Zaburzenia oddychania w czasie snu
Zaburzenia oddychania w czasie snu (SDB) występują, gdy osoba wielokrotnie przestaje oddychać lub doświadcza zmniejszenia przepływu powietrza w czasie snu. Bezdechy występują w przypadku całkowitego zatrzymania przepływu powietrza na co najmniej 10 s, a hipopnea występuje, gdy przepływ powietrza jest zmniejszony na co najmniej 10 s i zmniejsza się nasycenie tlenem. W obturacyjnym bezdechu sennym (OSA) oddychanie jest hamowane przez zwężenie górnych dróg oddechowych, natomiast w centralnym bezdechu sennym dochodzi do utraty wysiłku oddechowego. Bezdech senny jest zwykle diagnozowany, gdy średnia liczba zaburzeń oddychania, czyli wskaźnik bezdechu-hipopresji (AHI), wynosi 15 lub więcej albo pięć lub więcej z towarzyszącymi objawami, takimi jak nadmierna senność w ciągu dnia.
Amerykańska Akademia Medycyny Snu (Kapur i wsp. 2017) przedstawia wytyczne dotyczące diagnozowania OSA. Wszyscy pacjenci, u których podejrzewa się występowanie OSA, niezależnie od wieku, powinni zostać poddani kompleksowej ocenie klinicznej, w tym wywiadowi dotyczącemu snu, który obejmuje historię chrapania, nocnego krztuszenia się lub oddawania gazów, bezdechów u świadków, niepokoju i nadmiernej senności w ciągu dnia. Należy fizycznie zbadać układ oddechowy, sercowo-naczyniowy i neurologiczny pacjentów oraz zidentyfikować schorzenia, takie jak otyłość i nadciśnienie tętnicze, które wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia OSA. U pacjentów z podejrzeniem zaburzeń oddychania w czasie snu należy wykonać polisomnografię (PSG). U osób ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia umiarkowanego lub ciężkiego OSA można przeprowadzić domowe badanie bezdechu sennego (HSAT), a następnie wykonać kontrolne PSG, jeśli HSAT nie potwierdzi rozpoznania OSA. Należy wziąć pod uwagę, że starsze osoby dorosłe mogą mieć większe trudności z obsługą urządzeń do HSAT, a ponadto istnieją pewne dowody na to, że starszy wiek wiąże się ze zwiększonym prawdopodobieństwem konieczności wykonania laboratoryjnego PSG z powodu technicznie nieodpowiedniego wyniku HSAT (Zeidler i wsp. 2015). W przypadku obecności pewnych zaburzeń współistniejących, w tym takich, które mogą występować częściej w starszym wieku, takich jak istotne choroby układu sercowo-oddechowego oraz pewne zaburzenia nerwowo-mięśniowe, które mają wpływ na oddychanie, u wielu starszych pacjentów należy raczej zastosować PSG niż HSAT (Kapur i wsp. 2017).
Nieleczony bezdech senny wiąże się z szeregiem negatywnych konsekwencji zdrowotnych, w tym ze zwiększoną śmiertelnością, nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca, zaburzeniami rytmu serca, zdarzeniami sercowo-naczyniowymi, zaburzeniami funkcji poznawczych, insulinoopornością i cukrzycą oraz powikłaniami chirurgicznymi (Aronsohn i wsp. 2010; Bradley i Floras 2009; Canessa i wsp. 2011; Kaw i wsp. 2006; Kendzerska i wsp. 2014; Marin i wsp. 2005). Związek między bezdechem sennym a nowo ujawniającą się padaczką jest szczególnie silny u starszych dorosłych. Pacjenci z nieleczonym bezdechem sennym skarżą się również na senność w ciągu dnia, co wpływa na bezpieczeństwo w niektórych sytuacjach, np. podczas prowadzenia samochodu. W wielu wymienionych powyżej schorzeniach współistniejących leczenie bezdechu sennego zmniejsza ryzyko rozwoju schorzenia, usprawnia postępowanie i zmniejsza negatywne skutki zdrowotne schorzenia współistniejącego (Park i wsp. 2011).
W populacji ogólnej 9-38% dorosłych ma obturacyjny bezdech senny definiowany jako AHI ≥ 5, , a liczba ta wzrasta do 36,5% u starszych dorosłych (Lee i wsp. 2014). Szacuje się, że bezdech senny jest około 2-4 razy częstszy u starszych dorosłych niż w średnim wieku (Young i wsp. 2002), a przynajmniej łagodne zaburzenia oddychania podczas snu (AHI ≥ 5) zostały zmierzone aż u 84% mężczyzn i 61% kobiet w wieku 60 lat i starszych (Heinzer i wsp. 2015). U starszych mężczyzn częstość występowania bezdechu sennego jest dwukrotnie wyższa niż u starszych kobiet (Heinzer i wsp. 2015).
Dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (PAP), ciągłe lub automatycznie regulowane (CPAP i APAP), jest uznanym leczeniem pierwszego rzutu w przypadku obturacyjnego bezdechu sennego. Dodatnie ciśnienie działa jak szyna, utrzymując drożność dróg oddechowych. Przyzwyczajenie się do noszenia maski PAP, która zakrywa nos i/lub usta pacjenta, można poprawić poprzez eksperymentowanie z różnymi dostępnymi modelami w celu znalezienia tego, który jest najlepiej tolerowany, a także poprzez zapewnienie pacjentowi edukacji na temat bezdechu sennego i terapii PAP. APAP, który automatycznie dostosowuje ciśnienie w oparciu o bezdechy i hipopnezy, może być wygodniejszy dla pacjentów, dla których stałe ciśnienie generowane przez tradycyjny aparat CPAP jest niewygodne. Interwencje behawioralne obejmują zmniejszenie masy ciała (jeśli pacjent ma nadwagę) i ograniczenie spożycia alkoholu; nie były one jednak systematycznie badane w przypadku starszych pacjentów. Starszym osobom cierpiącym z powodu bólu, niepokoju lub trudności w zasypianiu można przepisać opioidy, leki uspokajające lub hipnotyczne, ale należy je podawać ostrożnie, ponieważ mogą nasilać zaburzenia oddychania podczas snu.
Bezsenność
Zgodnie z Diagnostycznym i Statystycznym Podręcznikiem Zaburzeń Psychicznych (DSM-5) (American Psyhiatric Association, 2013), bezsenność jest definiowana przez niezadowolenie z ilości lub jakości snu, charakteryzujące się trudnościami w inicjowaniu lub utrzymaniu snu lub wczesnym porannym budzeniem się, które powoduje znaczny niepokój lub upośledzenie funkcjonalne. Zaburzenia snu muszą występować przez co najmniej trzy noce w tygodniu przez co najmniej trzy miesiące, aby można było postawić diagnozę zaburzenia bezsenności. Wskaźniki rozpowszechnienia zaburzeń bezsenności u starszych dorosłych wahają się od 5 do 8% (Gooneratne i Vitiello 2014), chociaż dolegliwości związane ze snem, które mogą odpowiadać na leczenie bezsenności, wahają się od 30 do 60% (McCurry i wsp. 2007). Bezsenność u starszych dorosłych zwykle występuje w kontekście innych zaburzeń medycznych i psychiatrycznych, które są częste w starszym wieku, w tym przewlekłego bólu i zaburzeń neurologicznych; jednak bezsenność często stanowi niezależny stan kliniczny, który nie ustępuje, gdy postępowanie w schorzeniach współistniejących jest optymalne. Starsi dorośli po przejściu na emeryturę często wydłużają czas spędzany w łóżku, co może przyczyniać się do rozwoju i utrzymywania się bezsenności, jeśli czas spędzany w łóżku jest dłuższy niż wymagany czas snu danej osoby. Bezsenność często wiąże się z pierwotnymi zaburzeniami snu, lekami i schorzeniami psychiatrycznymi, a istnieją dowody na to, że leczenie bezsenności może poprawić współwystępujące objawy i schorzenia. Niektórzy starsi dorośli mogą spożywać alkohol w celu „samoleczenia”, aby poprawić jakość snu lub poradzić sobie z bólem, ale zwiększa on fragmentację i może również przyczynić się do nasilenia dolegliwości związanych z bezsennością.
W celu rozpoznania bezsenności należy przeprowadzić wywiad kliniczny skupiający się na zebraniu wywiadu dotyczącego snu i określeniu czynników przyczyniających się do jego wystąpienia. Chociaż nie zaleca się wykonywania PSG w celu rozpoznania bezsenności, można je wykorzystać do wykluczenia innych zaburzeń snu, takich jak bezdech senny, które mogą przyczyniać się do zakłóceń snu. Starsi dorośli z zaburzeniami funkcji poznawczych mogą nie być wiarygodnymi historykami snu, a wywiad z opiekunem może dostarczyć dodatkowych przydatnych informacji. Pacjentów można również poprosić o prowadzenie dzienniczka snu przez tydzień lub dłużej, odnotowując czas spędzony w łóżku, całkowity czas snu oraz liczbę i czas trwania przebudzeń. Aby klinicysta miał pełny obraz sytuacji, można również rejestrować czas przyjmowania leków, stosowanie substancji i inne czynniki wpływające na sen. Aktygrafia, urządzenie noszone na nadgarstku, które ocenia aktywność i sen, może dostarczyć dodatkowych danych. Może ono być mniej przydatne w diagnozowaniu bezsenności, ponieważ nie rozróżnia dobrze odpoczynku w łóżku od początku snu, ale może zapewnić lepszy obraz kliniczny niż poleganie wyłącznie na subiektywnym raporcie ze snu, szczególnie w przypadku pacjentów z zaburzeniami poznawczymi lub mniej aktywnych (Gooneratne i Vitiello 2014; Martin i Hakim 2011).
