcięcie spojówki aż do twardówki, często w sposób oparty na fornixie. Następnie wykonuje się prostokątny lub trójkątny płatek twardówkowy o częściowej grubości, po czym wykonuje się 2 mm promieniste nacięcie 3,5 mm od limbusu w dół do naczyniówki. Delikatne uniesienie twardówki i wgłębienie globusa za pomocą wacika lub haka mięśniowego może być konieczne do odbarczenia wysięku naczyniówki. Miejsce nacięcia twardówki jest często pozostawiane bez szwów, a spojówka jest zbliżana do limbusu. Opisano drenaż przezspojówkowy za pomocą trokarów, w którym trokar powinien być wprowadzony jak najbardziej płasko (najlepiej pod kątem 20°) w stosunku do płaszczyzny twardówki, aby uniknąć uszkodzenia naczyniówki.

Krwotoczne odwarstwienie naczyniówki

Krwotok podpajęczynówkowy (SCH) występuje w wyniku pęknięcia tylnych naczyń rzęskowych, które łączą przestrzeń podpajęczynówkową od twardówki do naczyniówki, wtórnie do urazu mechanicznego spowodowanego szybkim obniżeniem ciśnienia wewnątrzgałkowego. Częstość występowania wynosi około 0,6% do 1,5% po trabekulektomii i około 0,5-8,3% po zabiegach z użyciem shuntów rurowych. Czynniki ryzyka obejmują wysokie przedoperacyjne IOP, ciężką hipotonię pooperacyjną, afakię, pseudofakię, wysoką krótkowzroczność, antykoagulację, rasę białą, wcześniejsze operacje wewnątrzgałkowe, niskie pooperacyjne IOP, nadciśnienie systemowe, chorobę niedokrwienną serca i chorobę płuc.

Charakterystyka kliniczna

Prezentuje się jako gładkie, ciemnobrązowe, kopulaste uniesienie naczyniówki, związane z bólem. IOP może być zarówno niskie jak i wysokie. Objawy śródoperacyjne sugerujące SCH obejmują utratę czerwonego odruchu, stwardnienie globusa i utrzymujące się spłycenie AC lub nawet ekstruzję zawartości wewnątrzgałkowej, gdy jest ona masywna.

Zarządzanie

Limitowane odwarstwienia ograniczone do 1 lub 2 kwadrantów, mogą być obserwowane z zachowaniem postępowania podobnego do odwarstwienia naczyniówki. Steroidy systemowe pomagają w kontrolowaniu stanu zapalnego spowodowanego rozpadem hemoglobiny i jej produktów ubocznych. Seryjna ultrasonografia B-scan jest ważna w monitorowaniu upłynniania i ustępowania SCH (ryc. 1a). Śródoperacyjny SCH wymaga pilnego zamknięcia cięcia i wszystkich ran wraz z podaniem środków hiperosmotycznych. Izolowane masywne krwotoki nadtwardówkowe mogą być drenowane zewnętrznie za pomocą sklerotomii promieniowej, natomiast w przypadku współistniejącej RD może być konieczne skojarzone postępowanie chirurgiczne obejmujące sklerotomię tylną, witrektomię, podwiązanie twardówki i wstrzyknięcie oleju silikonowego. Krwotoczny wysięk naczyniówkowy będzie łatwiejszy do odprowadzenia, jeśli krew będzie najpierw upłynniona (co następuje po około 7-10 dniach), ale wcześniejsza interwencja jest wykonywana w przypadku nie dającego się opanować podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego lub silnego bólu oka. Technika drenażu jest taka sama, jak ta wyjaśniona dla surowiczych CD.

Hipotonia makulopatii

Pederson opisał hipotonię jako IOP poniżej 6,5 mmHg, co odpowiada więcej niż trzem odchyleniom standardowym poniżej średniej (hipotonia statystyczna); lub gdy IOP jest wystarczająco niska, aby spowodować utratę wzroku (klinicznie istotna hipotonia). Zgłoszona częstość występowania wynosi 1,3-20% przypadków po operacji filtracyjnej jaskry, częściej po zastosowaniu Mitomycyny-C niż 5-fluorouracilu .

Etiologia

Jest wynikiem zmniejszonego tworzenia się blizny, bezpośredniego toksycznego wpływu na ciało rzęskowe lub pewnych zmian w spojówce. Przyczyną może być nieszczelność rany, nadfiltracja, iridocyclitis, odwarstwienie ciliochoroidalne, odwarstwienie siatkówki lub cyklodializa. Innymi czynnikami ryzyka są młody wiek i krótkowzroczność. Opisywano go również po zastosowaniu nowszych nadtwardówkowych i podspojówkowych urządzeń MIGS z powodu osiągnięcia niskiego pooperacyjnego IOP.