Zidentyfikowane schorzenia podstawowe powinny być uwzględnione podczas leczenia bezsenności. Stosowanie środków hipnotycznych u starszych pacjentów wiąże się ze zwiększoną liczbą działań niepożądanych; chociaż działania niepożądane są zwykle odwracane po odstawieniu leku. Obejmują one senność lub zmęczenie, bóle głowy i zaburzenia żołądkowo-jelitowe, a u starszych dorosłych hipnotyzeryki wiążą się z częstszymi upadkami i wypadkami samochodowymi (Glass et al. 2005). Rozważenie wpływu leków hipnotycznych na osoby starsze jest uzasadnione, biorąc pod uwagę zmiany w metabolizmie, zwiększoną wrażliwość na depresję ośrodkowego układu nerwowego, która prowadzi do zwiększonego ryzyka upadku i dezorientacji, potencjalne pogorszenie OSA oraz udział w polifarmacji. Należy unikać stosowania leków długo działających ze względu na aktywne metabolity i okres półtrwania dłuższy niż jeden dzień. Dodatkowo, ze względu na ryzyko nadużywania, uzasadnione jest rozważenie indywidualnego ryzyka rozwoju uzależnienia psychicznego u danego pacjenta. Niektóre leki, takie jak benzodiazapiny, zaburzają architekturę snu, a inne, w tym wiele dostępnych bez recepty środków nasennych, mogą powodować działanie antycholinergiczne i zaburzenia funkcji poznawczych, co jest szczególnie niepokojące u pacjentów w podeszłym wieku. Istnieją pewne dowody na to, że melatonina może zmniejszać opóźnienie początku snu i liczbę przebudzeń nocnych przy niewielkich działaniach niepożądanych, szczególnie u osób starszych z niską produkcją melatoniny (Pandi-Perumal i wsp. 2005), jednak nie ma wystarczających danych, aby zalecać ją jako standardowy sposób leczenia bezsenności u osób starszych.
Pierwszym sposobem leczenia przewlekłej bezsenności są leki niefarmakologiczne. Terapia poznawczo-behawioralna bezsenności jest opartą na dowodach naukowych metodą leczenia starszych osób dorosłych (McCurry i wsp. 2007). Łączy ona ograniczenie snu, kontrolę bodźców, higienę snu oraz inne techniki behawioralne i poznawcze. Ograniczenie snu polega na skróceniu czasu spędzanego w łóżku do czasu, w którym pacjent aktualnie śpi, co ma na celu zwiększenie napędu snu, zmniejszenie opóźnienia snu i zwiększenie jego utrzymania. Po uzyskaniu poprawy snu czas spędzany w łóżku jest stopniowo wydłużany. Kompresja snu jest alternatywną metodą, która może być odpowiednia dla starszych osób dorosłych, które są bardziej podatne na skutki senności w ciągu dnia, np. tych, u których występuje zwiększone ryzyko upadków. Kompresja snu polega na stopniowym, a nie natychmiastowym, skracaniu czasu spędzanego w łóżku w celu przybliżenia całkowitego czasu snu. Kontrola bodźców ogranicza wykorzystanie łóżka do snu i aktywności seksualnej, z zamiarem wzmocnienia związku między łóżkiem a snem i osłabienia związku między łóżkiem a czynnościami niezgodnymi ze snem, w tym zamartwianiem się lub rozmyślaniem o utracie snu. Istotne zdrowotne i środowiskowe czynniki higieny snu powinny być uwzględniane w połączeniu z szerszą interwencją, jeśli zostaną uznane za utrudniające sen. Wprowadzenie i utrzymanie zmian zgodnych z tymi zaleceniami może być trudne, dlatego techniki motywacyjne mogą być przydatne w zwiększaniu stopnia przestrzegania zaleceń. Inne interwencje obejmują omówienie niedokładnych i niekorzystnych przekonań na temat snu oraz zaproponowanie strategii zmniejszających pobudzenie fizjologiczne, w tym progresywnej relaksacji mięśniowej, kierowanej wyobraźni i medytacji. CBT-I może być również stosowana w celu wsparcia procesu zmniejszania dawki leków hipnotycznych.
Innym ważnym czynnikiem jest współwystępowanie OSA i bezsenności u starszych pacjentów. W jednym z ostatnich badań stwierdzono, że 45% starszych dorosłych z bezsennością cierpi również na OSA w stopniu umiarkowanym lub ciężkim (Alessi i wsp. 2016). Co ważne, leczenie bezsenności za pomocą CBT-I było podobnie skuteczne u osób z łagodnym lub umiarkowanym OSA oraz u osób bez OSA (Fung i wsp. 2016). Ponadto, bezsenność jest znanym czynnikiem ryzyka nieprzestrzegania zaleceń terapii PAP w przypadku OSA (Wickwire i wsp. 2010). W związku z tym, jeśli to tylko możliwe, starsi dorośli z OSA i bezsennością powinni być leczeni jednocześnie z powodu obu zaburzeń.
Zaburzenia snu i czuwania wynikające z rytmu cyrkadyjskiego
Zaburzenia snu i czuwania wynikające z rytmu cyrkadyjskiego (CRSWD) występują wtedy, gdy czas snu jest zaburzony z powodu zmienionego rytmu okołodobowego lub niedopasowania rytmu okołodobowego danej osoby do wymaganego harmonogramu snu i czuwania. Związana z wiekiem utrata neuronów w jądrze nadskrzyżowaniowym, zmniejszona produkcja melatoniny oraz zmiany w obrębie gałki ocznej, które zmniejszają zdolność światła do docierania do komórek zwojowych siatkówki odpowiedzialnych za regulację rytmu okołodobowego, przyczyniają się do desynchronizacji rytmów okołodobowych u osób starszych. Rytmy okołodobowe stają się słabsze, słabiej reagują na bodźce zewnętrzne i mają tendencję do wcześniejszego przesuwania się wraz z wiekiem. Chociaż zmiany te są normatywne, wzorzec ten może mieć podobne negatywne konsekwencje zdrowotne, jak te doświadczane przez młodsze osoby z harmonogramami snu, które nie są dostosowane do ich endogennych rytmów okołodobowych (Banks i wsp. 2016), w tym upośledzenie funkcji poznawczych (Marquie i wsp. 2015). W niektórych przypadkach rozbieżność może być tak znaczna, że osiąga próg rzeczywistego zaburzenia snu. Jeśli rozregulowanie powoduje nadmierną senność lub bezsenność, a osoba jest znacząco zaniepokojona zmianami w śnie, rozpoznanie SŻBJ może być uzasadnione niezależnie od tego, o ile wcześniej rytm okołodobowy jest przesunięty w stosunku do typowego (Morgenthaler i wsp. 2007). W przypadku starszych pacjentów, którzy mają ograniczone obowiązki w ciągu dnia, może być im łatwiej dostosować swoje zajęcia do przesunięć rytmu okołodobowego. W rezultacie wpływ mniej typowego rytmu snu może być w rzeczywistości mniejszy u starszych dorosłych w porównaniu z młodszymi dorosłymi, którzy mają większe zapotrzebowanie na pracę i inne zajęcia w ciągu dnia. Ocenę zaburzeń snu związanych z rytmem okołodobowym należy rozpocząć od rozważenia innych schorzeń, które mogą wpływać na cykl snu i czuwania lub objawiać się jako CRSWD. Należą do nich depresja, przejściowe zmiany stanu zdrowia i leki uspokajające (Kim et al. 2013).
Zaawansowane zaburzenia fazy snu i czuwania (ASWPD) są najczęstszym zaburzeniem rytmu okołodobowego snu i czuwania u osób starszych i występują wtedy, gdy pacjent jest senny i budzi się wcześniej niż powinien w ciągu nocy i nie jest w stanie samodzielnie skorygować tego „rozregulowania”. Opóźnienie fazy snu i czuwania (DSWPD), które jest najczęstsze i najcięższe u młodszych osób dorosłych, może również wystąpić u osób starszych. DSWPD występuje wtedy, gdy pacjent nie jest senny do bardzo późnych godzin nocnych i ma trudności z porannym wstawaniem o społecznie akceptowalnej porze. Podobnie jak w przypadku ASWPD, chory zazwyczaj nie jest w stanie samodzielnie regulować pory zasypiania. Dzienniczek snu wypełniany przez 1-2 tygodnie może być wykorzystany do określenia wzorców snu i czuwania i może być stosowany w połączeniu z aktygrafią w celu potwierdzenia wniosków.