Charakterystyka kliniczna

Pacjenci mogą być bezobjawowi lub mogą mieć pogorszenie widzenia z powodu zniekształcenia leżących nad nimi receptorów siatkówki i nieregularnego astygmatyzmu wywołanego przez rogówkę. Dominującym obrazem jest obrzęk brodawkowaty, któremu towarzyszy obrzęk naczyń siatkówki i ich krętość oraz pofałdowanie siatkówki i naczyniówki (ryc. 1g). Częstym objawem są naprzemienne ciemne i jasne smugi na dnie oka. Chociaż jest to rzadkie, opisywano torbielowaty obrzęk plamki wtórny do nieprawidłowej przepuszczalności naczyń włosowatych. Gass zasugerował, że Hypotony powoduje zapadnięcie się ściany twardówki do wewnątrz, co skutkuje nadmiarowością naczyniówki i siatkówki, chorioretinal wrinkling. Pofałdowanie siatkówki wynika z osobliwej anatomii plamki. Hipotonia powoduje zmniejszenie średnicy przednio-tylnej jamy ciała szklistego, co powoduje, że bardzo gruba siatkówka okołotarczowa otaczająca bardzo cienką siatkówkę pietrową jest rzucana w promieniste fałdy wokół pietruszki. Obrzęk brodawkowaty powstaje na skutek przedniego wygięcia lamina cribrosa, zwężającego wiązki aksonalne w lamina scleralis i zmniejszającego transport aksoplazmatyczny. Dodatkowym źródłem przecieku tarczy jest przeciek z choriocapillaris, a także wtórne do niedotlenienia i uszkodzenia komórek śródbłonka. Rozpoznania różnicowe obejmują idiopatyczne fałdy chorioretinalne, zmiany masowe w okolicy retrobulbaru, zapalenie twardówki, klamrę twardówkową, guzy naczyniówki i neowaskularyzację naczyniówki.

Obrazowanie

FFA pokazuje przeciek tarczowy i fluorescencyjne smugi odpowiadające grzebieniowi, podczas gdy rynny pojawiają się jako wąska ciemna linia. Ultrasonografia B-scan (USG) jest przydatna, gdy dno oka nie jest dobrze widoczne. Może pomóc w wykluczeniu obecności odwarstwienia ciliochoroidalnego, krwotoku nadpajęczynówkowego i odwarstwienia siatkówki. Wykazuje spłaszczenie i pogrubienie tylnej twardówki i naczyniówki. Biomikroskopia ultradźwiękowa może być wykorzystana do oceny głębokości komory przedniej, położenia ciała rzęskowego, szczeliny cyklodializacyjnej i obecności przedniego odwarstwienia ciała rzęskowego. Śródoperacyjnie, ciało rzęskowe może być bezpośrednio uwidocznione w celu oceny rotacji i trakcji za pomocą endoskopii. Optyczna koherentna tomografia (OCT) tylnego bieguna może pomóc w lepszym uwidocznieniu subtelnego płynu lub fałdów plamki. Rezonans magnetyczny pokazuje nieprawidłowe, podobne do blaszki, pogrubienie plamki i spłaszczenie tylnej części globusa.

Postępowanie

Postępowanie obejmuje identyfikację przyczyny i odpowiednie postępowanie. W przypadku hipotonii należy upewnić się, że wszystkie leki przeciwjaskrowe zostały odstawione. Środki kontrolujące przeciek z rany obejmują łatanie rany pod ciśnieniem, stosowanie osłonek kolagenowych lub tamponadę soczewek kontaktowych, stosowanie kleju fibrynowego w miejscu rany, rewizję pęcherzyka lub ponowne jego zaszycie. W przypadku przefiltrowania pęcherzyka można zastosować wewnątrzpęcherzykowe lub podspojówkowe wstrzyknięcie autologicznej krwi, szwy uciskowe na spojówkę lub rewizję pęcherzyka. Zmodyfikowana technika przezspojówkowego szycia płata twardówkowego została opisana przez Mostera. Szew jest zakładany przez spojówkę, pełną grubość twardówki, a następnie przez spojówkę na zewnątrz. Zapewnia to efekt tamponowania pęcherzyka. W przypadku późnych przecieków, jeśli powyższe metody zawodzą, można podjąć próbę wycięcia pęcherzyka z rewizją chirurgiczną i rekonstrukcją filtracyjną za pomocą wolnego autoprzeszczepu spojówki z lub bez przeszczepu twardówki od dawcy. Ekstrakcja zaćmy wykonana w uprzednio nadmiernie zafiltrowanych oczach może zmniejszyć skuteczność filtrowania poprzez wywołanie łagodnego stanu zapalnego.