Wytyczne American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guidelines zawierają jedno zalecenie dotyczące leczenia ASWPD, wyznaczając terapię wieczornym jasnym światłem jako zalecenie (Auger i wsp. 2015). Wieczorna terapia jasnym światłem, zarówno poprzez light box, jak i ekspozycję na zewnątrz, może pomóc w opóźnieniu senności, przesuwając harmonogram snu na późniejszy termin (Kim et al. 2013). Aby zmierzyć odpowiedź na leczenie, dzienniki snu lub aktygrafia mogą być przydatne w określeniu, czy okresy aktywności i odpoczynku przesunęły się w pożądanym kierunku (Morgenthaler i wsp. 2007). W niniejszych wytycznych sugeruje się stosowanie porannej terapii światłem u pacjentów z DSWPD. Interwencje poznawcze i behawioralne mogą być przydatne w poprawie jakości snu i zwiększeniu stosowania się do zasad światłoterapii. Inne metody leczenia, w tym podawanie melatoniny, planowanie snu i czuwania oraz środki promujące sen i czuwanie, nie mają wystarczających dowodów, aby być zalecanymi terapiami dla ASWPD (Auger i wsp. 2015).
Zaburzenia ruchowe związane ze snem
Zaburzenia ruchowe związane ze snem to ruchy, które hamują sen i często są proste i stereotypowe. Zespół niespokojnych nóg/choroba Willisa-Ekboma (RLS/WED) to nieodparta chęć poruszania nogami, której często towarzyszy uczucie „pełzania”, pieczenia, swędzenia lub „szpilek i igieł”, które ustępuje po poruszeniu nogami. Chociaż zazwyczaj występuje w nogach, może również wystąpić w tułowiu lub kończynach górnych. Ma tendencję do pogarszania się w spoczynku i zwiększa swoją intensywność wieczorem, utrudniając zasypianie i utrzymanie snu oraz przyczyniając się do senności w ciągu dnia. RLS może być idiopatyczny lub wtórny do innych stanów chorobowych, w tym niedoboru żelaza, neuropatii obwodowej i chorób nerek. Około 10% populacji ogólnej zgłasza objawy RLS, a częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem. W ciągu całego życia RLS występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn (Bloom et al. 2009). Rozpoznanie opiera się na zgłoszeniu pacjenta, ale wywiad i badanie lekarskie, w szczególności oznaczenie stężenia ferrytyny w surowicy, są niezbędne w celu zidentyfikowania schorzeń leżących u podłoża choroby lub przyczyniających się do jej wystąpienia oraz wykluczenia akatyzji, neuropatii i innych schorzeń, które mogą przypominać RLS.
Po wstępnym leczeniu (Winkelman i wsp. 2016), interwencje polegają na leczeniu schorzeń leżących u podłoża choroby i odpowiednim odstawieniu leków, które nasilają RLS, w tym SSRI, TCA, litu i leków przeciwpsychotycznych. Następnie rozpoczyna się suplementację żelaza z witaminą C w celu zwiększenia wchłaniania, jeśli poziom ferrytyny wynosi < 50 mcg/L. Leczenie kontynuuje się do momentu, gdy poziom ferrytyny jest większy niż 75 mcg/L. Jeśli nie ma odpowiedzi na suplementację żelaza lub początkowy poziom ferrytyny wynosi >50mcg/L RLS jest leczony środkami dopaminergicznymi, takimi jak pramipeksol lub ropinirol. Należy zachować ostrożność stosując te leki, ponieważ mogą one wywoływać napady snu i zachowania kompulsywne. W przypadku tych leków może dojść do nasilenia objawów, czyli ponownego wystąpienia objawów RLS w trakcie leczenia, co powinno być oceniane podczas wizyt kontrolnych. Ligandy kanałów wapniowych alfa-2-delta, takie jak gabapentyna, enakarbil gabapentyny i pregabalina, są również skutecznymi lekami w leczeniu RLS, przy czym dane wskazują na zmniejszoną augmentację w przypadku pregabaliny (Allen i wsp. 2014).
Drugi rzut leczenia farmakologicznego w przypadkach opornych na leczenie obejmuje opioidy i benzozepiny, które powinny być ostrożnie stosowane u starszych dorosłych. Ponieważ podwyższone BMI, siedzący tryb życia, spożycie kofeiny i używanie tytoniu są skorelowane z RLS, umiarkowane ćwiczenia fizyczne oraz ograniczenie tytoniu i kofeiny mogą być wskazane (Bloom i wsp. 2009).