Jaskra złośliwa

Jaskra ta jest alternatywnie znana jako jaskra z blokadą rzęskową, zespół błędnego przepływu cieczy wodnistej i jaskra z blokadą soczewki. Opisano, że występuje w 0,4-6% przypadków po operacjach jaskry penetrującej, częściej w przewlekłej jaskrze zamykającej kąt. Schlenker i wsp. opisali 4 przypadki jaskry złośliwej po zastosowaniu stentu żelowego Xen. Czynniki ryzyka obejmują nadwzroczność, nanoftalmos i płeć żeńską (przypuszczalnie z powodu mniejszych wymiarów przedniego odcinka) .

Patogeneza

Jaskra jest stanem wieloczynnikowym, w którym dochodzi do zmiany w anatomicznej relacji soczewki, ciała rzęskowego, przedniej powierzchni ciała rzęskowego i ciała szklistego, co skutkuje ruchem do przodu diafragmy tęczówka-soczewka. Zaproponowano trzy mechanizmy patogenetyczne. (a) Shaffer i Hoskins zasugerowali, że z powodu tylnej zmiany kierunku przepływu, ciecz wodnista zaczyna gromadzić się za tylnym odłączeniem ciała szklistego, co powoduje wtórny ruch diafragmy tęczówkowo-soczewkowej do przodu. b) Chandler zaproponował, aby ruch soczewki do przodu następował z powodu niedbałości zonule soczewki i zwiększonego ciśnienia szklistego. (c) Według Quigley i wsp., rozszerzenie naczyniówki powoduje wzrost ciśnienia szklistego, a początkowy kompensacyjny odpływ cieczy wodnistej wzdłuż gradientu ciśnienia postero-anterior powoduje spłycenie komory przedniej.

Cechy kliniczne

Cechy segmentu przedniego obejmują spłycenie centralnej i peryferyjnej komory przedniej związane z podwyższonym lub normalnym IOP w obecności patentowej irydotomii (wskazującej na mechanizm blokady nie-naczyniówkowej). Tylny odcinek oka jest zwykle prawidłowy (należy wykonać ultrasonografię B-Scan, aby wykluczyć przednie odwarstwienie naczyniówki lub krwotok nad pajęczynówką, które również mogą przebiegać w podobny sposób). Pierwszym objawem jest często pogorszenie widzenia na odległość i poprawa widzenia z bliska, wtórne do przesunięcia do przodu przepony soczewki i tęczówki, co powoduje zmianę krótkowzroczności. IOP jest zwykle większe niż 21 mm Hg, ale może być normalne lub nawet niskie. Ból i zapalenie pojawiają się, gdy ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrasta samoistnie i rozwija się obrzęk rogówki. UBM może wykazać przednią rotację wyrostków rzęskowych, które naciskają na równik soczewki (lub przednią hialoidę w afakii) i zapobiegają przepływowi cieczy wodnistej (stąd określenie jaskra z blokadą rzęskową) (ryc. 1d).

Zarządzanie

Zarządzanie polega na stosowaniu leków cykloplegicznych i mydriatycznych w celu zacieśnienia zygonuli, a tym samym odciągnięcia przepony soczewka-irisa do tyłu i pogłębienia AC; miejscowych leków przeciwjaskrowych i steroidowych kropli do oczu. Kapsulohyaloidotomia laserowa Nd:YAG z przerwaniem przedniej ściany hialoidy jest często skuteczna w leczeniu jaskry złośliwej poprzez ustanowienie bezpośredniej komunikacji między jamą ciała szklistego a komorą przednią. Przeztwardówkowa fotokoagulacja laserem cyklodiodowym, leczenie laserem argonowym wyrostków rzęskowych lub cyklokryterapia pomagają wyeliminować nieprawidłowe stosunki szklistkowo-żółtkowe. Witrektomia, z lub bez usunięcia zaćmy, wraz z dodatkowym etapem zonulohyaloidektomii, została opisana przez Tsai i wsp. W przypadkach opornych na leczenie przydatne są urządzenia do drenażu jaskry, które pozwalają kontrolować IOP. Działania profilaktyczne powinny być podejmowane w oczach współtowarzyszy wysokiego ryzyka, gdy planowana jest interwencja chirurgiczna. Dobra przedoperacyjna kontrola IOP, zaprzestanie podawania kropli miotycznych, przedłużone stosowanie cykloplegików po trabekulektomii, unikanie nagłej hipotonii śródoperacyjnej i spłycania komory przedniej w okresie pooperacyjnym może pomóc w zapobieganiu jaskrze złośliwej.