Większość osób z RLS występuje również z okresowymi ruchami kończyn we śnie (PLMS), które są powtarzalnymi, stereotypowymi ruchami dużego palca u nogi i kostki, a sporadycznie kolana i biodra. Ruchy te trwają kilka sekund i występują około 1-2 razy na minutę, zwykle w pierwszej części nocy. Okresowe ruchy kończyn podczas snu nasilają się wraz z wiekiem. Mogą one prowadzić do znacznych zaburzeń snu. Zaburzenie okresowych ruchów kończyn (Periodic Limb Movement Disorder, PLMD) jest diagnozowane za pomocą PSG i charakteryzuje się występowaniem 15 lub więcej ruchów na godzinę całkowitego czasu snu w połączeniu z zaburzonym snem lub zmęczeniem w ciągu dnia. Pacjenci mogą odnieść korzyści ze stosowania leków dopaminergicznych, chociaż istnieje niewiele dowodów potwierdzających ich skuteczność, a często najlepszym podejściem jest identyfikacja i leczenie towarzyszących zaburzeń snu, w tym RLS i OSA. PLMS są powszechne u osób przyjmujących leki przeciwdepresyjne, a ocena stosowania leków może być również korzystna (Bloom et al. 2009).
Parasomnie
Parasomnie to kategoria zaburzeń snu charakteryzująca się nieprawidłowymi doświadczeniami występującymi podczas snu lub w trakcie przejścia ze snu w czuwanie. Osoby mogą doświadczać nieprawidłowych ruchów, zachowań, emocji, percepcji, snów lub pobudzenia fizjologicznego. REM Sleep Behavior Disorder (RBD) jest najczęstszą parasomnią u starszych dorosłych i charakteryzuje się energicznymi zachowaniami motorycznymi związanymi z odtwarzaniem snów. RBD występuje, gdy brak jest prawidłowej atonii mięśni podczas snu REM, a ryzyko urazów u pacjentów i partnerów w łóżku jest wysokie. Jest on związany z chorobami neurologicznymi, najczęściej z chorobą Parkinsona, zanikiem wieloukładowym i otępieniem z ciałami Lewy’ego. Ponieważ idiopatyczny RBD może poprzedzać inne objawy zaburzeń neurodegeneracyjnych, konieczne jest prowadzenie poradnictwa dla pacjenta, z uwzględnieniem jego woli informowania, a także staranne monitorowanie neurologiczne. RBD występuje istotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet, a średni wiek zachorowania wynosi 60,9 lat (Rabadi i wsp. 2013). RBD rozpoznaje się za pomocą PSG z EEG i EMG w celu wykrycia utraty atonii mięśniowej podczas snu REM w kontekście właściwego kontekstu klinicznego i braku współistniejącego schorzenia, które inicjuje brak atonii REM, a konkretnie zaburzeń oddychania w czasie snu.
Pseudo-RBD, które obejmuje gwałtowne ruchy, ale jest indukowane przez OSA, wymaga wykluczenia. Leczenie RBD jest farmakologiczne i behawioralne. Klonazepam jest skuteczny, choć należy wziąć pod uwagę potencjalne działania niepożądane u starszych dorosłych. Chociaż mogą utrzymywać się bardziej złożone zachowania oraz łagodne do umiarkowanych ruchy kończyn, objawy agresji ustępują w ciągu pierwszego tygodnia od podania leku, a dowody na nadużywanie lub tolerancję są niewielkie (Gagnon i wsp. 2006). Melatonina jest alternatywną terapią, która jest lepiej tolerowana w starszej populacji i często jest stosowana jako środek pierwszego rzutu w tej grupie (McGrane i wsp. 2015). Odstawienie alkoholu i barbituranów, stosowanie kofeiny oraz niektórych leków, w tym TCAs, inhibitorów monoaminooksydazy i SSRIs, może indukować lub pogarszać RBD. Modyfikacja schematów przyjmowania leków i zmniejszenie spożycia kofeiny może poprawić przebieg RBD. Edukacja pacjentów i środki bezpieczeństwa są podstawowym elementem leczenia RBD i obejmują instrukcje dotyczące usuwania niebezpiecznych przedmiotów z domu, kładzenia materaca na podłodze, aby zapobiec wypadnięciu z łóżka, oraz wyściełanie twardych powierzchni wokół łóżka.
Demencja i opieka długoterminowa
Powszechność demencji szacuje się na 5 do 10% u dorosłych w wieku 65 lat i starszych (Hugo i Ganguli 2014), a wskaźniki wzrastają wykładniczo co najmniej do 90 roku życia (Jorm i Jolley 1998). Zmiany w funkcjonowaniu motorycznym, działania niepożądane leków, depresja, zaburzenia autonomiczne, ból i inne czynniki przyczyniają się do częstości występowania zaburzeń snu u osób z otępieniem. Chociaż związek przyczynowy i kierunkowość nie są dobrze poznane, dowody sugerują, że leczenie zaburzeń snu i rytmu okołodobowego łagodzi niektóre objawy zaburzeń neurodegeneracyjnych (Mattis i Sehgal 2016). U blisko 60% osób z otępieniem występuje zaburzenie oddychania w czasie snu, a u 50% bezsenność. Dziewięćdziesiąt procent pacjentów, u których zdiagnozowano otępienie z ciałami Lewy’ego (Lewy body dementia – LBD) lub chorobę Parkinsona (Parkinson’s disease – PD), ma zaburzenia snu, głównie RBD i bezsenność (Guarnieri i wsp. 2012; Dauvilliers 2007). Zaburzenia oddychania w czasie snu są najczęstszym zaburzeniem snu w otępieniu naczyniowym, a u pacjentów z chorobą Alzheimera częściej występują objawy bezsenności i wzmożonej drzemki w ciągu dnia (Zhou i wsp. 2012). Często obserwowanym wzorcem we wszystkich rodzajach demencji jest zaburzenie rytmu snu i czuwania (Irregular Sleep-Wake Rhythm Disorder – ISWRD). ISWRD występuje, gdy rytm okołodobowy nie jest zsynchronizowany z cyklem sen-budzenie. Osoby mogą osiągać pożądaną całkowitą liczbę godzin snu, ale sen występuje we fragmentarycznych epizodach w ciągu dnia i nocy.
Leki stosowane w demencji mogą zaburzać sen. Na przykład inhibitory acetylocholinoesterazy, które spowalniają spadek zdolności poznawczych w AD, mogą zwiększać nocne pobudzenie i koszmary senne (Dauvilliers 2007), a leki stosowane w PD mogą wpływać na sen REM, prowadzić do senności w ciągu dnia, nocnych pobudzeń, zwiększać liczbę halucynacji i dezorientacji (Adler i Thorpy 2005). Wykazano, że leki przeciwdepresyjne mogą nasilać lub wywoływać zarówno idiopatyczną, jak i wtórną postać RBD, ale bupropion, który ma nieserotoninergiczny mechanizm działania, jest uważany za lek pierwszego rzutu u pacjentów z depresją z RBD (Trotti 2010).
Osoby zarówno z demencją, jak i bez niej, przebywające w ośrodkach opieki długoterminowej, napotykają wyjątkowe wyzwania związane ze snem (Bloom et al. 2009). Czynniki środowiskowe, w tym zwiększony hałas, dzielenie pokoi oraz różnorodność personelu pracującego z pacjentem w ciągu nocy, mogą przyczynić się do znacznych zaburzeń snu. Osoby przebywające w domach opieki są zazwyczaj narażone na mniejszą ilość światła zewnętrznego w ciągu dnia i doświadczają większych zaburzeń świetlnych w nocy w porównaniu z osobami mieszkającymi w społeczeństwie. Ponadto, istnieje wzajemna zależność między snem a poziomem aktywności mieszkańców domów opieki, ponieważ osoby z zaburzeniami snu mają niższy poziom aktywności, a niższy poziom aktywności prawdopodobnie pogłębia zaburzenia snu (Garms-Homolova i wsp. 2010). Ze względu na środowiskowe zaburzenia snu, mieszkańcy placówek opieki długoterminowej mogą nadrabiać brak snu nocnego poprzez spanie w ciągu dnia, szczególnie osoby predysponowane do drzemek, takie jak osoby z chorobą Alzheimera lub osoby o niskim poziomie aktywności z powodu problemów medycznych. Z kolei drzemki mogą zaburzać sen nocny.
Ocena zaburzeń snu u osób z otępieniem jest skomplikowana ze względu na deficyty pamięci i schorzenia współistniejące. Podobnie jak u starszych osób dorosłych, inne schorzenia fizyczne i psychiczne oraz przyjmowane leki mogą przyczyniać się do zaburzeń snu. Chociaż depresja zmniejsza się wraz z wiekiem (Fiske i wsp. 2009), 8-16% starszych osób dorosłych cierpi na depresję, a objawy bezsenności występują u większości dorosłych z depresją (Ohayon 2002). Depresja jest również związana z demencją (Newman 1999). Leczenie przeciwdepresyjne może być skuteczne w leczeniu bezsenności, ale działania niepożądane, w tym sedacja i zawroty głowy, są szczególnie niepokojące u starszych dorosłych z demencją. Upośledzenie funkcji poznawczych charakterystyczne dla demencji może wpływać na dokładne przypominanie sobie istotnych informacji z wywiadu i rejestrowanie snu niezbędne do oceny. Opiekunowie lub inne osoby bliskie pacjentowi mogą być w stanie lepiej rozpoznać obecność zaburzeń snu, ale stereotypy mówiące, że zaburzony sen jest normalną częścią demencji mogą utrudniać identyfikację. Kiedy u danej osoby rozpoznaje się zaburzenia snu, ocena obciążenia opiekunów może być pomocna w ustaleniu, jak zoptymalizować wsparcie dla opiekunów. W zależności od prezentacji pacjenta i okoliczności, dane z dzienników snu mogą być wzbogacone o obserwacje behawioralne opiekunów lub innych osób zaznajomionych z rutyną snu pacjenta. Aktygrafia może również dostarczyć informacji pomocniczych dotyczących cyklu snu i czuwania danej osoby (Ancoli-Israel i wsp. 2015).