Krwotok żylny

Law i wsp. opisali go u około 5% pacjentów po implantacji shuntu wodnistego. Ostatnio opisywano go również po wszczepieniu stentu żelowego Xen . Krwawienie może być spowodowane albo krwawieniem z towarzyszących patologii tylnego odcinka, takich jak krwotok nadtwardówkowy, pęknięcia siatkówki, miejsce wprowadzenia rurki pars plana, głębokie szwy twardówki, albo jako przedłużenie krwawienia do komory przedniej z rany wejściowej shuntu, neowaskularyzacji tęczówki, kontaktu tęczówka-rurka u afakijczyków. Opisywano je również po podaniu krwi autologicznej do pęcherzyka. Izolowane krwotoki obserwowane są do samoistnego ustąpienia. Witrektomia jest wskazana w przypadkach związanych z patologią tylnego odcinka oka lub gdy krwotok do ciała szklistego upośledza odpływ z shuntu, powodując wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Endoftalmitis

Częstość występowania endoftalmitis związanego z pęcherzykiem (BRE) wynosi około 0,12-1,3%, podczas gdy infekcja pęcherzyka bez zapalenia ciała szklistego (tzw. blebitis) jest opisywana w około 0,55-2,6% oczu. Reprezentatywne przypadki przedstawiono na ryc. 1b, c. Okołooperacyjne stosowanie leków przeciwwłóknieniowych zwiększa ryzyko (z powodu cienkościennych, awaskularnych i nieszczelnych pęcherzyków). Początek choroby jest uważany za bardziej podstępny niż po operacji zaćmy, a początkowo objawia się jako niespecyficzne zapalenie błony naczyniowej oka. Wczesne infekcje pojawiają się zwykle w ciągu pierwszego miesiąca po operacji i są wtórne do zakażenia śródoperacyjnego, podczas gdy późne przypadki mogą wystąpić wiele lat po operacji jaskry i są prawdopodobnie spowodowane zakażeniem bakteryjnym przez nieszczelną pęcherzyk lub erozję rurki lub jej odsłonięcie. Podczas gdy zapalenie pęcherzyka reaguje na intensywną antybiotykoterapię miejscową i systemową, jego wczesne wykrycie i leczenie może zapobiec progresji do BRE . Leczenie BRE powinno być ukierunkowane na usunięcie ognisk zakażenia. W związku z tym, powinno być ono prowadzone poprzez naprawę przecieku z pęcherzyka, pokrycie erodującej rurki przeszczepem twardówkowym lub osierdziowym, albo usunięcie rurki/implantu. Szczepy bakteryjne wywołujące endophthalmitis po zabiegach wszczepienia shuntów są bardziej zjadliwe niż po operacjach zaćmy, przy czym duży odsetek przypadków wywołują bakterie z rodzaju Streptococcus. W związku z tym rokowanie jest gorsze niż w przypadku tej ostatniej choroby, a szybka witrektomia jest często uważana za bardziej korzystną niż kraniotomia i zastrzyki, nawet jeśli prezentowane widzenie jest lepsze niż ruchy ręki.

Odwarstwienie siatkówki

Waterhouse i wsp. odnotowali częstość występowania 5% po wszczepieniu rurki Molteno, przy czym większość przypadków wystąpiła w ciągu 4 miesięcy od operacji. W większości przypadków można przypisać podstawową patologię towarzyszącą, taką jak zwyrodnienie siatkówki, wysięk naczyniówkowy, apozycja siatkówki z krwotoku nadtwardówkowego, zapalenie błony naczyniowej, blizna chorioretinalna, uraz, uwięzienie ciała szklistego, perforacja twardówki i dializa siatkówki po umieszczeniu rurki pars plana. Postępowanie obejmuje leczenie pęknięć wraz z podstawową patologią siatkówki. Należy uważnie obchodzić się ze spojówką, aby zapobiec przeciekom z pęcherzyków, bliznowaceniu pęcherzyków lub odsłonięciu/przemieszczeniu implantów. Olej silikonowy powinien być stosowany z ostrożnością w obecności urządzenia do drenażu jaskry, ponieważ może to prowadzić do migracji oleju do przestrzeni podspojówkowej. U tych pacjentów rokowanie co do widzenia jest bardzo niepewne.