Zważywszy na postępujący charakter otępienia, behawioralne postępowanie w zaburzeniach snu może być bardziej skuteczne we wcześniejszych stadiach choroby (Dauvilliers 2007) i skuteczniejsze przy wsparciu opiekuna; ponieważ jednak istnieje niewiele potencjalnych minusów interwencji behawioralnych, należy je uznać za pierwszorzędowe. Podobnie jak w przypadku starszych dorosłych bez demencji, pacjenci powinni mieć ustalony rytm dnia dotyczący godzin snu i czuwania. Należy wprowadzić kontrolę bodźców i kompresję snu. Drzemki mogą być zaplanowane, ale powinny być krótkie i konsekwentnie wykonywane o tej samej porze każdego dnia. Osoby z ISWRP, jak również osoby z innymi zaburzeniami snu, mogą odnieść korzyści z interwencji mających na celu wzmocnienie rytmu okołodobowego. Wytyczne American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline (Auger i wsp. 2015) zdecydowanie odradzają podawanie leków promujących sen w tej populacji i zauważają, że należy również unikać melatoniny. Wytyczne zalecają jednak terapię światłem u osób starszych z otępieniem, u których występuje ISWRD.
Wykazano, że terapia jasnym światłem u osób z otępieniem zwiększa efektywność snu i TST (Zhou i wsp. 2012; Sloane i wsp. 2007). Zainstalowanie jasnego światła na ścianach i sufitach może zwiększyć przestrzeganie zaleceń i być odczuwane jako bardziej tolerowane niż siedzenie przed tradycyjnym oświetleniem przez dłuższy czas. Wykazano, że mieszkańcy domów opieki odnoszą korzyści z instalacji terapii jasnym światłem ukierunkowanej na poranną ekspozycję na jasne światło, stymulację „od świtu do zmierzchu” lub całodzienne jasne światło (Deschenes i McCurry 2009). Chociaż jedno z badań oceniających terapię jasnym światłem w warunkach domowych nie poprawiło snu osób z demencją, to sen ich opiekunów uległ poprawie (Sloane et al. 2015).
OSA jest również powszechna u starszych osób dorosłych w ośrodkach opieki długoterminowej, a leczenie powinno być oferowane, gdy pacjenci doświadczają fragmentacji snu lub senności w ciągu dnia jako rezultatu (Cooke et al. 2009). Chociaż nie prowadzono systematycznych badań nad terapią PAP w warunkach instytucjonalnych, korzyści są widoczne u pacjentów z otępieniem mieszkających w społeczności, a wielu pacjentów jest w stanie osiągnąć rozsądny poziom stosowania terapii PAP przy wsparciu opiekuna (Ayalon i wsp. 2006).
Czynniki związane z placówkami opieki długoterminowej mogą zakłócać sen, ale placówki te są również zazwyczaj dobrze przygotowane do wdrażania struktur poprawiających sen osób z otępieniem. Oferowanie i zachęcanie pensjonariuszy do ćwiczeń fizycznych i interakcji społecznych oraz ustalanie rutyny dla pensjonariuszy z regularnie zaplanowanymi posiłkami i zajęciami może poprawić wiele parametrów snu, w tym zmniejszyć bezsenność oraz uregulować i przesunąć rytm okołodobowy (Deschenes i McCurry 2009). Jedna z interwencji, której celem było zwiększenie ekspozycji na światło zewnętrzne, skrócenie czasu spędzanego w łóżku w ciągu dnia, zwiększenie aktywności fizycznej, konsekwentne przestrzeganie pory snu oraz wysiłki zmierzające do zmniejszenia nocnych zakłóceń związanych z hałasem i światłem, zmniejszyły liczbę nocnych przebudzeń i zwiększyły aktywny okres rytmu odpoczynku/aktywności (Alessi i wsp. 2005; Martin i wsp. 2007).
.